2022年醫(yī)學(xué)專題-住院醫(yī)生站操作手冊

病區(qū)業(yè)務(wù)流程入院(rùyuàn)登記護(hù)士(hùshi)站安排床位醫(yī)生設(shè)置(shèzhì)病人基本信息開醫(yī)囑、提交醫(yī)囑生成處方護(hù)士打印申請單、條碼、輸液卡等護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生開轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑寫病歷打印醫(yī)囑、病歷護(hù)士打印醫(yī)囑執(zhí)行單辦理出院結(jié)算手續(xù)第一頁，共四十二頁。登錄(dēnɡlù)系統(tǒng)在桌面上雙擊“住院醫(yī)生(yīshēng)站”程序圖標(biāo)，然后在登錄窗口中輸入醫(yī)生(yīshēng)本人的編碼和正確的口令后回車或點登錄按鈕，首次登錄時口令為空，登錄后再修改口令。第二頁，共四十二頁。程序界面登錄后程序的界面如上圖所示：●左上方顯示的是系統(tǒng)名稱、醫(yī)院名稱、科室名稱?！?個人"、"全部"這兩個單選項，選擇個人表示只顯示醫(yī)生個人經(jīng)管的病人，選擇全部表示顯示本科室所有在院病人。●刷新按鈕：如果有新入院病人或出院(chūyuàn)病人，為了顯示最新的病人情況，就點刷新按鈕●鎖定：登錄后如果醫(yī)生要離開座位，為了防止其他人使用你的賬號做操作最好將界面鎖定，回到座位后需要輸入用戶名和密碼才能操作。第三頁，共四十二頁。修改(xiūgǎi)密碼●修改密碼按鈕：點擊后，在彈出的窗口中輸入原口令（如果原來沒有則不輸），然后在新口令的位置輸入新的口令，在確認(rèn)的位置重復(fù)(chóngfù)輸一次，兩次輸入需要完全一樣，區(qū)分大小寫；最后點確認(rèn)。下次登錄需要使用新的口令登錄。第四頁，共四十二頁。病人(bìngrén)圖標(biāo)●病人圖標(biāo)上顯示了床號、病人姓名、性別、年齡、管床醫(yī)生、護(hù)理等級、當(dāng)前診斷?！駴]有顯示頭像的床位表示該床位上沒有病人.●淡藍(lán)色背景色表示病人為自費(fèi)病人、淡黃色背景表示醫(yī)保支付病人●藍(lán)色頭像表示男性(nánxìng)病人，橙色頭像表示女性病人?！裨谧o(hù)理等級那一項，不同等級的背景色是不同的，如一級護(hù)理的背景為紅色，二級為藍(lán)色，三級為灰色●鼠標(biāo)停留在病人頭像上時會顯示病人詳細(xì)信息，如下圖所示：第五頁，共四十二頁。右鍵菜單(càidān)●在病人頭像上點右鍵，會彈出一個菜單，在這個菜單上單擊一個項目(xiàngmù)就會打開相應(yīng)的功能窗口。第六頁，共四十二頁。列表(lièbiǎo)界面第七頁，共四十二頁。列表(lièbiǎo)界面●在圖像(túxiànɡ)界面中點列表按鈕，程序就切換到列表界面，再點擊圖像(túxiànɡ)按鈕就切換到圖像(túxiànɡ)界面?！裨诹斜斫缑嬷锌梢赃x擇除了本科室以外的其他病區(qū)，這通常是用于ICU或手術(shù)室這種需要對其他科室的病人下醫(yī)囑或處置的科室?！窳斜?lièbiǎo)界面中只顯示住有病人的床位●點擊床位前的加號就會展開一個菜單，菜單內(nèi)容與圖像界面中的右鍵菜單基本一樣，如左圖?！窳斜碇幸灿杏益I菜單，在病人上點右鍵，菜單項目只有三個，如下圖：●在列表界面中左下方可以輸入病人住院號后回車查找病人，比如說要給已出院的病人寫病歷首頁或查看歷史病歷等。第八頁，共四十二頁。設(shè)置病員(bìngyuán)信息第九頁，共四十二頁。設(shè)置(shèzhì)病員信息●病人入院后首先應(yīng)該是護(hù)士站安排床位，然后醫(yī)生站設(shè)置病人的基本信息?！裨诓∪祟^像的右鍵菜單上單擊"設(shè)置病員信息"，然后會彈出上面的窗口，并把病人住院號、姓名、出生日期、年齡顯示出來?！衿渲凶≡禾柺遣豢梢孕薷牡捻椖浚渌椖空埌床∪藢嶋H情況填寫，年齡的計算方法是病人到入院日期時的周歲(zhōusuì)年齡?！窨浦魅?、醫(yī)生等項目可以通過輸入拼音碼然后按回車查找，注意不能先點了下拉箭頭再輸拼音碼，如果已經(jīng)點了下拉箭頭，就按一下ESC鍵再輸入拼音碼?！癞?dāng)前診斷：提取患者門急診、入院、出院各個階段的診斷，請在病案首頁中錄入診斷。第十頁，共四十二頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)●在圖像或列表界面(jièmiàn)中選擇醫(yī)囑記錄單，打開開醫(yī)囑的界面(jièmiàn)：第十一頁，共四十二頁。住院(zhùyuàn)醫(yī)囑●醫(yī)囑按診療類型上來分，則有用藥、檢驗、檢查、治療、手術(shù)、用血以及(yǐjí)一般診療7個類型，其中用藥、診療、治療又分別可以下臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑；其他的檢驗、檢查、用血、手術(shù)就只能開臨時醫(yī)囑?！襻t(yī)囑系統(tǒng)是醫(yī)生(yīshēng)與護(hù)士協(xié)作完成的業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)。具體為醫(yī)生(yīshēng)根據(jù)患者病情下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士轉(zhuǎn)抄后生成各種類別的執(zhí)行單據(jù)，執(zhí)行后錄入執(zhí)行記錄?！袼⑿拢涸诓煌顺霎?dāng)前開醫(yī)囑的界面下，通過刷新來顯示醫(yī)囑的最新狀態(tài)，比如開了醫(yī)囑后護(hù)士轉(zhuǎn)抄后，會顯示轉(zhuǎn)抄的信息?！衽R時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑：在臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑之間切換，比如選擇臨時醫(yī)囑后，中間的醫(yī)囑列表中就只顯示臨時醫(yī)囑。●全部、未提交、未停方：全部：就顯示這個病人的所有臨時醫(yī)囑或長期醫(yī)囑。未提交：只顯示已錄入但是還沒有提交的臨時醫(yī)囑或長期醫(yī)囑。未停方：這個選項只針對長期醫(yī)囑，選擇這個選項后就只顯示沒有停方的長期醫(yī)囑?！癖４?、提交：醫(yī)囑錄入后需要提交后，護(hù)士站才能看到保存：僅保存，保存后提交前還可以對醫(yī)囑做修改或刪除。提交：包含了保存操作，提交后就不能對醫(yī)囑進(jìn)行修改了。除非護(hù)士做出醫(yī)囑疑問?！翊蛴。宏P(guān)于打印、續(xù)打、續(xù)打設(shè)置稍后專門講。第十二頁，共四十二頁。用藥(yònɡyào)醫(yī)囑●住院醫(yī)囑(yīzhǔ)窗口中點用藥按鈕，打開用藥醫(yī)囑(yīzhǔ)窗口。第十三頁，共四十二頁。用藥(yònɡyào)醫(yī)囑●醫(yī)囑時間：指醫(yī)囑開始時間，默認(rèn)操作時的時間，在開醫(yī)囑前首先檢查這個時間是否正確，尤其是事后補(bǔ)醫(yī)囑或是提前下醫(yī)囑的時候?！褶D(zhuǎn)抄科室：默認(rèn)為醫(yī)生所屬的科室，如果這條醫(yī)囑需要其他科室的護(hù)士轉(zhuǎn)抄，比如說麻醉科或ICU之類的，就在這里選擇?！癯鲈簬帲洪_出院帶藥和其他醫(yī)囑稍有不同，出院帶藥可以直接輸帶藥數(shù)量，發(fā)藥也是單獨(dú)發(fā)，所有如果是出院帶藥請勾選這個選項?！顸c擊藥品類型（西藥、中藥等），在藥品名稱欄中錄入藥品，藥品可按拼音簡碼、編碼或自編碼過濾選擇，點擊西藥，對應(yīng)藥房有存量的西藥和中成藥都會被篩選出來供選擇；對于需要藥房管理的材料，選擇材料開出；●醫(yī)囑中一組藥品的開立，僅需在藥品錄入框中連續(xù)選擇多個藥品，再選擇下面的給藥途徑和執(zhí)行候，點擊確認(rèn)按鈕，系統(tǒng)便可將選出的藥品編排為一組醫(yī)囑，這在輸液醫(yī)囑中使用頻繁；●藥品欄中的規(guī)格指藥品規(guī)格而不是包裝規(guī)格，醫(yī)生要注意單位是什么，按照單位開正確的用量，如果發(fā)現(xiàn)有規(guī)格或單位錯誤的情況，請與藥劑科聯(lián)系；用量提取藥品編碼表中的默認(rèn)值，醫(yī)生可根據(jù)需要改變；●同一組藥品出現(xiàn)默認(rèn)的給藥途徑不一致的，系統(tǒng)將提示醫(yī)生是否繼續(xù)；●不生成(shēnɡchénɡ)處方：●備注：分為這一個藥品的備注和一組藥品的備注，點中備注這一欄后，可以直接打字也可以雙擊右面的詞條。●不生成處方：選擇這個選項后，在生成處方時就不會生成這個藥品?！襻t(yī)囑內(nèi)容只顯示藥品名稱和備注：選擇這個選項后，醫(yī)囑內(nèi)容里就不顯示用量、頻次、給藥途徑，如眼藥水的使用等。第十四頁，共四十二頁。用藥(yònɡyào)醫(yī)囑●如果選擇的藥品(yàopǐn)需要皮試（藥品(yàopǐn)編碼中設(shè)置），程序會提示是否下一個皮試醫(yī)囑，如果選擇是，會自動增加皮試的臨時醫(yī)囑；否則指續(xù)用?！裢唤M藥品出現(xiàn)(chūxiàn)默認(rèn)的給藥途徑不一致的，系統(tǒng)將提示醫(yī)生是否繼續(xù)；第十五頁，共四十二頁。用藥(yònɡyào)醫(yī)囑-中藥●中藥的輸入稍有不同，需要輸入付數(shù)、方劑(fāngjì)名稱，方劑(fāngjì)名稱顯示在醫(yī)囑內(nèi)容中，如果不輸方劑(fāngjì)名稱醫(yī)囑就顯示為“中藥幾付”。第十六頁，共四十二頁。用藥(yònɡyào)醫(yī)囑●頻次，臨時醫(yī)囑(yīzhǔ)的執(zhí)行均為一次，所以在臨時用藥中沒有頻次，而是選擇執(zhí)行，主要分st，術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中，sos等；長期醫(yī)囑(yīzhǔ)則包含qd，bid，tid，等等；頻次有專門的表維護(hù)，由系統(tǒng)管理員維護(hù)；●關(guān)于術(shù)中執(zhí)行的用藥醫(yī)囑，醫(yī)生在臨時醫(yī)囑中開出藥品后，選擇轉(zhuǎn)抄科室為手術(shù)室，執(zhí)行為術(shù)中；在生成對應(yīng)的處方時，將取藥科室設(shè)置為患者所在科室即可實現(xiàn)病區(qū)先拿藥待手術(shù)時與患者一并帶到手術(shù)中執(zhí)行；●醫(yī)囑提交時會提示生成幾天的處方；如果有不同使用天數(shù)的藥品在一次提交，應(yīng)選擇不生成處方；待提交成功后，再點擊醫(yī)囑右鍵菜單中點生成處方，按需生成；長期醫(yī)囑生成的處方會按使用頻次和天數(shù)換算成可用藥次數(shù)顯示在醫(yī)囑單上，護(hù)士執(zhí)行次數(shù)與可用次數(shù)品，醫(yī)生根據(jù)實際停方或續(xù)開處方，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后也可與醫(yī)生溝通；●藥品與藥房的關(guān)系，在點擊藥品時，系統(tǒng)只會提取對應(yīng)藥房有的存量的藥品供選擇，因此，要求藥房使用配藥程序，保證庫存滿足臨床用藥；●外部藥品的使用不在此用藥醫(yī)囑中，確需使用的，請到診療醫(yī)囑模塊中使用文字醫(yī)囑下達(dá)，同時說明與哪組藥品一起使用；護(hù)士站自動生成的輸液單和輸液標(biāo)簽將不會包含這些藥品，需要護(hù)士根據(jù)診療醫(yī)囑中對應(yīng)的醫(yī)囑手工添加到輸液單上執(zhí)行；第十七頁，共四十二頁。用藥醫(yī)囑(yīzhǔ)-模板●開好一組常用醫(yī)囑后（也可以(kěyǐ)把以前開的醫(yī)囑雙擊打開），點擊左下方的“保存模板”按鈕，然后輸入模板名稱、適用癥狀，然后保存，下次開醫(yī)囑就可以(kěyǐ)直接雙擊模板中的條目把模板調(diào)出來，再做適當(dāng)?shù)男薷募纯伞！褚唤M醫(yī)囑開完后，點確定，然后可以(kěyǐ)繼續(xù)開下一組醫(yī)囑，最后關(guān)閉用藥醫(yī)囑的窗口。第十八頁，共四十二頁。診療(zhěnliáo)醫(yī)囑●診療項目：各科室根據(jù)實際事先維護(hù)好診療項目，醫(yī)生按拼音簡碼，編碼開出(kāichū):●執(zhí)行科室：指醫(yī)生指定的轉(zhuǎn)抄執(zhí)行科室●頻次：長期醫(yī)囑可選擇頻次；●醫(yī)囑內(nèi)容：根據(jù)選中的診療項目生成，醫(yī)生可根據(jù)需要修改；●這個地方也可以不選擇診療項目，而直接在醫(yī)囑內(nèi)容中輸入文字。第十九頁，共四十二頁。檢驗(jiǎnyàn)醫(yī)囑第二十頁，共四十二頁。檢驗(jiǎnyàn)醫(yī)囑●臨床診斷：自動(zìdòng)從當(dāng)前診斷中提取。●醫(yī)生在列表中勾選需要做的檢驗，可以查找的位置輸拼音碼后按空格，在下拉列表中選中需要的項目然后回車，定位到該項目后再勾選?！裢瓿珊簏c確定。第二十一頁，共四十二頁。檢查(jiǎnchá)醫(yī)囑●臨床診斷：自動從當(dāng)前診斷中提取?！襁x擇執(zhí)行科室，再選擇申請單，錄入申請目的，情況說明（病史體征）●檢查項目一般是默認(rèn)選中的，有些項目如果(rúguǒ)沒有默認(rèn)選中就需要醫(yī)生根據(jù)情況判斷是否需要選中●有些檢查項目需要選擇部位，醫(yī)生根據(jù)情況勾選第二十二頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)醫(yī)囑主要針對需要開出(kāichū)治療申請的科室，如康復(fù)科，等第二十三頁，共四十二頁。用血醫(yī)囑(yīzhǔ)第二十四頁，共四十二頁。手術(shù)(shǒushù)醫(yī)囑第二十五頁，共四十二頁。臨時(línshí)醫(yī)囑第二十六頁，共四十二頁。長期(chángqī)醫(yī)囑●長期醫(yī)囑生成的處方會按使用頻次和天數(shù)(tiānshù)換算成可用藥次數(shù)顯示在醫(yī)囑單上，護(hù)士執(zhí)行次數(shù)與可用次數(shù)品，醫(yī)生根據(jù)實際停方或續(xù)開處方，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后也可與醫(yī)生溝通；第二十七頁，共四十二頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)●醫(yī)囑開完后效果如上圖所示，提交之前可以點右鍵刪除醫(yī)囑或者雙擊醫(yī)囑后修改醫(yī)囑，檢查無誤后，就可以點提交。提交時會提示生成幾天的處方；如果有不同使用天數(shù)的藥品在一次提交，應(yīng)選擇不生成處方；待提交成功后，再點擊醫(yī)囑右鍵菜單中點生成處方，按需生成；●提交的時候要輸入醫(yī)生的編碼和密碼?！裆商幏剑嚎梢暂斎胩鞌?shù)、診斷、領(lǐng)藥科室，病人(bìngrén)費(fèi)用不足的時候會提示是否生成，醫(yī)生根據(jù)病人(bìngrén)病情來選擇。第二十八頁，共四十二頁。查看(chákàn)處方●對于未發(fā)藥處方可以作廢(zuòfèi)或修改數(shù)量第二十九頁，共四十二頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)疑問●護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時如果覺得醫(yī)囑有問題，可以點擊醫(yī)囑疑問，并填寫疑問內(nèi)容，在醫(yī)生站刷新后，病人(bìngrén)頭像的右上角會顯示一個紅色的問號，在醫(yī)囑列表的最左邊也會顯示紅色的問號，鼠標(biāo)點擊該醫(yī)囑并停留的時候會顯示疑問內(nèi)容，這時候醫(yī)生可以刪除或修改醫(yī)囑，然后再提交；或者醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑沒有問題，也可以直接再次提交?！癞?dāng)長期醫(yī)囑的處方可用與護(hù)士的執(zhí)行次數(shù)相等后，這條醫(yī)囑字體的顏色(yánsè)會顯示為淡紫色，就表示這個醫(yī)囑的藥已經(jīng)用完了，醫(yī)生應(yīng)該做相應(yīng)的處理。第三十頁，共四十二頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)重整、轉(zhuǎn)科出院●重整：在進(jìn)入重整醫(yī)囑界面時，系統(tǒng)會自動檢查未提交的臨時醫(yī)囑，如果有需要(xūyào)提交或刪除；然后再進(jìn)入重整醫(yī)囑模塊；根據(jù)實際選擇術(shù)后，或重整；術(shù)后指針對術(shù)后的重整；而重整指一般意義的重整；顯示的醫(yī)囑內(nèi)容分別為：術(shù)后重整和重整醫(yī)囑；如醫(yī)囑內(nèi)容為“重整醫(yī)囑或術(shù)后醫(yī)囑”該條醫(yī)囑背景為黃色，以示前后之別；●轉(zhuǎn)科出院：在臨時醫(yī)囑右鍵選擇轉(zhuǎn)科出院，對于臨時轉(zhuǎn)入它科治療的，比如借床，ICU恢復(fù)等，選擇“轉(zhuǎn)科（不停醫(yī)囑）”；對于轉(zhuǎn)科治療，出院的選擇，系統(tǒng)(xìtǒng)將自動對未停的長期醫(yī)囑停方；第三十一頁，共四十二頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)打印第三十二頁，共四十二頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)打印●在病人頭像上點右鍵或者在列表里菜單里選擇醫(yī)囑打印，也可以在病人醫(yī)囑記錄單里選擇打印●打印時要分別按臨時(línshí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑打印?！窭m(xù)打：每次打印后程序提示“是否保存當(dāng)前打印位置以便續(xù)打？”，如果選擇“是”，下次選擇續(xù)打的話就會從上次打印的位置開始打印。第三十三頁，共四十二頁。詞條(cítiáo)編輯●程序中有多個地方(dìfāng)要用到詞條，比如開西藥、中藥等，要注意的是每個地方(dìfāng)的詞條是和位置相關(guān)聯(lián)的，比如開西藥醫(yī)囑的時候只能看到西藥相關(guān)的詞條，檢查的地方(dìfāng)只能看到檢查相關(guān)的詞條，要編輯詞條也只有分別在這些地方(dìfāng)去編輯?！窬庉嫹椒c中最后一個詞條，然后按向下鍵，然后輸入詞條內(nèi)容，完成后再按一下向下鍵就保存了第三十四頁，共四十二頁。診療(zhěnliáo)項目維護(hù)第三十五頁，共四十二頁。診療(zhěnliáo)項目維護(hù)●選擇程序的日常工作菜單(càidān)下的“診療項目維護(hù)”項，打開診療項目維護(hù)窗口。●點增加同級按鈕，輸入項目名稱，系統(tǒng)會自動生成拼音碼，如果自動生成的拼音碼不正確，可以修改，選擇醫(yī)囑類型，如果是能夠確定費(fèi)用的項目，就通過拼音碼或自編碼查找收費(fèi)項目，并錄入次數(shù)，可以錄入多個費(fèi)用，完成后保存即可。第三十六頁，共四十二頁。執(zhí)行(zhíxíng)醫(yī)囑●選擇程序的日常工作(gōngzuò)菜單下的“醫(yī)囑執(zhí)行”項，打開執(zhí)行醫(yī)囑窗口。第三十七頁，共四十二頁。執(zhí)行(zhíxíng)醫(yī)囑●左邊的列表中為本科室轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑對應(yīng)的患者,也就是說其它科室的患者被醫(yī)生指定(zhǐdìng)到本科室執(zhí)行的,也會在列表中顯示;●列表默認(rèn)是按床號按升序排序的，也可以按轉(zhuǎn)抄時間排序，排序方法是分別點擊“床號”或“轉(zhuǎn)抄時間”這幾個字；轉(zhuǎn)抄時間是指這個病人最近轉(zhuǎn)抄的新開醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄時間，顯示格式是日期+時分，如：2210:40表示22日10點40?！窨蛇x擇住院號,然后錄入住院號過濾患者,并顯示其所有的醫(yī)囑,這種情況常用于患者已轉(zhuǎn)入其它科室,而本病區(qū)補(bǔ)簽在本病區(qū)執(zhí)行的醫(yī)囑?！窨砂磁R時,長期,以及診療類型過濾,輸液醫(yī)囑可按