內科學教學課件：感染性心內膜炎infective endocarditis

感染性心內膜炎infectiveendocarditisInfectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內膜動脈內膜血小板纖維素團塊微生物炎癥細胞血行途徑Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數天至數周數周至數月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內膜炎

protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

病因

etiology：葡萄球菌

25%急性—金黃鏈球菌

65%亞急性—草綠色少見微生物為肺炎球菌，A鏈，淋球菌，流感桿菌；腸球菌，表皮葡萄球菌；

10％真菌及立克次體、衣原體。鏈球菌葡萄球菌高壓腔瓣口先天缺損低壓腔病理機制（亞急性）：一、血流動力學因素（器質性心臟?。┵樕镄纬蓛饶す嘧p少，內膜損傷，易于微生物沉積、感染

二閉：心房主閉：心室室缺：右室病理機制（亞急性）：二、NBTE（非細菌性血栓性心內膜炎）：

內皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染—細菌入血四、細菌感染無菌贅生物，并定居、繁殖：頻度、數量、能力急性IE特點主要累及正常瓣膜主動膜瓣常受累病原菌數量大毒力強高度侵襲性高度粘附能力病理

pathogenesisandpathology:主要在心內膜形成大小不一的贅生物1、心內感染和局部擴散2、贅生物碎片脫落致栓塞3、血源性播散4、免疫系統(tǒng)激活-脾大、腎小球腎炎、關節(jié)炎、心包炎、微血管炎一、全身性感染表現癥狀：多數在細菌感染2周以內發(fā)病

1、發(fā)熱最常見表現，其特點為：①多呈弛張熱；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盜汗；④肌肉關節(jié)痛多見

但應注意下列病人可無發(fā)熱：①心、肝或腎衰者；②老年人；③正在或近期使用過抗生素者；④病原體毒力較弱時。

※臨床表現clinicalmanifestations一、全身性感染表現癥狀：多數在細菌感染2周以內發(fā)病

1、發(fā)熱最常見表現，其特點為：①多呈弛張熱；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盜汗；④肌肉關節(jié)痛多見

但應注意下列病人可無發(fā)熱：①心、肝或腎衰者；②老年人；③正在或近期使用過抗生素者；④病原體毒力較弱時。

※臨床表現clinicalmanifestations臨床表現二、心臟受累表現：新出現的病理性雜音或原有雜音的明顯改變－最具特征性心力衰竭心律失?！R床表現clinicalmanifestations:三、周圍體征瘀點petechia指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhageRoth斑:視網膜卵圓形出血斑，中央為白色Osler結節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑※臨床表現clinicalmanifestations:動脈栓塞(20%-40%)

腦心臟脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀

1脾大splenomegaly(15%-50%)2貧血anaemia3杵狀指/趾

并發(fā)癥complication一、心臟心律失常并發(fā)癥complication二、細菌性動脈瘤腦、內臟、四肢近端主動脈并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經系統(tǒng)并發(fā)癥complication四、神經系統(tǒng):

腦栓塞腦細菌性動脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎并發(fā)癥complication五、腎臟

1、腎動脈栓塞，腎梗死

2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎

3、腎膿腫實驗室檢查常規(guī)檢查：血液

RBC↓（正常色素正常細胞性）

WBC正?；蛏浴毙哉遅BC明顯增高血沉均有升高；類風濕因子陽性尿液

常有鏡下血尿和輕度蛋白尿肉眼血尿提示腎梗死實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

免疫學高丙球25%、免疫復合物80%

類風濕因子50%補體低血培養(yǎng)BloodCulture

實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

血培養(yǎng)BloodCulture診斷菌血癥和IE的最重要方法陽性率可達95％以上無需體溫升高時采血每次抽血10-20ml必要時需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)2周內用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術不當可降低陽性率血培養(yǎng)亞急性

未經治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2—7日采血治療；急性：入院即采血3次，之后馬上治療。X線：肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水腫等

CT腦梗死、出血等實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

肺栓塞肺水腫5、心電圖electrocardiography

急性心肌梗死房室、室內傳導異常-主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

六、心臟彩超贅生物：經胸壁50%~75%

經食道95%基礎疾?。喊昴げ?、先心病心內并發(fā)癥：瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

主動脈瓣贅生物主動脈瓣贅生物主動脈瓣贅生物二尖瓣及主動脈瓣贅生物PDA并肺動脈內贅生物血培養(yǎng)陽性發(fā)熱、心臟雜音（主閉雜音）、貧血、血尿、脾大、白細胞增高、或栓塞超聲心動圖檢出贅生物※診斷diagnosis診斷臨床上下列情況應考慮IE可能：器質性心臟病病人出現原因不明的發(fā)熱一周以上新出現心臟雜音或雜音發(fā)生明顯改變原因不明的動脈栓塞癥原因不明的心力衰竭心臟手術后持續(xù)發(fā)熱一周以上Duke診斷標準兩項主要診斷標準或一項主要診斷標準和三項次要診斷標準或五項次要診斷標準主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現贅生物，或新的瓣膜關閉不全次要診斷標準基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現符合IE,但不符合主要診斷標準Duke診斷改良標準一、主要標準

血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項標準）

ａ.兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）

ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數血培養(yǎng)陽性。）

ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800

心內膜受累的證據（符合以下至少一項標準）

ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。

ｂ.新發(fā)瓣膜反流

二、次要標準

ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；

ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃

；

ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結；

ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結、Roth斑、類風濕因子陽性等；

ｅ.微生物證據：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標準或與感染性心內膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據；

確診IE:

符合2項主要標準、

1項主要標準＋3項次要標準

5項次要標準

可能的IE:1項主要標準＋1項次要標準

3項次要標準IE再發(fā)①復發(fā)，首次發(fā)病后＜6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作②再感染，不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。鑒別診斷differentialdiagnosis急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病等系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風濕熱※治療treatment一、抗微生物藥物治療原則：早期應用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素，亞急性針對鏈球菌病原微生物已分離時，據藥敏結果聯合用藥※治療treatment經驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素療程4～6w※治療treatment已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素1200萬-1800萬U/D,每4h一次；青霉素加慶大1mg/kg，每8h一次。至少4w

耐藥青霉素加慶大，萬古葡菌：甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐藥萬古霉素真菌感染兩性霉素B※治療treatment二、人工瓣膜置換術適應癥急性嚴重瓣膜返流致心力衰竭真菌性內膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)反復發(fā)作大動脈栓塞，贅生物≥10mm主動脈受累致AVB

心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流預后prognosis自然病程：急性4周內死亡亞急性≥6月死因：心衰、腎衰、動脈瘤破裂、感染細菌學治愈五年存活率60%~70%復發(fā)：10%在治療后數月或數年再發(fā)預后prognosis不良因素：

※心力衰竭主動脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌