內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肺炎(第8版)

肺炎掌握肺炎的分類(lèi)和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。

細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥

肺炎概述

抗菌劑的發(fā)展雖然一度使肺炎病死率顯著下降，但二、三十年來(lái)肺炎總體病死率不再下降，甚至有上升，其原因主要是：病原體變遷易感人群增多：住院患者、存在基礎(chǔ)疾病者的增加醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加病原學(xué)診斷困難抗生素應(yīng)用不合理導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性上升、院內(nèi)感染增加老年或機(jī)體免疫功能低下者并發(fā)肺炎病死率高流行病學(xué)社區(qū)獲得性肺炎年發(fā)病率約為12/1000人口醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率約為5-10/1000住院患者門(mén)診患者肺炎病死率＜1%-5%住院患者肺炎病死率平均為12%入住ICU者肺炎病死率約為40%

病因、發(fā)病機(jī)制和病理

發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：

病原體宿主因素發(fā)病機(jī)制

nosogenesis防御機(jī)制多種因素病原肺泡毛細(xì)血管充血、水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出病原體侵入途徑空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌

肺炎治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能均可恢復(fù)，但金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷白桿菌除外。分類(lèi)解剖分類(lèi)病因分類(lèi)患病環(huán)境一、解剖分類(lèi)大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎1.大葉性肺炎（肺泡性肺炎lobarpneumonia）

表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→其它肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌胸片顯示：肺葉或肺段實(shí)變陰影，其間可見(jiàn)支氣管征。

大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓右中葉肺炎CT左下葉肺炎CT2.小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：病原體經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體及軍團(tuán)菌等X線(xiàn)顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象。支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓支氣管肺炎支氣管肺炎常可以看到

支氣管播散的特征3.間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）

以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周?chē)M織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線(xiàn)顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影，可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀間質(zhì)性肺炎大網(wǎng)格狀小網(wǎng)格狀蜂窩狀間質(zhì)性肺炎蜂窩狀改變（IPF)二.病因分類(lèi)1.細(xì)菌性肺炎2.非典型病原體肺炎:支原體、衣原體、軍團(tuán)菌3.病毒性肺炎4.真菌性肺炎5.其他病原體所致肺炎：立克次體、弓形體、

寄生蟲(chóng)等6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎三.患病環(huán)境分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎CommunityacquiredpeumoniaCAP醫(yī)院獲得性肺炎Hospital

acquiredpeumoniaHAP社區(qū)獲得性肺炎（CAP）在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；WBC>10*109/L或<4*109/L；伴或不伴核左移；胸片顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液；1-4項(xiàng)任一項(xiàng)+第5項(xiàng)，除外肺結(jié)核、肺部腫瘤等疾病。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)發(fā)生的肺炎臨床診斷依據(jù)：新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影+下列三個(gè)中的兩個(gè)及以上即可發(fā)熱超過(guò)38℃血白細(xì)胞增多或減少膿性氣道分泌物注意鑒別診斷：肺不張、心衰等有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。CAP與HAP臨床表現(xiàn)可輕可重，決定于病原體和宿主狀態(tài)常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰、發(fā)熱，病重者可有呼吸困難早期肺部體征無(wú)明顯異常，可聞及濕性啰音，肺實(shí)變時(shí)有典型的體征若波及胸膜，可引起胸腔積液或膿胸診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷：首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)其次，必須把肺炎與其他類(lèi)似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1、肺結(jié)核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部浸潤(rùn)：肺水腫、肺不張、肺間質(zhì)纖維化等浸潤(rùn)性肺結(jié)核干酪性肺炎X線(xiàn)正位片↑

中央型肺癌右下肺癌X線(xiàn)正位片↑

肺膿腫肺栓塞左肺不張

肺纖維化評(píng)估嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門(mén)診或入院或ICU治療至關(guān)重要肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：1.局部炎癥程度2.肺部炎癥的播散3.全身炎癥反應(yīng)程度1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率＞30次/分氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）血小板減少（

血小板<10.0×109/L）低體溫（T<36℃）低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎確定病原體

合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)致病菌：1.痰：定量培養(yǎng)濃度≥107cfu/ml2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml3.防污染樣本毛刷(PSB)

細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥103cfu/ml

4.支氣管肺泡灌洗(BAL)

細(xì)菌濃度≥104cfu/ml5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢6.血和胸腔積液培養(yǎng)7.尿抗原實(shí)驗(yàn)8.血清學(xué)檢查：測(cè)定特異性IgM抗體滴度注意：病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率和特異性不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后

抗感染：

細(xì)菌性肺炎的抗菌藥物治療（包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療）

治療青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)青霉素類(lèi)第一代頭孢菌素和呼吸氟喹諾酮類(lèi)治療老年人、有基礎(chǔ)疾病的CAP

第二、三代頭孢菌素類(lèi)

?-內(nèi)酰胺類(lèi)/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑呼吸氟喹諾酮類(lèi)可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)治療醫(yī)院獲得性肺炎

第二、三代頭孢菌素類(lèi)

?-內(nèi)酰胺類(lèi)/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑呼吸氟喹諾酮類(lèi)碳青霉烯類(lèi)治療重癥肺炎治療應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎常用?—內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)；青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類(lèi)和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用抗假單胞菌的?—內(nèi)酰胺類(lèi)、廣譜青霉素／?—內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)的任何一種聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)，如懷疑有多耐藥球菌感染可選擇聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。重錘猛擊療效評(píng)價(jià)(48-72小時(shí)治療后)有效:

體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸正常；而X線(xiàn)吸收較遲無(wú)效：用藥72h后癥狀無(wú)改善或加重常見(jiàn)原因：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體(TB、真菌等)感染出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱課堂提問(wèn)1.肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類(lèi)？其臨床特點(diǎn)和治療原則分別是什么？2.重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)及治療原則？3.肺炎治療如何進(jìn)行療效判斷？肺炎個(gè)論肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征X線(xiàn)呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變

病因和發(fā)病機(jī)制

肺炎鏈球菌—革蘭氏陽(yáng)性球菌致病力是由多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞發(fā)病以冬季與初春為多患者常為健康的青壯年,免疫功能正常時(shí)，它可寄生在口腔或鼻咽部，當(dāng)機(jī)體免疫力下降，有毒力的肺炎鏈球菌侵入體內(nèi)致病，可發(fā)生肺炎。肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→病理充血期紅色肝變期灰色肝變期消散期

因肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死，故病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞，個(gè)別因含有成纖維細(xì)胞形成機(jī)化性肺炎。大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→臨床表現(xiàn)體征：發(fā)病前常有受涼、淋雨等起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰，可帶血或呈鐵銹色,消化道癥狀癥狀：

急性病容

早期體征：不明顯實(shí)變體征重癥或并發(fā)癥體征并發(fā)癥近年少見(jiàn)感染性休克:末梢微循障礙、高熱、血壓下降、四肢冰冷、口唇紫紺、尿量減少。胸膜炎、膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC?，N%?痰涂片作革蘭染色痰培養(yǎng)PCR及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)10-20%合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)作血培養(yǎng)

胸片檢查早期：肺紋理增粗實(shí)變期：大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征多數(shù)病例起病3~4周后才完全消散右中葉肺炎正位片X線(xiàn)檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診斷典型癥狀、體征、胸片檢查表現(xiàn)不典型者，注意鑒別診斷病原菌檢測(cè)是確診的主要依據(jù)鑒別診斷干酪性肺炎肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)鑒別診斷其它病原體引起的肺炎：葡萄球菌、克雷伯菌肺炎，臨床癥狀嚴(yán)重，多見(jiàn)心肺基礎(chǔ)疾病、體弱、免疫缺陷者，為院內(nèi)感染多見(jiàn)?？咕幬镏委熓走x青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐藥者，可用氟喹諾酮類(lèi)、三代頭孢等多重耐藥菌株選擇萬(wàn)古霉素等治療支持療法臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素密切監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。中等或重度患者（PaO2<60mmHg）應(yīng)給氧。

并發(fā)癥的處理

警惕并發(fā)癥的發(fā)生：體溫下降后又復(fù)升或3天后仍不下降者，考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。

持續(xù)發(fā)熱的原因尚有PRSP或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。感染性休克的治療：補(bǔ)充血容量：低右、平衡液；5%NaHCO3糾正酸中毒。血管活性物質(zhì)應(yīng)用：在補(bǔ)足血容量前提下應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，改善循環(huán)。控制感染：大劑量青霉素或二、三代頭孢類(lèi)，待病原明確后再調(diào)整。激素應(yīng)用：短期用，病情危重、全身毒血癥狀明顯者。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡：若血容量補(bǔ)足時(shí)，24h尿量<400ml、比重<1.018，急性腎衰指征。預(yù)防心功能不全：減慢輸液速度及應(yīng)用正性肌力藥。葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染。病情較重，常發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病的患者中。皮膚感染灶中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部，引起多發(fā)肺實(shí)變，化膿或組織破壞形成單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫（血流感染）。葡萄球菌G+球菌，有凝固酶陽(yáng)性（如金黃色葡萄球菌）及凝固酶陰性（如表皮、腐生SA等）兩類(lèi)。其致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、血漿凝固酶等。金黃色葡萄球菌血漿凝固酶為陽(yáng)性，是化膿感染的主要原因。院內(nèi)獲得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。近年MRSA（耐甲氧西林）有在院內(nèi)暴發(fā)流行的報(bào)告。臨床表現(xiàn)起病多急驟、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀，病情重者可早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。院內(nèi)感染者起病多隱襲，體溫逐漸上升。早期可無(wú)體征，其后出現(xiàn)兩肺散在濕性啰音病變較大或融合時(shí)常有肺實(shí)變體征影像學(xué)肺部X線(xiàn)特點(diǎn)：肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多個(gè)液氣囊腔。另一特征是X線(xiàn)陰影的易變性。一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影診斷根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性比例增加、中毒顆粒出現(xiàn)等，X線(xiàn)表現(xiàn)，可作出初步診斷。確診仍需病原學(xué)證據(jù)：痰、胸腔積液、血、肺穿刺物培養(yǎng)治療強(qiáng)調(diào)早期清除、引流原發(fā)灶，選用敏感抗生素。對(duì)青菌素G耐藥率已高達(dá)90%左右，故多選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋新鈉，合并氨基糖苷類(lèi)。對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌：阿莫西林、氨芐西林與?-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、噁唑烷酮類(lèi)藥物。萬(wàn)古霉素1.5～2g／d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g／d。

支原體肺炎病因和發(fā)病機(jī)制：

肺炎支原體主要通過(guò)呼吸道傳播，以?xún)和扒嗄耆司佣?，肺炎支原體在發(fā)病前2-3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)，致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。支原體肺炎臨床表現(xiàn)潛伏期2-3周，緩慢起病病初有乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、肌痛等；咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳胸部查體可無(wú)明顯體征

影像學(xué)檢查

肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見(jiàn)，部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液血WBC總數(shù)正?；蚵栽龈哐蹇贵w：血清支原體IgM抗體≥1:64起病2周，2/3冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度≥1:32直接檢測(cè)標(biāo)本中肺炎支原體抗原—用于早期快速診斷實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及治療綜合臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)表現(xiàn)及血清學(xué)檢查，與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素、羅紅霉素等)首選。氟喹諾酮類(lèi)(左氧氟沙星、加替沙星)

四環(huán)素類(lèi)療程需2-3周，以免復(fù)發(fā)，咳嗽劇烈者用鎮(zhèn)咳藥。因無(wú)細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類(lèi)抗生素?zé)o效。衣原體肺炎病因及發(fā)病機(jī)制

肺炎衣原體：專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，是一種人類(lèi)致病原，屬于人-人傳播，主要通過(guò)呼吸道傳播。年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、免疫力低下者容易感染。

衣原體肺炎臨床表現(xiàn)起病隱襲，早期表現(xiàn)為上感癥狀癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳、非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力等肺部偶聞及濕啰音，隨肺部病變加重濕啰音可以變得明顯影像學(xué)單側(cè)、下葉肺泡滲出為主，可有少到中量胸腔積液?？砂l(fā)展為雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC總數(shù)正常或略增高，血沉加快血清抗體：

原發(fā)感染——急性期血清標(biāo)本IgM抗體滴度≥1:16；急性期和恢復(fù)期雙份血清IgM或IgG抗體4倍以上升高

再感染者:IgG滴度≥1:512或4倍升高，或恢復(fù)期IgM有較大的升高檢測(cè)標(biāo)本中肺炎衣原體抗原咽拭子分離出肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷及治療綜合臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)表現(xiàn)、病原學(xué)及血清學(xué)檢查，如肺炎患者應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類(lèi)無(wú)效，患者仍干咳時(shí)，警惕肺炎衣原體感染治療首選紅霉素亦可選多西環(huán)素、克拉霉素、氟喹諾酮類(lèi)療程為14-21天阿奇霉素0.5g/d*5天98病毒性肺炎病原學(xué)癥狀體征

X線(xiàn)征象

首選藥物

其他

病毒癥狀通常較輕，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠較突出。咳嗽、少痰、咽痛等。小兒或老年人易發(fā)生重癥肺炎，甚至ARDS。

肺紋理增多,小片狀或廣泛浸潤(rùn)，以肺間質(zhì)炎癥改變?yōu)橹?，?yán)重者雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)。不同病毒有不同X線(xiàn)征象。利巴韋林，阿昔洛韋,更昔洛韋，奧司他韋，阿糖腺苷，金剛烷胺多爆發(fā)或散發(fā)流行,兒童較成人常見(jiàn)。治療以對(duì)癥為主。病毒性肺炎附1.傳染性非典型肺炎(SARS)

傳染性非典型肺炎(SARS)病原體：SARS冠狀病毒發(fā)病機(jī)制及病理：病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠、或接觸污染的物品發(fā)病機(jī)制未明；病理早期特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎、灶性肺出血

臨床特征及診斷具有明顯傳染性急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難、

WBC不高或降低、胸片典型改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影SARS胸部X線(xiàn)表現(xiàn)演變過(guò)程診斷病史、癥狀、體征及影像學(xué)病原診斷：吸引物、血、尿、便等標(biāo)本病毒分離；進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體4倍以上升高除外其他疾病

治療一般性治療抗病毒治療病情重者酌情使用糖皮質(zhì)激素低氧血癥患者可使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣附2.高致病性人禽流感病毒肺炎病原體正粘病毒科甲型流感病毒屬其中H5N1型稱(chēng)為高致病性禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感對(duì)熱也敏感在人感染H5N1后發(fā)病1-16天，可從患者鼻咽部檢出病毒。照片中的藍(lán)色部分就是H5N1禽流感病毒，

下面的紅色部分則是健康人體細(xì)胞，

照片顯示H5N1正在攻擊健康的細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制禽-人傳播可能存在環(huán)境-人傳播人-人傳播？病理：嚴(yán)重肺損傷伴彌慢性肺泡損害臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天發(fā)熱，T＞39℃伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可伴消化道癥狀重癥患者，高熱不退，進(jìn)展迅速，出現(xiàn)多種并發(fā)癥影像學(xué)肺內(nèi)片狀影重癥患者進(jìn)展迅速，呈大片毛玻璃影及肺實(shí)變影，后期表現(xiàn)為雙肺彌慢性實(shí)變影，可合并胸腔積液患者肺炎從就診時(shí)(A)開(kāi)始,4天后迅速進(jìn)展為雙側(cè)肺炎(B)。

源自《柳葉刀》[Lancet.2008,371(9622):1464]實(shí)驗(yàn)室檢查外周血細(xì)胞不高或減少，L減少，血小板減少病毒抗原及基因檢測(cè)RT-PCR：特異性H抗原基因病原學(xué)檢查：呼吸道標(biāo)本中分離出病毒血清抗體：雙份血清抗體4倍以上升高治療疑診及確診者，首先住院隔離除對(duì)癥治療外，發(fā)病48h內(nèi)口服奧司他韋成人75mgbid×5天兒童Age>1歲，據(jù)體重調(diào)節(jié)每日劑量，分2次口服，連用5天重癥者，需通氣支持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)有條件者，試用康復(fù)者血清肺部真菌感染真菌感染的發(fā)生是機(jī)體與真菌兩者相互作用的結(jié)果，其致病取決于真菌的致病性機(jī)體的免疫狀態(tài)環(huán)境條件對(duì)機(jī)體與真菌間關(guān)系的影響近年來(lái)引起真菌感染的因素由于抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，使肺部真菌感染增加。X線(xiàn)表現(xiàn)無(wú)特征性，診斷有賴(lài)于培養(yǎng)結(jié)果及真菌形態(tài)辨認(rèn)。臨床合理應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑對(duì)防止院內(nèi)感染等綜合預(yù)防尤為重要。肺念珠菌病該病是由白色念珠菌或其它念珠菌所引起的急性、亞急性、慢性肺炎。白色念珠菌對(duì)組織的粘附能力尤強(qiáng)，故致病力較其它念珠菌嚴(yán)重。臨床上分為兩種類(lèi)型念珠菌支氣管炎念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)念珠菌支氣管炎：陣發(fā)性刺激性咳嗽多量白色泡沫樣稀痰，或干漿糊狀憋喘、氣促，以夜間為甚乏力、多汗，多不發(fā)熱X線(xiàn)示兩肺中下野紋理增多臨床表現(xiàn)念珠菌肺炎畏冷、高熱，咳白色泡沫粘痰，時(shí)有咯血，似急性肺炎。X線(xiàn)：雙肺紋增多，纖維條索伴結(jié)節(jié)狀陰影，或融合成大片浸潤(rùn)，病灶表現(xiàn)欠一致性，但肺尖較少受累。診斷要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長(zhǎng)，涂片見(jiàn)菌絲。為排除污染念珠菌，采集標(biāo)本時(shí)注意事項(xiàng)：3%雙氧水、棄去前兩口痰。應(yīng)注意痰液不宜在室溫存放太久，否則可能有菌絲生長(zhǎng)。血清念珠菌特異性IgE抗體測(cè)定有助于診斷。治療輕癥患者，消除誘因后，漸好轉(zhuǎn)病情嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。氟康唑?qū)ι畈堪咨钪榫腥居休^好療效。副作用：消化道不適、肝功能損害較少見(jiàn)。劑量：200mg/d，首劑加倍，重癥者可用400mg/d，或更高劑量。兩性霉素B用于重癥患者，0.6-0.7mg/kg/d.但毒性反應(yīng)大，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)及真菌藥敏結(jié)果選用肺曲霉病主要由煙曲霉引起常寄生于上呼吸道，免疫力低下時(shí)發(fā)病確診依賴(lài)組織培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查分型:侵襲性肺曲霉病曲霉腫/曲霉球變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ㄒ唬┣忠u性肺曲霉病局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成癥狀：干咳、胸痛，咯血，氣急、呼吸衰竭，可累及神經(jīng)系統(tǒng)X線(xiàn)片：以胸膜為基底的多發(fā)楔形陰影或空洞CT：早期-暈輪征，后期-新月征治療：首選兩性霉素B肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑（二）曲霉腫/曲霉球繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴(kuò)、肺膿腫及TB空洞不侵犯組織，但可發(fā)展為侵襲性肺曲霉菌病刺激性咳嗽，常反復(fù)咯血，甚至大咯血X線(xiàn)：原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位而變動(dòng)治療：預(yù)防大咯血，條件許可時(shí)手術(shù)治療

曲霉球（三）變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病哮喘樣發(fā)作為突出的臨床表現(xiàn)痰：大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多X線(xiàn)：上葉短暫性實(shí)變或不張，可發(fā)生于雙側(cè)治療：糖皮質(zhì)激素肺隱球菌病新生隱球菌多見(jiàn)于免疫抑制宿主，如AIDS癥狀輕重不一影像學(xué)特征的征象為胸膜下結(jié)節(jié)診斷：組織學(xué)及微生物學(xué)證