麻醉藥品培訓(xùn)藥劑科

麻醉藥品培訓(xùn)藥劑科第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法律法規(guī)12癌痛的規(guī)范化治療第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日癌痛的規(guī)范化治療麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法律法規(guī)1第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),可選擇性地減輕或緩解疼痛感覺,但不影響意識、觸覺、聽覺等,同時可緩解因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安的不愉快情緒.連續(xù)應(yīng)用可致藥物依賴性，麻醉藥是指被吸收后,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),使機體功能受到廣泛抑制,引起意識、感覺和反射消失及骨骼肌松弛的藥物，不產(chǎn)生藥物依賴性。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單及變更情況，定期報送所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門，并抄送同級藥品監(jiān)督管理部門。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日1、《處方管理辦法》第二十二條規(guī)定：除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急診）癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。2、麻醉藥品“五?！惫芾?，即：專人管理、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記、專用處方第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、《處方管理辦法》第十一條規(guī)定：醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格方可調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。4、《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定：為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日5、《處方管理辦法》第二十五條規(guī)定：為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日

開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。6、《處方管理辦法》第二十六條規(guī)定：對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日7、《處方管理辦法》第二十三條規(guī)定：為門（急）診患者開具的第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^一次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^

7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；哌醋甲酯緩釋劑用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^30日常用量。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日8、《處方管理辦法》第五十一條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、專冊保存期限為

3年。9、世界衛(wèi)生組織在《癌癥三階梯止痛方案》中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日10、處方標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。11、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日對門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時，應(yīng)如何處置？

首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（1）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（2）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（3）為患者代辦人員身份證明文件。第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日癌痛三階梯止痛治療的原則是什么？(1)、口服用藥：首選口服及無創(chuàng)途徑給藥?？诜盟帲瑹o創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟；(2)、按階梯用藥：是指止痛藥物的選取應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強度的止痛藥。即輕度疼痛首選三階梯的第一階梯：非阿片止痛藥物（以阿司匹林為代表）；中度疼痛，則選用非阿片類藥物加上弱阿片類藥物（以可待因為代表）；重度疼痛，則選用強阿片類藥（以嗎啡為代表），并可同時加用非阿片類藥物。(3)、按時用藥：是指止痛劑應(yīng)有規(guī)律的按規(guī)定間隔給藥。第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

(4)、個體化給藥：由于個體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量，故選用阿片類藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加至理想緩解疼痛及無明顯不反應(yīng)的劑量為止。(5)、注意具體細節(jié)：對使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度，并及時采取必要措施，盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高止痛治療效果。

第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日癌痛的規(guī)范化治療2第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強阿片類非阿片輔助用藥弱阿片類非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥輕度疼痛中度疼痛第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日階梯給藥原則第一階梯：對于輕度癌癥疼痛首先非阿片類止痛藥（阿司匹林、對乙酰氨基酚）第二階梯：中度癌癥疼痛或非阿片類藥物治療無效者，選用弱阿片類止痛藥（可待因、二氫可待因、曲馬多），可聯(lián)合非阿片類止痛藥增加療效第三階梯：重度疼痛或第二階梯治療無效者，選用強阿片類止痛藥（嗎啡），可聯(lián)合非阿片類止痛藥增加療效第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日癌痛評估1、主訴分級法（VRS）將疼痛分為4級：

0級：無痛

1級（輕度疼痛）：雖有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。可不用藥。

2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

3級（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日癌痛評估2、數(shù)字分級法(NRS)

將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：（1）輕度疼痛（1-3）（2）中度疼痛（4-6）（3）重度疼痛（7-10）。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日癌痛評估3.面部表情疼痛評分量表法由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)

是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的NSAID包括：

非選擇性COX抑制劑：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛；選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、塞來昔布等。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

藥名日限量對乙酰氨基酚<2g

布洛芬<2.4g塞來昔布<400mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)，因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物。NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日對乙酰氨基酚的肝毒性即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者建議處方：

-成人常用量：次，每4小時1次，4次/日，不宜超過2g/日

退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天

-兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時。療程不超過5天第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日-28-對乙酰氨基酚的肝損害機制：對乙酰氨基酚被肝臟的細胞色素P450氧化酶代謝的代謝產(chǎn)物N-乙酰對本醌亞氨基可致肝臟損害，從輕度的肝酶升高到嚴(yán)重的肝細胞壞死Garrson等報道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危險度為未服用患者的2.3倍。大劑量對乙酰氨基酚長期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝毒性，肝壞死尤為常見美國急性肝衰竭組登記的700多例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中大約50%與對乙酰氨基酚中毒有關(guān)，其中48%的肝損害患者是錯誤的過多服用對乙酰氨基酚傅德興等

中國全科醫(yī)學(xué)200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰對本醌亞氨基P450肝毒性第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日FDA發(fā)布對乙酰氨基酚的安全性信息FDA指出，在任何服藥時間，都不要服用超過一種以上的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品；不要超出說明書規(guī)定的用量多服用含任何對乙酰氨基酚的產(chǎn)品；服用含乙酰氨基酚產(chǎn)品期間不得飲酒；如超量或出現(xiàn)面部、口和咽喉水腫、呼吸困難、瘙癢或皮疹等，立即就診。第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日特性泰勒寧（氨酚羥考酮）路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考酮：５mg對乙酰氨基酚：３２５mg對乙酰氨基酚：500mg雙氫可待因：10mg有極量限制有極量限制劑型及使用方法普通即釋片普通即釋片用法：Q6h用法：Q6h不良反應(yīng)肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用含對乙酰氨基酚復(fù)方制劑第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日阿片類藥物

是中、重度疼痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期應(yīng)用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。

第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日阿片止痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用主要分為兩個階段：初始劑量滴定和維持用藥。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日滴定流程I第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日滴定流程II第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服