臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法

第七章

臨床思維與循證醫(yī)學(xué)方法

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第1頁(yè)

本章主要講授

一、診療資料搜集與臨床思維二、臨床診療思維三、臨床判斷與治療決議四、循證醫(yī)學(xué)思維模式臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第2頁(yè)

第一節(jié)診療資料搜集與臨床思維臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第3頁(yè)什么是臨床思維？臨床思維是醫(yī)學(xué)在臨床診療、治療過(guò)程中利用思維工具來(lái)進(jìn)行思維什么是臨床思維工具？

臨床思維工具是臨床思維主體把握客體理論觀念、思維方法和物質(zhì)技術(shù)伎倆。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第4頁(yè)臨床思維（clinicthinking）

臨床思維是指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列思維活動(dòng)，到達(dá)認(rèn)識(shí)疾病、診療疾病，做出正確決議一個(gè)邏輯思維方法;也就是醫(yī)生將其掌握疾病普通規(guī)律利用到判斷特定患病個(gè)體邏輯思維過(guò)程。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第5頁(yè)臨床思維包含：

臨床診療思維和治療決議實(shí)質(zhì)上是各種思維形式和思維方法綜合利用。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第6頁(yè)正確診療必須全方面客觀地占有臨床資料。臨床診療資料搜集，包含采集病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及各種影像等輔助檢驗(yàn)幾個(gè)方面。實(shí)際上，從醫(yī)生接觸病人取得最初感性材料開(kāi)始，就是一個(gè)在臨床印象即診療假說(shuō)引導(dǎo)下，邊搜集、邊整理概括、邊分析對(duì)照并提出初步臨床判斷思維和認(rèn)識(shí)過(guò)程。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第7頁(yè)

一、臨床思維主體和客體什么是臨床思維主體？

臨床思維主體就是臨床思維負(fù)擔(dān)者或從事者。什么是臨床思維客體？

臨床思維客體就是臨床思維主體所認(rèn)識(shí)客觀對(duì)象或事物形象，普通指已經(jīng)納入臨床思維活動(dòng)領(lǐng)域病例或疾病現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第8頁(yè)從科學(xué)認(rèn)識(shí)論角度來(lái)看，臨床診療是臨床主體借助一定媒介按照一定思維方式對(duì)客體表現(xiàn)所作解釋和說(shuō)明。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第9頁(yè)與臨床思維主體和客體相聯(lián)絡(luò)還有醫(yī)生和病人關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生從了解病情、進(jìn)行檢驗(yàn)到提出診療意見(jiàn)、實(shí)施治療，都是在與病人直接接觸和交往中完成。首先是病人尋求幫助，另首先是醫(yī)生給予幫助，這種關(guān)系是一個(gè)特殊人與人關(guān)系。這種關(guān)系模式或情況對(duì)臨床思維有效性有很大影響，甚至影響到醫(yī)療效果和質(zhì)量。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第10頁(yè)國(guó)外一些著名臨床學(xué)家（哈里遜《內(nèi)科學(xué)》）都認(rèn)為：“強(qiáng)調(diào)病人和醫(yī)生之間建立親密關(guān)系主要性怎么也不會(huì)過(guò)分。因?yàn)榻^大多數(shù)病例，其診療和治療直接依賴(lài)于這種關(guān)系，臨床醫(yī)生基本品質(zhì)之一是博愛(ài)仁慈。治療病人秘密就在于關(guān)心病人?！迸R床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第11頁(yè)思維主體第一個(gè)藝術(shù)品質(zhì)就是關(guān)心和同情病人。病人在接收醫(yī)療時(shí)，是把自已身體甚至生命托付給醫(yī)生，醫(yī)生必須真誠(chéng)地關(guān)心病人，態(tài)度和善，愿意花時(shí)間從各方面去了解和處理病人疾苦，才能取得病人信賴(lài)。親密醫(yī)患關(guān)系必須建立在這種對(duì)病人全方面了解，相互信賴(lài)和相互交流基礎(chǔ)上?！斑@種關(guān)心與信賴(lài)交換，即使不一樣于情誼和愛(ài)，卻可起到相同效果。這么就在醫(yī)患之間產(chǎn)生了一個(gè)相互依賴(lài)性，這不但沒(méi)有壞處，相反則增強(qiáng)了療效，并有利于疾病痊愈。”臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第12頁(yè)臨床思維主體另一個(gè)藝術(shù)品質(zhì)就是不把病人看作單純“病例”或“疾病”。“病人之對(duì)于醫(yī)生并不但僅是癥狀、體征、功效障礙、器官損害和精神紊亂集成。病人是人，他恐懼、希冀、尋求解脫，希望得到幫助和確保。醫(yī)生不但要機(jī)智，還應(yīng)對(duì)病人含有同情和了解?！粋€(gè)真正醫(yī)生應(yīng)含有像莎士比亞那樣廣泛興趣，對(duì)聰明和愚笨，驕傲和恭順，禁欲英雄和哀鳴無(wú)賴(lài)都一樣。他關(guān)心是人民。”

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第13頁(yè)臨床思維三要素科學(xué)思維信息臨床實(shí)踐臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第14頁(yè)臨床實(shí)踐從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實(shí)踐離不開(kāi)仔細(xì)臨床觀察，經(jīng)驗(yàn)積累和理論補(bǔ)充

Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.

－WilliamOsler臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第15頁(yè)病史采集體格檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)臨床觀察臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第16頁(yè)

二、病史資料搜集與理論分析什么是病史？病史是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過(guò)和治療情況所作文字統(tǒng)計(jì)，亦稱(chēng)病案。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第17頁(yè)病史在臨床診療中作用：其一，病史是搜集病情資料開(kāi)端。其二，它是臨床思維起點(diǎn)和打開(kāi)診療之門(mén)鑰匙，沒(méi)有臨床資料便不能提供臨床思維活動(dòng)客觀基礎(chǔ)。其三，全方面而真實(shí)病史能提供臨床診療依據(jù)并引導(dǎo)深入檢驗(yàn)方向。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第18頁(yè)（一）采集病史資料普通要求問(wèn)詢(xún)病史：即引導(dǎo)病人全方面正確地回顧病史，是一個(gè)臨床技能，也是一個(gè)藝術(shù)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第19頁(yè)普通要注意以下幾個(gè)方面：第一，問(wèn)詢(xún)病史比較理想是病人以自己語(yǔ)言來(lái)敘述其癥狀或發(fā)覺(jué)問(wèn)題。醫(yī)生應(yīng)以真誠(chéng)關(guān)心創(chuàng)造友好氣氛，使病人平靜地陳說(shuō)病史。醫(yī)生還應(yīng)不失時(shí)機(jī)地親切插話(huà)，使病人陳說(shuō)有利于診療資料搜集。同時(shí)，要不停權(quán)衡病史價(jià)值或輕重主次，對(duì)有些疾病還應(yīng)注意抓住重點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)診，如起?。ㄕT因、時(shí)間、主要癥狀）和此次就診原因等。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第20頁(yè)第二，寫(xiě)病史要有次序和主次，不能雜亂無(wú)章，假如按時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)，則現(xiàn)病史為重點(diǎn)；假如按問(wèn)題分類(lèi)，則應(yīng)將主要臨床問(wèn)題放在首位。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第21頁(yè)第三，醫(yī)生應(yīng)注意不要暗示病人回答所提出問(wèn)題，要耐心地聽(tīng)取病人所敘述全部癥狀表現(xiàn)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第22頁(yè)第四，采集病史資料同時(shí)注意利用比較分析等方法形成疾病假說(shuō)，對(duì)可能性較大假說(shuō)再詳細(xì)問(wèn)詢(xún)。當(dāng)醫(yī)生接觸病人后，便產(chǎn)生對(duì)病人普通情況印象。在聽(tīng)取病人陳說(shuō)其主要癥狀及病情進(jìn)程時(shí)，醫(yī)生就開(kāi)始分析產(chǎn)生這些癥狀病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)依據(jù)自己醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，把所得到病情資料同已知疾病臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，提出幾個(gè)可能假說(shuō)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第23頁(yè)經(jīng)過(guò)初步評(píng)價(jià)分清主次，對(duì)可能性較大假說(shuō)深入了解其詳細(xì)情況和相關(guān)原因，經(jīng)過(guò)深入分析比較，選擇出有可能成立假說(shuō)或初步臨床印象。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第24頁(yè)第五，要全方面系統(tǒng)地調(diào)查病史，不然遺漏了疾病主要線(xiàn)索就會(huì)造成誤診。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第25頁(yè)（二）病史資料分析全方面系統(tǒng)病史資料包含：病因病征病程病情等內(nèi)容臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第26頁(yè)1.病因分析：

病因指發(fā)生疾病原因或引發(fā)人體致病原因。任何疾病都有一定原因。病人就醫(yī)時(shí)，經(jīng)常會(huì)問(wèn)醫(yī)生：我怎么會(huì)得這個(gè)??？作為醫(yī)生是不能拒絕回答這個(gè)問(wèn)題。所以，醫(yī)生就必須關(guān)心病因問(wèn)題。診療疾病第一步就是尋找造成疾病各種原因，為明確診療提供依據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第27頁(yè)

醫(yī)生怎樣尋找病因證據(jù)和分析病因：

第一，了解病人是否暴露于危險(xiǎn)原因。

危險(xiǎn)原因是能使疾病發(fā)生可能性增加原因。醫(yī)生經(jīng)常是首先從病人身上得到危險(xiǎn)原因信息，然后才去尋找病因證據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第28頁(yè)比如，人類(lèi)免疫缺點(diǎn)病毒（HIV）是艾滋病病因，沒(méi)有HIV侵犯人T淋巴細(xì)胞，病人就不會(huì)患艾滋病。同性戀、性接觸、血液傳輸是危險(xiǎn)原因。醫(yī)生往往是先了解病人是否接觸這些危險(xiǎn)原因后才去尋找病人體內(nèi)是否存在HIV病毒證據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第29頁(yè)第二，尋找病因證據(jù)在很多情況下，危險(xiǎn)原因與病因幾乎無(wú)法嚴(yán)格區(qū)分。比如，肝炎對(duì)肝癌既是危險(xiǎn)原因又有因果聯(lián)絡(luò)；吸煙是肺癌危險(xiǎn)原因也包含了病因信息。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第30頁(yè)第三，病因多樣性分析包含分析機(jī)體防御功效情況和外部致病原因，分析直接致病原因和間接誘發(fā)原因，分析自然生物原因和心理社會(huì)原因。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第31頁(yè)第四，因果轉(zhuǎn)化鏈條分析疾病原因和結(jié)果經(jīng)常相互轉(zhuǎn)化，某種原因引發(fā)某種疾病，該疾病又成為另一個(gè)疾病原因。形成一串互為因果、不停轉(zhuǎn)化鏈條。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第32頁(yè)比如，肺炎球菌可使免疫功效低下人感染肺炎，肺炎球菌毒力強(qiáng)可造成中毒性休克；休克如不能盡快地被恢復(fù)，又會(huì)損害肝、腎，引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，使病情逐步加重。所以，必須注意分析病因因果轉(zhuǎn)化特殊發(fā)展進(jìn)程。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第33頁(yè)

2.病征分析

病征是表現(xiàn)在外面顯示出是什么病征象，是疾病表現(xiàn)形式。病征作為疾病史表現(xiàn)形式，主要是癥狀演變史。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第34頁(yè)

癥狀是指在疾病狀態(tài)下機(jī)體生理功效發(fā)生異常病人感受。

癥狀分析包含：分析癥狀真實(shí)與虛假主要癥狀與次要癥狀癥狀發(fā)展改變癥狀顯現(xiàn)過(guò)程不一樣階段癥狀聯(lián)絡(luò)等臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第35頁(yè)3、病程分析病程指患某種疾病整個(gè)過(guò)程。病程分析包含：分析病程連續(xù)性和階段性，分析既往史和現(xiàn)病史之間關(guān)系。完整病程資料經(jīng)常對(duì)論斷和判別診療起關(guān)鍵作用。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第36頁(yè)

4.病情分析

病情是指疾病改變情況。

病情分析普通包含：分析發(fā)病緩急病情輕重經(jīng)典癥狀有沒(méi)有資料陽(yáng)性與陰性等臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第37頁(yè)病情分析要堅(jiān)持詳細(xì)病情詳細(xì)分析思維標(biāo)準(zhǔn)。比如，經(jīng)典急性心肌梗死大多數(shù)表現(xiàn)為突然發(fā)生胸骨后猛烈疼痛，這種經(jīng)典癥狀能提供比較充分確實(shí)診依據(jù)。但有病人不那么經(jīng)典，只有上腹部疼痛或急性充血性心力衰竭。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第38頁(yè)三、臨床思維與體征資料搜集什么是體征？

體征是臨床醫(yī)生檢驗(yàn)病人時(shí)查出病理形態(tài)改變。什么是體征資料？

體征資料即醫(yī)生查體所見(jiàn)，是比較客觀臨床資料。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第39頁(yè)系統(tǒng)地查體是搜集病史資料延續(xù)，是全方面占有病史資料過(guò)程，也是擴(kuò)展思維視野過(guò)程。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第40頁(yè)

1.查體作用和不足查體主要作用表現(xiàn)在：

查體是取得體征資料基本方法，可防止先入之見(jiàn)，有時(shí)可取得意外發(fā)覺(jué)。查體是醫(yī)生早期取得客觀診療依據(jù)主要路徑。體征資料是醫(yī)生親眼所見(jiàn)客觀證據(jù)，它能夠填補(bǔ)患者主訴不足。查體含有核實(shí)病史資料意義。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第41頁(yè)查體不足表現(xiàn)在：體征資料只反應(yīng)病人局部、靜止征象，不能反應(yīng)疾病過(guò)程性及其起源。比如，發(fā)覺(jué)肝脾腫大，并不能提醒它從何而來(lái)，更不能顯示肝脾何時(shí)開(kāi)始腫大，進(jìn)展快慢。要克服這種不足必須將各種局部體征聯(lián)絡(luò)起來(lái)進(jìn)行全方面系統(tǒng)地考查，必要時(shí)有選擇性地進(jìn)行試驗(yàn)室檢驗(yàn)或其它特異性檢驗(yàn)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第42頁(yè)2.查體要在臨床思維引導(dǎo)下進(jìn)行查體本身是一個(gè)技術(shù)操作，但離不開(kāi)臨床思維引導(dǎo)。比如，查什么、怎么查、為何查等問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是思維判斷結(jié)果。查體一直是和臨床思維結(jié)合在一起，是一個(gè)邊查邊想、邊想邊查過(guò)程。醫(yī)生從病史調(diào)查中形成初步臨床印象后，便在這種印象引導(dǎo)下有放矢地進(jìn)行查體，以驗(yàn)證自己臨床印象或補(bǔ)充、修改最初臨床印象即臨床假說(shuō)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第43頁(yè)在臨床思維引導(dǎo)下正確查體普通要注意以下幾點(diǎn)：第一，落實(shí)全方面查體和重點(diǎn)查體相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)。在全方面查體前提下，突出與病情相關(guān)部位和項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)查體，能使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲取有價(jià)值信息，對(duì)快速作出正確判斷和及時(shí)處理十分主要，尤其是急重癥病人。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第44頁(yè)第二，既注意發(fā)覺(jué)主要體征，又注意伴隨相關(guān)體征。主要體征能提醒診療思維方向，而結(jié)合相關(guān)體征進(jìn)行分析，則能起到排除或必定某種疾病作用，將二者結(jié)合起來(lái)對(duì)診療和判別診療十分主要。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第45頁(yè)第三，既要有意識(shí)地去發(fā)覺(jué)陽(yáng)性體征，也要注意陰性體征意義。陽(yáng)性體征是診療正面依據(jù)，陰性體征是進(jìn)行判別主要資料。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第46頁(yè)第四，注意搜索隱性體征。明顯體征輕易發(fā)覺(jué)，而隱性體征輕易被忽略，而有時(shí)恰恰是隱性體征起著關(guān)鍵性作用。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第47頁(yè)案例：著名臨床學(xué)家張孝騫講過(guò)一個(gè)病例：有一個(gè)病人，因?yàn)檎也坏剿哐獕涸?，診療為“原發(fā)型高血壓?！币院笈既话l(fā)覺(jué)他外耳道有一個(gè)小結(jié)節(jié)，病人自己沒(méi)有感覺(jué)到，醫(yī)生當(dāng)初也沒(méi)有注意這個(gè)體征。但他沒(méi)有放過(guò)這個(gè)“意外”癥征，經(jīng)外科及耳鼻喉科檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)這是一個(gè)交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，它是頸靜脈一個(gè)瘤子，經(jīng)過(guò)頸靜脈孔到顳內(nèi)，再?gòu)耐舛篱L(zhǎng)出來(lái)。以后經(jīng)手術(shù)證實(shí)病人高血壓就是這個(gè)瘤子引發(fā)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第48頁(yè)

四、試驗(yàn)室檢驗(yàn)選擇和評(píng)價(jià)試驗(yàn)室檢驗(yàn)包含：常規(guī)檢驗(yàn)特殊檢驗(yàn)影像檢驗(yàn)其它輔助檢驗(yàn)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第49頁(yè)

1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)作用和不足

當(dāng)代醫(yī)院中，自動(dòng)化、微量化、數(shù)字化和智能化試驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)與方法發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展起了主要作用。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第50頁(yè)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)作用：試驗(yàn)室檢驗(yàn)是輔助診療主要伎倆，它深化了醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)；試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芴峁└嘤袃r(jià)值臨床資料，補(bǔ)充病史和查體不足；試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)軒椭t(yī)生確定疾病性質(zhì)、程度和進(jìn)行判別診療。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第51頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)不足：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)現(xiàn)有主要作用又有一定不足。應(yīng)該用辯證思維方法去對(duì)待，不能將試驗(yàn)室檢驗(yàn)一定程度上客觀性和準(zhǔn)確性絕對(duì)化，盲目濫用或片面依賴(lài)特殊檢驗(yàn)，而忽略臨床思維過(guò)程中其它步驟。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第52頁(yè)2.選擇試驗(yàn)室檢驗(yàn)方法思想標(biāo)準(zhǔn)

第一，目標(biāo)性標(biāo)準(zhǔn)既要從診療實(shí)際出發(fā)，有目標(biāo)有針對(duì)性地選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。如檢驗(yàn)臨床印象（假說(shuō)）或探求臨床思維新線(xiàn)索等。詳細(xì)選擇檢驗(yàn)方法時(shí)能夠多問(wèn)幾個(gè)為何，如為何要做這項(xiàng)檢驗(yàn)？該項(xiàng)檢驗(yàn)特異性怎樣？有什么臨床意義？預(yù)計(jì)會(huì)有什么發(fā)覺(jué)等等。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第53頁(yè)第二，程序性標(biāo)準(zhǔn)即普通應(yīng)按照一定程序選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。其一，簡(jiǎn)易檢驗(yàn)應(yīng)先于復(fù)雜檢驗(yàn)。其二，無(wú)創(chuàng)傷性檢驗(yàn)應(yīng)先于創(chuàng)傷性檢驗(yàn)。其三，先特異性強(qiáng)檢驗(yàn)，必要時(shí)再輔助以特異性不強(qiáng)檢驗(yàn)，不能靠大撒網(wǎng)來(lái)碰運(yùn)氣。其四，高技術(shù)檢驗(yàn)不應(yīng)排斥行之有效常規(guī)檢驗(yàn)，切忌盲目追求高技術(shù)檢驗(yàn)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第54頁(yè)3.正確對(duì)待試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

任何精細(xì)試驗(yàn)室檢驗(yàn)都不能防止假陰性或假陽(yáng)性，醫(yī)生切不可用輔助檢驗(yàn)代替臨床思維，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果輕率地做出判斷。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第55頁(yè)要注意以下幾點(diǎn)：第一，要正確對(duì)待檢驗(yàn)結(jié)果正常和異常。普通來(lái)說(shuō)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)反應(yīng)了患者體內(nèi)一些形態(tài)，生理和生化等方面改變，是醫(yī)生診療疾病主要依據(jù)。有些檢驗(yàn)?zāi)軌虮囟ɑ蚺懦撤N疾病。但因?yàn)樵囼?yàn)室檢驗(yàn)不可防止地帶有一定不足，所以，必須依靠醫(yī)生正確臨床思維來(lái)把握。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第56頁(yè)正確對(duì)待檢驗(yàn)結(jié)果正常和異常要注意以下兩點(diǎn)：

其一，不能把某項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果孤立起來(lái)，絕對(duì)必定或絕對(duì)否定，而要結(jié)合病史和查體進(jìn)行綜合分析，對(duì)任何檢驗(yàn)結(jié)果可信度都要有分析對(duì)待，它要受到檢驗(yàn)部位、標(biāo)本采集、試劑配制、儀器精度和靈敏度、方法特異性、操作程序和規(guī)范等許多原因干擾和影響。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第57頁(yè)另外，還有對(duì)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果作出判斷人原因。醫(yī)生決不能依賴(lài)試驗(yàn)室資料堆積來(lái)處理問(wèn)題，而忽略細(xì)心觀察和臨床思維價(jià)值。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第58頁(yè)其二，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床所見(jiàn)不一致時(shí)，要做必要重復(fù)檢驗(yàn)，并比較其結(jié)果有沒(méi)有改變。比如，粟粒性肺結(jié)核在發(fā)病早期X線(xiàn)陶片上并不出現(xiàn)病灶。普通病程三周以上胸片肺野內(nèi)才可見(jiàn)大小一致、分布均勻細(xì)小顆粒狀病變。在這種情況下，假如臨床所見(jiàn)有肺淋巴結(jié)腫大，就應(yīng)該重復(fù)涂片檢驗(yàn)或做胸片。總之，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果正常是否，必須詳細(xì)情況詳細(xì)分析。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第59頁(yè)第二，要依據(jù)疾病發(fā)展改變來(lái)分析試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果一是要處理好疾病發(fā)展動(dòng)態(tài)和檢驗(yàn)結(jié)果靜態(tài)之間矛盾，必要時(shí)重復(fù)有意義檢驗(yàn)。二是要結(jié)合病史和查體進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第60頁(yè)比如，傷寒病患者自發(fā)病第二周后，血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率才顯著升高。對(duì)傷寒病這個(gè)有規(guī)律性動(dòng)態(tài)改變，就必須注意用動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)去分析。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第61頁(yè)4.試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)第一，試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果正常和異常是有條件，某項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果是一定條件下結(jié)果。比如，機(jī)體不一樣反應(yīng)性、生理病理情況復(fù)雜性、檢驗(yàn)方法靈敏度和特異性有限性、不一樣病癥有時(shí)能夠得出相同結(jié)果類(lèi)同性等等。無(wú)條件檢驗(yàn)結(jié)果是不存在。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第62頁(yè)

第二，試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果正常與異常是相正確而不是絕正確。以數(shù)字為匯報(bào)形式各種檢驗(yàn)結(jié)果正常值，是經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理一個(gè)大致范圍，沒(méi)有絕對(duì)分明正常和異常界限。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第63頁(yè)以陰性和陽(yáng)性為匯報(bào)形式檢驗(yàn)結(jié)果，即使界限分明，但有時(shí)卻不能完全排除陰性結(jié)果無(wú)病。比如，肝腫塊直徑在2cm以下，肝掃描就可能出現(xiàn)陰性。一樣，陽(yáng)性結(jié)果也不能完全必定存在某病。比如，肝癌患者大部分甲胎蛋白是陽(yáng)性，也有少數(shù)是陰性。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第64頁(yè)第三，試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果正常是否含有時(shí)間性。當(dāng)前普通輔助檢驗(yàn)只能反應(yīng)機(jī)體一瞬間狀態(tài)，且多數(shù)偏重于局部，不能反應(yīng)機(jī)體改變過(guò)程。試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)表明，不論何種輔助檢驗(yàn)都不能代替問(wèn)病史和查體，對(duì)輔助檢驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合病史和體征資料進(jìn)行綜合分析。熟練地掌握問(wèn)診和查體藝術(shù)與方法，不停提升臨床思維能力，是臨床醫(yī)生基本功。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第65頁(yè)

第二節(jié)臨床診療思維

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第66頁(yè)什么是診療？

診療是指醫(yī)生對(duì)其患者疾病所做結(jié)論或認(rèn)定，是對(duì)疾病一個(gè)判斷。它是醫(yī)生經(jīng)過(guò)病情、體征及其它檢驗(yàn)伎倆來(lái)判斷病人所患疾病一個(gè)特殊認(rèn)識(shí)過(guò)程，是經(jīng)過(guò)疾病表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病屬性一個(gè)程序。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第67頁(yè)實(shí)現(xiàn)這一程序必須具備系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)和一定臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握對(duì)病情、體征進(jìn)行周密檢驗(yàn)技術(shù)伎倆及臨床診療思維方法和藝術(shù)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第68頁(yè)

完整診療應(yīng)包含：致病原因主要病損部位損傷性質(zhì)和程度病人狀態(tài)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第69頁(yè)什么是診療思維？

診療思維是醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中利用思維工具來(lái)進(jìn)行思維，是各種思維形式和思維方法包含邏輯思維和非邏輯思維在臨床診療中綜合利用。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第70頁(yè)（一）診療疾病步驟與思維活動(dòng)問(wèn)診特殊檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)查體綜合分析資料（臨床思維）初步診療理論知識(shí)修正、確立診療臨床經(jīng)驗(yàn)信息補(bǔ)充收集資料體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)、演變、診療性治療、查閱文件、病例討論初步診療初步診療初步診療初步診療臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第71頁(yè)

一、診療基本標(biāo)準(zhǔn)

診療標(biāo)準(zhǔn)是指在考慮一個(gè)病人臨床結(jié)論時(shí)所應(yīng)遵照一些規(guī)則。這些規(guī)則帶有普遍指導(dǎo)意義，在臨床診療中必須給予重視。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第72頁(yè)診療基本標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾條：早期診療標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化診療標(biāo)準(zhǔn)辯證綜合診療標(biāo)準(zhǔn)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第73頁(yè)

1.早期診療早期診療含義：

早期診療是要求抓緊時(shí)間及時(shí)作出初步診療以指導(dǎo)治療，同時(shí)又要看到疾病是一個(gè)不停發(fā)展過(guò)程，因而診療也是一個(gè)對(duì)應(yīng)過(guò)程，要用發(fā)展改變觀點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第74頁(yè)早期診療特點(diǎn)：強(qiáng)烈時(shí)間觀念；親密注視病情演變。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第75頁(yè)早期診療必要性這是由救死扶傷時(shí)間緊迫性決定。臨床工作有很強(qiáng)時(shí)間性，時(shí)間就是生命，尤其是危重病人，必須在很短時(shí)間內(nèi)作出判斷斷并實(shí)施治療。在時(shí)間上不可能無(wú)限制地觀察下去，臨床醫(yī)生也不可能對(duì)患者進(jìn)行各種多樣檢驗(yàn)，而只能有目標(biāo)有選擇地進(jìn)行一些項(xiàng)目標(biāo)檢驗(yàn)，這就決定了臨床判斷往往要在依據(jù)不夠充分基礎(chǔ)上作出，因而使臨床診療思維帶有概然性。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第76頁(yè)早期診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)生要求

一是要快速抓住關(guān)鍵性體征有針對(duì)性有選擇地做少許檢驗(yàn)，在依據(jù)不充分基礎(chǔ)上快速作出臨床判斷。

二是要利用經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)思維。尤其是急癥診療，要求醫(yī)生快速開(kāi)啟診療思緒。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第77頁(yè)2.個(gè)體化診療標(biāo)準(zhǔn)

臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治是患病個(gè)體。疾病當(dāng)然有其共同特征，但它表現(xiàn)在每一個(gè)病人身上都會(huì)有所不一樣.著名醫(yī)學(xué)家張孝騫說(shuō)：“每一個(gè)病人都是一個(gè)獨(dú)特個(gè)體，每一例病人診療過(guò)程都是一次獨(dú)特科學(xué)研究過(guò)程?！迸R床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第78頁(yè)個(gè)體化診療含義

個(gè)體化診療是在診療過(guò)程中要在普通理論指導(dǎo)下，著眼于個(gè)體疾病差異性和對(duì)發(fā)病情況作詳細(xì)分析，針對(duì)其詳細(xì)特點(diǎn)進(jìn)行診療。個(gè)體化診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)個(gè)體化診療是由患者與患者之間個(gè)體差異性決定。每一個(gè)病人都是一個(gè)獨(dú)特個(gè)體，沒(méi)有兩個(gè)疾病表現(xiàn)完全相同病人。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第79頁(yè)個(gè)體化診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)生要求個(gè)體化診療標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)生，不能公式化地照搬書(shū)本理論，見(jiàn)病不見(jiàn)人。要詳細(xì)分析疾病矛盾中個(gè)性與共性及其相互聯(lián)絡(luò)。疾病表現(xiàn)可地地因人而異，既可同病異癥，也可異病同癥，必須結(jié)合患者性別、年紀(jì)、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域進(jìn)行詳細(xì)分析。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第80頁(yè)比如，一樣是便血，對(duì)小兒來(lái)說(shuō)可能是直腸息肉；對(duì)老年人來(lái)說(shuō)如平時(shí)無(wú)痔便血?jiǎng)t可能是直腸癌；而對(duì)青年人來(lái)說(shuō)則可能是痔瘡。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第81頁(yè)我校一碩士碩士在讀期間,一天帶教老師讓筆者給一腹痛患者備皮,說(shuō)是胃穿孔準(zhǔn)備急診手術(shù)?；颊咧心昱?經(jīng)過(guò)病史問(wèn)詢(xún)和體檢后,筆者以為患者像是急性闌尾炎,便回來(lái)向老師匯報(bào)。他當(dāng)即不耐煩地說(shuō):“我只要求你去備皮,不要說(shuō)那么多。你懂不懂,患者有潰瘍病,昨天做了鋇餐檢驗(yàn),一擠一按就穿孔了嘛。”并指示馬上送手術(shù)室。在手術(shù)臺(tái)上,老師十分自信地在患者上腹劍突到肚臍之間一刀下去打開(kāi)了腹腔,結(jié)果卻令其大為吃驚,胃、十二指腸并沒(méi)有穿孔,而是闌尾炎造成腹膜炎?？紤]再三,老師沒(méi)有在右下腹再開(kāi)一個(gè)口,而是在助手大力幫助下從上腹正中切口做了闌尾切除。這個(gè)略帶黑色幽默經(jīng)典案例說(shuō)明,在實(shí)踐中若過(guò)分強(qiáng)調(diào)事物普遍性(消化性潰瘍患者作鋇餐輕易引發(fā)穿孔),而忽略了基本素材搜集、整理和分析,即缺乏支持你決議證據(jù),違反了產(chǎn)生現(xiàn)象后面客觀規(guī)律,犯錯(cuò)誤也就不奇怪了。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第82頁(yè)過(guò)分強(qiáng)調(diào)矛盾普遍性,有時(shí)我們會(huì)犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。一樣,過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)性則有可能一葉障目,鉆進(jìn)牛角尖而誤大事。正確認(rèn)識(shí)共性與個(gè)性對(duì)立統(tǒng)一,是我們?cè)诩姺倍嗖省⒊錆M(mǎn)變數(shù)客觀世界面前能保持清醒頭腦、正確思維基礎(chǔ)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第83頁(yè)

3．辯證綜合診療標(biāo)準(zhǔn)

辯證綜合診療含義

辯證綜合診療就是要全方面地進(jìn)行病因診療、病理形態(tài)診療和病理生理診療，全方面掌握疾病特征。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第84頁(yè)辯證綜合診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)生要求

一是要對(duì)疾病臨床表現(xiàn)進(jìn)行全方面系統(tǒng)地了解，并對(duì)這些表現(xiàn)作出正確解釋。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第85頁(yè)二是要全方面掌握患者及其疾病矛盾特殊性。既要判定疾病特異性、病因特異性和病理過(guò)程特異性，又要判定個(gè)體整體反應(yīng)狀態(tài)特異性；既要注意病因?qū)W診療，又要注意發(fā)病學(xué)診療.

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第86頁(yè)三是要詳細(xì)分析判定疾病諸矛盾之間關(guān)系。詳細(xì)分析疾病外因和內(nèi)因關(guān)系、損害與抗損害關(guān)系，各子系統(tǒng)協(xié)調(diào)關(guān)系，各調(diào)控系統(tǒng)與受控系統(tǒng)關(guān)系，揭示矛盾諸方面關(guān)系及其在疾病發(fā)展過(guò)程中改變。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第87頁(yè)

二、診療辯證思維

（一）疾病征象辯證分析

1.普通病癥與特殊病癥

第一，特殊病癥含義和特點(diǎn)：含義：特殊病癥是指在某疾病中發(fā)生率高，而在其它疾病中發(fā)生率較低，癥狀穩(wěn)定性較強(qiáng)疾病現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第88頁(yè)特殊病癥特點(diǎn)：異病異癥，有利于從疾病特殊本質(zhì)上區(qū)分疾病。

比如，急性肺水腫咳粉紅色泡沫痰，大葉性肺炎咳鐵銹色痰，心包炎中心包摩擦音等。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第89頁(yè)第二，普通病癥含義和特點(diǎn)含義：

普通病癥是指對(duì)某一疾病沒(méi)有多大特異性,且變異性較大疾病現(xiàn)象，如頭昏、乏力、惡心、嘔吐等。普通病癥特點(diǎn)：在一些場(chǎng)所表現(xiàn)為異病同癥，在另一些場(chǎng)所則表現(xiàn)為同病異癥，所以需要進(jìn)行判別診療。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第90頁(yè)第三，正確把握普通病癥和特殊病癥關(guān)系。大多數(shù)疾病都有特殊病癥和普通病癥兩個(gè)方面表現(xiàn)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第91頁(yè)二者區(qū)分是相正確。比如，結(jié)核性腦膜炎，腦脊液蛋白增高、糖與氧化物減低是它特殊病癥，但又有腦膜刺激癥等普通病癥。而對(duì)于腦膜炎來(lái)說(shuō)，腦膜刺激癥則是它特殊病癥。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第92頁(yè)

怎樣恰當(dāng)?shù)匕盐掌胀ú“Y和特殊病癥關(guān)系？一是要經(jīng)過(guò)普通病癥去抓特殊病癥。重視特殊病癥能夠簡(jiǎn)化診療思緒，易于把握疾病本質(zhì)。二是抓特殊病癥時(shí)應(yīng)結(jié)合普通病癥進(jìn)行判別。三是能夠把特殊病癥和普通病癥歸納為一個(gè)綜合征結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行思索.臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第93頁(yè)

2.經(jīng)典征象與非經(jīng)典征象

經(jīng)典和非經(jīng)典征象含義

經(jīng)典征象是含有一定確實(shí)定性和特異性疾病現(xiàn)象。它是從各種現(xiàn)實(shí)原型中概括出來(lái)標(biāo)準(zhǔn)模式，普通在起病及發(fā)作方式、病變部位、病象組合及特征、連續(xù)時(shí)間及演變趨勢(shì)等方面含有一定特征性。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第94頁(yè)非經(jīng)典征象是不那么確定、缺乏特異性疾病現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第95頁(yè)掌握經(jīng)典征象意義一是有利于抓住疾病主要特征，將不一樣疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。診療學(xué)中各種疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，就是以疾病經(jīng)典癥狀為基礎(chǔ)制訂，目標(biāo)就是便于區(qū)分疾病。二是有利于較早、較快速、較準(zhǔn)確地診療疾病。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第96頁(yè)

確認(rèn)非經(jīng)典征象意義

具有非經(jīng)典性、個(gè)體性、變異性征象是不一樣個(gè)體疾病本質(zhì)表現(xiàn)，是判別診療基礎(chǔ)。由于診療對(duì)象一直是含有個(gè)體差異性詳細(xì)病人，而未展現(xiàn)全病程早期疾病表現(xiàn)往往不經(jīng)典，因而確認(rèn)非經(jīng)典征象意義更為主要。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第97頁(yè)經(jīng)典與非經(jīng)典征象關(guān)系

其一，經(jīng)典征象與非經(jīng)典征象區(qū)分含有相對(duì)性；其二，經(jīng)典與非經(jīng)典征象是能夠變異。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第98頁(yè)比如，大葉性肺炎基本病變，是肺大葉急性滲出性炎癥。所以，臨床上以急劇發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸痛咳嗽、咳鐵繡色痰、肺大葉實(shí)變體征、x線(xiàn)檢驗(yàn)呈大片致密陰影為經(jīng)典表現(xiàn)。不過(guò)，近些年來(lái)因?yàn)榭股卮罅繎?yīng)用，使病變局限于較小范圍，侵犯整個(gè)肺大葉極為少見(jiàn)。較多地表現(xiàn)為局灶性肺實(shí)變體征和X線(xiàn)檢驗(yàn)呈小片狀陰影。這在過(guò)去被認(rèn)為是非經(jīng)典表現(xiàn)，而現(xiàn)在已成為大葉性肺炎經(jīng)典表現(xiàn)了。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第99頁(yè)（二）診療辯證思維方式

1.常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病按診療概率大小，臨床上經(jīng)常碰到是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但疾病概率并沒(méi)有排除少見(jiàn)或罕見(jiàn)病存在。所以，在臨床診療思維中必須處理好這對(duì)范圍關(guān)系。既要首先考慮常見(jiàn)病多發(fā)病，又要適當(dāng)考慮罕見(jiàn)病。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第100頁(yè)疾病發(fā)病率可受各種原因影響，疾病譜隨不一樣年代、不一樣地域而改變。對(duì)主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診療時(shí)，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征常見(jiàn)病或多發(fā)病，同時(shí)必須結(jié)合病人性別、年紀(jì)、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等詳細(xì)分析。診療思維基本標(biāo)準(zhǔn)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第101頁(yè)按診療概率大小依次推進(jìn)：先考慮常見(jiàn)病多發(fā)病，較少誤診；后適當(dāng)考慮罕見(jiàn)病，就不會(huì)因?yàn)椤跋氲娇赡苄蕴佟倍`診。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第102頁(yè)臨床上診療常見(jiàn)病和罕見(jiàn)病輕易出現(xiàn)問(wèn)題：一是不太注意考慮常見(jiàn)病里面特殊情況；二是對(duì)罕見(jiàn)病經(jīng)常缺乏相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第103頁(yè)2.一元病論與多元病論

什么是一元病論？

一元病論或單一病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是指用一個(gè)疾病來(lái)統(tǒng)一解釋臨床現(xiàn)象。什么是多元病論？

多元病論是指用各種疾病來(lái)解釋不一樣臨床現(xiàn)象。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第104頁(yè)在多數(shù)情況下，一個(gè)病人某一特定時(shí)期總是患一個(gè)病或一個(gè)疾病系列可能性大，而同時(shí)患兩種疾病或疾病系列可能性小，這是診療概率在詳細(xì)病人身上表達(dá)。不過(guò)，在臨床實(shí)踐中也有各種疾病共存、需要用多元病論才能解釋疾病事實(shí)。所以，必須利用辯證思維處理好二者之間關(guān)系。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第105頁(yè)首先，要盡可能用一個(gè)疾病來(lái)統(tǒng)一解釋臨床所見(jiàn)，不能孤立地依據(jù)各種癥狀提出多個(gè)疾病診療，不然難以指導(dǎo)治療。因?yàn)橐粋€(gè)疾病能夠影響到人體功效多個(gè)方面，醫(yī)生必須用整體聯(lián)絡(luò)觀點(diǎn)來(lái)分析病情。即使同時(shí)有各種疾病存在醫(yī)生診療思維主要方向也應(yīng)指向一個(gè)主要疾病，抓主要矛盾。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第106頁(yè)另首先，要從實(shí)際病情出發(fā)，是幾個(gè)疾病就應(yīng)該診療為幾個(gè)疾病，在治療時(shí)主次兼顧，而不能把單一診療絕對(duì)化影響整個(gè)治療效果。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第107頁(yè)一元論觀點(diǎn)是指不論患者病史多波折、癥狀多復(fù)雜或抽象，盡可能用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)，而不是用各種疾病分別解釋不一樣癥狀。但在一些情況下，若經(jīng)證實(shí)確實(shí)有兩種或幾個(gè)疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，應(yīng)實(shí)事求是，將所患疾病分清主次，先后排列，先處理主要矛盾，再處理次要矛盾，此為多元論。診療思維基本標(biāo)準(zhǔn)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第108頁(yè)3.原發(fā)病與繼發(fā)病原發(fā)在甲處病變繼而傳導(dǎo)反應(yīng)于乙處事實(shí)比較普遍，在臨床診療思維中，這是一對(duì)值得注意關(guān)系范圍。臨床上誤診，有許多經(jīng)常是因?yàn)轭嵉沽嗽l(fā)與繼發(fā)關(guān)系，將轉(zhuǎn)移灶誤診為原發(fā)病變?cè)斐?。其中誤診往往也是因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶病象比較突出。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第109頁(yè)正確處理原發(fā)病與繼發(fā)病關(guān)系一是要正確區(qū)分原發(fā)病和繼發(fā)病，注意把握二者區(qū)分及相互并存關(guān)系。二是要把繼發(fā)病與原發(fā)病聯(lián)絡(luò)起來(lái)考慮，既注意現(xiàn)病史又注意既往史。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第110頁(yè)

要正確區(qū)分原發(fā)病與繼發(fā)病應(yīng)重視病史作用、依原發(fā)病、繼發(fā)病及其并存關(guān)系線(xiàn)索將臨床資料連貫起來(lái)進(jìn)行分析，有利于它們之間區(qū)分。因?yàn)樵l(fā)病性質(zhì)往往決定著繼發(fā)病發(fā)展趨勢(shì)和可能影響范圍。要注意區(qū)分癥狀表現(xiàn)，許多繼發(fā)病早期癥狀常與原發(fā)病癥狀相互重合，必須仔細(xì)判別。并注意主要病癥演變先后次序及并發(fā)癥不一樣特點(diǎn)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第111頁(yè)

4.器質(zhì)性疾病與功效性疾病

什么是器質(zhì)性疾??？

器質(zhì)性疾病是指各種原因引發(fā)機(jī)體某一器官或某一組織系統(tǒng)發(fā)生疾病，而造成該器官或組織系統(tǒng)永久性損害。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第112頁(yè)其特點(diǎn)為：肉眼或顯微鏡下看到器官、組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了病理性改變；受累器官功效減退或喪失；病情嚴(yán)重，病程遷延，不易治愈；病灶逐步擴(kuò)大，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第113頁(yè)如腫瘤發(fā)生部位在消化道，就會(huì)出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力、嘔血、便血等惡性病質(zhì)征象；發(fā)生在腦部，可因腫瘤占位而出現(xiàn)頭疼、頭暈、肢體癱瘓等病變；腫瘤壓迫生命中樞，就會(huì)有心跳、呼吸停頓而死亡。一樣，冠心病可因心機(jī)缺血、缺氧、梗塞造成實(shí)質(zhì)性損害，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第114頁(yè)什么是功效性疾??？

功效性疾病是與器質(zhì)性疾病相對(duì)而言，主要是指因?yàn)榇竽X皮層功效失調(diào)，造成自主神經(jīng)功效紊亂而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。因?yàn)槿梭w自主神經(jīng)分布廣泛，當(dāng)其功效紊亂時(shí)產(chǎn)生臨床癥狀往往展現(xiàn)多樣性，且與器質(zhì)性疾病癥狀相同，易被誤診為器質(zhì)性疾病，造成治療效果不佳。。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第115頁(yè)功效性疾病常見(jiàn)臨床癥狀有：神經(jīng)系統(tǒng)輕者出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作性頭痛、頭暈、眩暈，伴有惡心嘔吐。主要是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功效紊亂，交感神經(jīng)興奮，腦血管痙攣所致。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)睡眠障礙、易擔(dān)心、易激動(dòng)、多思、多慮、恐懼感、情緒波動(dòng)較大，甚至出現(xiàn)憂(yōu)郁癥狀和厭世情緒。心血管系統(tǒng)輕者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、胸悶、血壓波動(dòng)，舒張壓增高，脈壓差降低。重者出現(xiàn)心律不齊，頻發(fā)各種類(lèi)型早搏。胃腸道輕者出現(xiàn)上腹飽脹不適，噯氣、食欲不振，重者因?yàn)槲改c道痙攣，會(huì)有陣發(fā)性腹痛、欲便感覺(jué)以及大便次數(shù)增多或腹瀉便秘交替出現(xiàn)等癥。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第116頁(yè)其它癥狀主要有肌肉酸痛，四肢無(wú)力，行走困難，月經(jīng)紊亂，性功效障礙等。功效性疾病癥狀常為陣發(fā)性或周期性發(fā)作，與人情緒改變、月經(jīng)周期、外界刺激、氣候改變等原因相關(guān)。功效性疾病在各年紀(jì)均可發(fā)生，普通在青春期、更年期更易發(fā)生，女性略多于男性。近年來(lái)伴隨生活節(jié)奏加緊，學(xué)習(xí)與工作壓力增加，功效性疾病發(fā)生似有增高趨勢(shì)。因?yàn)槠浒Y狀多樣性，有時(shí)表現(xiàn)較為嚴(yán)重，常與器質(zhì)性疾病難以判別。所以，要仔細(xì)分析病史，經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，排除器質(zhì)性疾病，確定有自主神經(jīng)功效紊亂表現(xiàn)，功效性疾病診療也就能確定。功效性疾病診療一旦確定，可經(jīng)過(guò)藥品對(duì)大腦皮層功效，尤其是對(duì)自主神經(jīng)功效調(diào)整，并輔以適當(dāng)對(duì)癥處理，普通均能取得較為滿(mǎn)意治療效果。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第117頁(yè)在臨床實(shí)踐中，器質(zhì)性疾病與功效性疾病這對(duì)矛盾經(jīng)常處于運(yùn)動(dòng)改變狀態(tài)，給搞清它們之間區(qū)分和聯(lián)絡(luò)帶來(lái)了困難，需要進(jìn)行辯證分析并從動(dòng)態(tài)中去把握。首先，要看到有些病人有顯著癥狀而沒(méi)有查出異常體征，但并不一定就沒(méi)有器質(zhì)性疾病。它可能是因?yàn)橐恍┢髻|(zhì)性疾病早期或病變比較小，無(wú)顯著異常體征可見(jiàn)。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第118頁(yè)另首先，異常體征也不一定就是由器質(zhì)性疾病引發(fā)。比如，心律增快能夠因?yàn)榍榫w激動(dòng)，期前收縮或心動(dòng)過(guò)速，往往并無(wú)心臟器質(zhì)性病變。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第119頁(yè)在臨床診療中，分析病人病象是器質(zhì)性還是功效性、可能一直要貫通到診療最終。有時(shí)候二者能夠共存，因?yàn)楣π约膊”憩F(xiàn)更突出而漏診器質(zhì)性疾病。有時(shí)二者能夠合并存在，因?yàn)榘Y狀相互掩蓋而造成誤診。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第120頁(yè)所以，在處理這一對(duì)矛盾時(shí)，尤其是在判別器質(zhì)性還是功效性疾病碰到困難時(shí)，相對(duì)于功效性疾病應(yīng)優(yōu)先考慮器質(zhì)性疾?。辉跊](méi)有充分依據(jù)排除器質(zhì)性疾病以前，不輕易下功效性疾病診療，除非確實(shí)能排除器質(zhì)性疾病。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第121頁(yè)第三節(jié)

臨床判斷與治療決議

什么是臨床判斷？

臨床判斷是指醫(yī)生在處理病人醫(yī)療問(wèn)題臨床實(shí)踐中對(duì)病人病情性質(zhì)和程度斷定以及相關(guān)診療和治療決議。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第122頁(yè)一、臨床判斷模型、結(jié)構(gòu)和功效

（一）臨床判斷摸型

1.科學(xué)統(tǒng)計(jì)模型科學(xué)統(tǒng)計(jì)模型強(qiáng)調(diào)用概率邏輯或決議理論來(lái)分析臨床判斷，排除非邏輯原因.臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第123頁(yè)貝葉斯公式診療模型：貝葉斯（T?Bayes）是18世紀(jì)英國(guó)數(shù)學(xué)家，以他名字命名“貝葉斯公式”是概率論中慣用一個(gè)公式，又稱(chēng)“假設(shè)概率公式。”臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第124頁(yè)1959年，萊德里（R?S?IedIey）和拉斯特德（L?B?Lusted）在《醫(yī)學(xué)診療推理基礎(chǔ)》一文中。把貝葉斯公式用于診療，得出患者出現(xiàn)了一些癥狀體征，最可能患是什么疾患診療結(jié)淪。這個(gè)想法很快就在電子計(jì)算機(jī)上實(shí)現(xiàn)了，從而開(kāi)辟了計(jì)算機(jī)輔助診療新時(shí)代。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第125頁(yè)貝葉斯公式可幫助醫(yī)生計(jì)算在造成一定臨床表現(xiàn)各種疾病中哪一個(gè)疾病可能性最大。貝葉斯公式簡(jiǎn)單形式以下：

P（D／M）=P（D）?P（M／D）／P（M）

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第126頁(yè)式中：P（D）為疾病D在人群中發(fā)生普通概率；P（M／D）為當(dāng)患D時(shí)臨床表現(xiàn)M出現(xiàn)條件概率；P（M）為臨床表現(xiàn)M在人群中發(fā)生普通概率；P（D／M）為出現(xiàn)臨床表現(xiàn)M時(shí)患D條件概率。貝葉斯公式已得到廣泛應(yīng)用，但普通難以得到準(zhǔn)確P（D）和P（M）數(shù)據(jù)，同時(shí)這個(gè)公式也沒(méi)有考慮各種疾病同時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜情況。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第127頁(yè)概率邏輯——臨床思維中慣用方法

在各種多樣臨床判別診療方法中，基本上都要考慮各種疾病發(fā)生概率大小。首先考慮概率最大疾病，排除了概率較大疾病后，再考慮概率較小疾病，這種方法稱(chēng)為除外診療法。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第128頁(yè)比如，在常見(jiàn)病和少見(jiàn)病判別診療中，優(yōu)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，若要將常見(jiàn)病、多發(fā)病除外，則必須慎重考慮。這實(shí)際上就是利用了概率論中一條“小概率事件實(shí)際不可能性原理?！迸R床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第129頁(yè)概率論中還有一條“小概率事件大數(shù)量必定原理”，少見(jiàn)病當(dāng)然極少碰到，但看病人多了總會(huì)有些人患是少見(jiàn)病，不適當(dāng)考慮就會(huì)出現(xiàn)誤診，經(jīng)過(guò)這種概率邏輯或除外診療，經(jīng)常能夠找到符合病人真實(shí)情況可能性最大疾病，假如取得這種疾病直接證據(jù)便可確診。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第130頁(yè)2.藝術(shù)直覺(jué)模型

藝術(shù)直覺(jué)模型強(qiáng)調(diào)臨床判斷是一門(mén)藝術(shù)，基于一個(gè)不可言傳知識(shí)和技能，不接收數(shù)學(xué)或邏輯分析。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第131頁(yè)臨床直覺(jué)是在已經(jīng)有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對(duì)疾病性等直接領(lǐng)悟、了解和判斷。這種領(lǐng)悟、了解和判斷取決于經(jīng)驗(yàn)積累。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)積累到一定程度即能到達(dá)融會(huì)貫通，直接領(lǐng)悟和判斷。所以，臨床上經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生依據(jù)一樣癥狀，考慮到疾病比經(jīng)驗(yàn)較少醫(yī)生要全方面得多，命中可能性也更大。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第132頁(yè)

3.科學(xué)統(tǒng)計(jì)模型和藝術(shù)直覺(jué)模型結(jié)合因?yàn)榕R床判斷對(duì)象是個(gè)別有思想、有感情人，是生物心理社會(huì)實(shí)體，所以直覺(jué)在臨床判斷中含有主要作用。但直覺(jué)并不排斥邏輯，作為直覺(jué)產(chǎn)物直覺(jué)假說(shuō)，從表面上看帶有很大偶然性，但它其實(shí)是長(zhǎng)久實(shí)踐和思維結(jié)果，而且直覺(jué)假說(shuō)還必須經(jīng)過(guò)演繹邏輯進(jìn)行論證。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第133頁(yè)

（二）臨床判斷結(jié)構(gòu)和功效

1.臨床判斷結(jié)構(gòu)

臨床判斷結(jié)構(gòu)普通由以下四個(gè)方面判斷組成：關(guān)于診療問(wèn)題判斷關(guān)于治療問(wèn)題判斷關(guān)于治療方案價(jià)值評(píng)價(jià)判斷關(guān)于預(yù)后判斷臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第134頁(yè)

（1）關(guān)于臨床診療問(wèn)題判斷在臨床診療中，醫(yī)生碰到問(wèn)題多半是“這個(gè)病人可能有什么??？”對(duì)這個(gè)問(wèn)題判斷，需要縮小診療范圍并利用假說(shuō)——演繹方法。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第135頁(yè)縮小診療范圍合理伎倆是：準(zhǔn)確地描述癥狀；全方面正確地歸納體征；選擇適合檢驗(yàn)項(xiàng)目以了解臟器系統(tǒng)功效；綜合相關(guān)資料以說(shuō)明所屬征群類(lèi)型；掌握相關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制方面資料等。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第136頁(yè)提出假說(shuō)能夠縮小問(wèn)題空間把“這個(gè)病人可能有什么病”這么一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，變成“這個(gè)病人有疾病X，有疾病Y，還是有疾病Z”這么一個(gè)封閉、易于處理問(wèn)題。這些問(wèn)題待取得了疾病存在直接證據(jù)，才能算確診。

如肺癌病人痰中找到了癌細(xì)胞等。即使這么，也只能必定確實(shí)患有該病，對(duì)于該病在體內(nèi)存在、發(fā)展實(shí)際情況仍只是推測(cè)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第137頁(yè)（2）關(guān)于臨床治療問(wèn)題判斷開(kāi)始治療時(shí)碰到問(wèn)題多半是“對(duì)這個(gè)病人病能有哪些治療？”對(duì)這個(gè)問(wèn)題正確判斷，假如沒(méi)有特異、高度有效療法，那么價(jià)值判斷比重比診療問(wèn)題更大。醫(yī)生依據(jù)所掌握各種療法療效及副作用知識(shí)，結(jié)合病人個(gè)體差異性考慮，分析、比較各種治療辦法優(yōu)缺點(diǎn)及其比率。設(shè)計(jì)并提出全部可供選擇、主要治療辦法或方案。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第138頁(yè)（3）關(guān)于臨床治療方案價(jià)值評(píng)價(jià)判斷：這里碰到問(wèn)題是“對(duì)這個(gè)病人病應(yīng)該做什么樣治療？能夠做什么，不可做什么，應(yīng)該做什么？”醫(yī)生必須深入詳細(xì)地了解病人，必須考慮到病人生活質(zhì)量、個(gè)性心理特征、家庭及經(jīng)濟(jì)情況等，從而采取一個(gè)現(xiàn)有科學(xué)依據(jù)，又有價(jià)值判斷最優(yōu)治療行動(dòng)。正因?yàn)槿绱?，所以《西氏?nèi)科學(xué)》一直都強(qiáng)調(diào)：醫(yī)學(xué)既是一門(mén)科學(xué)又是一門(mén)藝術(shù)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第139頁(yè)2·臨床判斷功效其一，指導(dǎo)醫(yī)療行動(dòng)功效：臨床判斷對(duì)相關(guān)疾病性質(zhì)斷定、復(fù)雜關(guān)系判斷以及治療方案價(jià)值判斷等，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生采取適合于病人正確醫(yī)療行動(dòng)含有不可替換作用。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第140頁(yè)其二，解釋功效：病人病情資料提醒每一個(gè)問(wèn)題，病人臨床表現(xiàn)等，都需要經(jīng)過(guò)臨床判斷得到對(duì)應(yīng)解釋。這種解釋包含因果解釋?zhuān)瑱C(jī)制解釋或發(fā)病學(xué)及治療學(xué)解釋等。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第141頁(yè)其三，描述和評(píng)價(jià)功效：在作出臨床解釋之前，要對(duì)病人所患疾病情況進(jìn)行描述，并依據(jù)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)作出評(píng)價(jià)，斷定其屬于正常還是異常范圍。臨床判斷這些功效作用表明，研究臨床判斷對(duì)于提升醫(yī)生臨床判斷能力更合理、更有效地處理臨床問(wèn)題含有主要意義。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第142頁(yè)

二、診療假說(shuō)（一）臨床醫(yī)學(xué)“測(cè)不準(zhǔn)原理”與診療假說(shuō)

l.臨床醫(yī)學(xué)“測(cè)不準(zhǔn)原理”

在量子力學(xué)微觀領(lǐng)域，有一個(gè)測(cè)不準(zhǔn)關(guān)系，即任何一個(gè)粒子位置和動(dòng)量不可能同時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量，要準(zhǔn)確測(cè)量一個(gè)，另一個(gè)就完全測(cè)不準(zhǔn)。海森伯將這個(gè)關(guān)系稱(chēng)之為“測(cè)不準(zhǔn)原理”。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第143頁(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐是不準(zhǔn)確，以后也還會(huì)是這么。L?H?史密斯在《西氏內(nèi)科學(xué)》中指出，醫(yī)學(xué)像物理學(xué)一樣，也有它測(cè)不準(zhǔn)原理。他總結(jié)了四個(gè)方面測(cè)不準(zhǔn)關(guān)系：臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第144頁(yè)醫(yī)學(xué)所用檢測(cè)工具是個(gè)人，因而是獨(dú)特，主觀檢測(cè)就不可能準(zhǔn)確，誰(shuí)能用數(shù)量確定疼痛或惡心程度;經(jīng)過(guò)個(gè)性篩子濾出癥狀，可能被夸大，也可能被抑制甚至被淡化;可供給用資料往往是間接、不完整甚至是矛盾;病人對(duì)治療作出反應(yīng)也是各種多樣，而就治療本身，從單純撫慰到藥品或手術(shù)治療又千差萬(wàn)別。臨床醫(yī)學(xué)往往是建立在經(jīng)驗(yàn)和判斷之上。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第145頁(yè)2.假說(shuō)是診療思維基本形式在臨床診療中，前來(lái)就診病人資料不完備，疾病臨床表現(xiàn)又十分復(fù)雜，臨床資料不標(biāo)準(zhǔn)化或臨床醫(yī)學(xué)測(cè)不準(zhǔn)原理，使不確定性滲透著診療過(guò)程每一步。這種情況使診療問(wèn)題處理帶有很大試探性。正是因?yàn)榧僬f(shuō)在處理科學(xué)問(wèn)題中能引導(dǎo)人們?cè)囂叫缘厍斑M(jìn)，所以用假說(shuō)處理診療問(wèn)題是必定選擇。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第146頁(yè)3.不可防止“假說(shuō)先行”

對(duì)于臨床診療假說(shuō)提出，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，診療假說(shuō)必須在搜集了大量可靠資料基礎(chǔ)上才能提出。認(rèn)知心理學(xué)研究表明，當(dāng)面臨一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題時(shí)，信息處理者不可防止地要產(chǎn)生某種概念框架，作為探索問(wèn)題處理方法最早步驟。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第147頁(yè)

1970年，桑迪弗（Sandife）攝制了一個(gè)精神病人情況錄相，組織精神科醫(yī)生觀看。錄相時(shí)間為30分鐘。伴隨放映時(shí)間增加，不停向醫(yī)生提供更多診療資料，但每隔3－5分鐘停映片刻，調(diào)查當(dāng)初有哪些醫(yī)生已經(jīng)下了診療。結(jié)果放映3分鐘后就有3／4醫(yī)生形成了診療意見(jiàn)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第148頁(yè)這表明越是有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，初步印象診療即診療假說(shuō)形成就越快。這種情況說(shuō)明臨床診療假說(shuō)并不是等到掌握了大量資料后才提出，而且在最初少許資料基礎(chǔ)上就開(kāi)始了不可防止假說(shuō)先行。之所以越是有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生假說(shuō)形成越快，就在于他利用了經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃椭秉h思維。因而早期假說(shuō)多半是經(jīng)驗(yàn)假說(shuō)或直覺(jué)假說(shuō)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第149頁(yè)4.診療假說(shuō)邏輯結(jié)構(gòu)

處理診療問(wèn)題假說(shuō)不是由臨床信息直接跳躍產(chǎn)生，而是有一定邏輯結(jié)構(gòu)。普通包含以下四個(gè)方面要素，而且診療問(wèn)題就是經(jīng)過(guò)這四段循環(huán)往復(fù)過(guò)程處理。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第150頁(yè)臨床疾病模型由診療標(biāo)準(zhǔn)形成，還包含疾病理論模型、經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ图跋嚓P(guān)背景知識(shí)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第151頁(yè)臨床資料即病史資料、體征資料及試驗(yàn)室檢驗(yàn)取得臨床信息資料。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第152頁(yè)推理形成假說(shuō)和提醒性解釋包含將臨床資料同相關(guān)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和疾病模型聯(lián)絡(luò)起來(lái)進(jìn)行分析對(duì)照，形成假說(shuō)以解釋搜集到證據(jù)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第153頁(yè)診療假說(shuō)評(píng)價(jià)或判斷即到達(dá)診療決定過(guò)程。下一個(gè)階段治療決議自然也是從這個(gè)診療判斷中得出。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第154頁(yè)

5.診療假說(shuō)評(píng)價(jià)

一個(gè)正確概率較大、比較可靠假說(shuō)，普通應(yīng)具備以下三個(gè)條件：臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第155頁(yè)相容性：即假說(shuō)內(nèi)部無(wú)矛盾性和同醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)無(wú)矛盾性。完備性：能解釋更多臨床表現(xiàn)?？赏蒲菪裕簭募僬f(shuō)中能夠推出可證實(shí)或可否證判斷臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第156頁(yè)（二）形成診療假說(shuō)方法形成臨床假說(shuō)方法是靈活多樣，不一樣臨床事實(shí)和臨床問(wèn)題，其解釋和說(shuō)明方式不一樣，形成假說(shuō)方法也就各異，沒(méi)有固定不變模式。不過(guò)將各種臨床假說(shuō)按其形成方式分類(lèi)，以下四種方法較為多見(jiàn)：臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第157頁(yè)由類(lèi)比形成假說(shuō)類(lèi)比是形成假說(shuō)主要路徑，許多臨床假說(shuō)都是經(jīng)過(guò)對(duì)象之間相同性類(lèi)比提出來(lái)。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第158頁(yè)由歸納形成假說(shuō)

這是從一些個(gè)別事實(shí)中推出普通原理方法，是形成臨床假說(shuō)主要方法。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第159頁(yè)由直覺(jué)或聯(lián)想形成假說(shuō)

這是形成假說(shuō)非邏輯思維方法，是臨床思維洞察力，含有展開(kāi)想象、觸發(fā)靈感作用。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第160頁(yè)臨床思維范例（歸納推理）紅棕色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎燒瓶狀潰瘍：阿米巴病小細(xì)胞低色素貧血:缺鐵性貧血臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第161頁(yè)由演繹形成假說(shuō)

在臨床診療中將疾病理論模型或經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ屯骋惶囟ú∏橘Y料相聯(lián)絡(luò)，推測(cè)患者患有某種疾病可能，由此能夠形成假說(shuō)。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第162頁(yè)臨床思維范例（演繹推理）

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)燒7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。1年前上述癥狀逐步加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然猛烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第163頁(yè)

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大出血點(diǎn)。頸靜脈充盈顯著。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更顯著。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第164頁(yè)思索步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)燒及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第165頁(yè)思索步驟2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)燒及球結(jié)膜出血點(diǎn)、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第166頁(yè)思索步驟3、尋找與所診療疾病相關(guān)性證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖證實(shí)急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線(xiàn)檢驗(yàn)證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)腦梗塞腦CT、腦血管造影證實(shí)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第167頁(yè)思索步驟

4、用所診療疾病解釋全部表現(xiàn)進(jìn)行性加重勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)燒、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功效不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第168頁(yè)最終確定診療風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第169頁(yè)（三）診療假說(shuō)擇優(yōu)

診療假說(shuō)擇優(yōu)是診療決議基本思維操作，在臨床實(shí)踐中，不論是初步診療假說(shuō)提出，還是臨床判別診療，或是臨床病理討論會(huì)（Cpe），當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)診療假說(shuō)同時(shí)存在局面，必須對(duì)多個(gè)診療假說(shuō)進(jìn)行優(yōu)選，利用最正確假說(shuō)判斷。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第170頁(yè)臨床上，對(duì)診療假說(shuō)擇優(yōu)，通常采取四個(gè)方面條件：1.可檢驗(yàn)性條件

假如診療假說(shuō)H1命題形式比H2更有可檢驗(yàn)性，即它診療標(biāo)準(zhǔn)更確定，那么應(yīng)首選H1。當(dāng)前，臨床判斷中不一樣診療標(biāo)準(zhǔn)按其強(qiáng)度分為四級(jí)，依據(jù)四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)假說(shuō)進(jìn)行優(yōu)選，假說(shuō)可檢驗(yàn)性強(qiáng)度也就對(duì)應(yīng)逐層遞減。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第171頁(yè)Ⅰ級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，即確定性標(biāo)準(zhǔn)，指建立在有明確病因?qū)W或病理學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上標(biāo)準(zhǔn)。它有直接可檢驗(yàn)蘊(yùn)含，驗(yàn)證是否直接關(guān)系到診療確實(shí)立是否。Ⅱ級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，即基本確定性標(biāo)準(zhǔn)，即使缺乏明確病因和病理依據(jù)但臨床醫(yī)生從非特異癥征中總結(jié)出特異性組合，并為同行所公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。這一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有間接可檢驗(yàn)蘊(yùn)含，因?yàn)樽C據(jù)組合與診療之間有特異性關(guān)系，即使有少數(shù)例外也能夠確診。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第172頁(yè)

Ⅲ級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，即非確定性標(biāo)準(zhǔn)，指疾病有明確病理改變，但診療依據(jù)缺乏特異性，必須在排除了Ⅰ、Ⅱ類(lèi)疾病基礎(chǔ)上方可作出診療。這一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)即使有檢驗(yàn)蘊(yùn)含，但缺乏特異性。Ⅳ級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，即功效性標(biāo)準(zhǔn)，指疾病查不出病理組織學(xué)改變，僅表現(xiàn)為機(jī)能性障礙，診療成立必須以排除器質(zhì)性疾病為前提。這一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有檢驗(yàn)蘊(yùn)含，僅有病人自己陳說(shuō)癥狀，所以Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)診療假說(shuō)必須采取排除診療法進(jìn)行確診。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第173頁(yè)

2.概率性條件

對(duì)診療假說(shuō)進(jìn)行優(yōu)選概率性條件表明，對(duì)于同時(shí)存在各種診療侵說(shuō)，應(yīng)視其在各種場(chǎng)所出現(xiàn)可能性大小進(jìn)行選擇。時(shí)空概率選擇在特定時(shí)空條件下發(fā)病率較高假說(shuō)。人群概率優(yōu)選假說(shuō)時(shí)應(yīng)考慮到同一疾病在不一樣種族、性別、年紀(jì)人群中患病率不一樣。危險(xiǎn)概率若病人有接觸危險(xiǎn)原因史及接觸頻率較高，則應(yīng)優(yōu)先考慮該危險(xiǎn)原因所致疾病。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第174頁(yè)3.解釋性條件

假如假說(shuō)H1比假說(shuō)H2能解釋更多臨床事實(shí)，那么就應(yīng)首選H1。因?yàn)榕R床異常可分為陽(yáng)性資料、陰性資料和中性資料，所以，就某一診療假說(shuō)來(lái)說(shuō)，對(duì)這些資料解釋力是不一樣。陽(yáng)性資料是對(duì)診療假說(shuō)支持證據(jù)，診療假說(shuō)能夠?qū)λ鞒雒鞔_解釋。需要深入比較是假說(shuō)對(duì)陰性資料和中性資料解釋力。為此，需要將解釋性條件深入展開(kāi)，變成三個(gè)限制性條件，以適應(yīng)三類(lèi)資料對(duì)假說(shuō)比較和優(yōu)選。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第175頁(yè)比較和選擇陽(yáng)性資料數(shù)最大假說(shuō)。

比較和選擇陽(yáng)性資料數(shù)和陰性資料數(shù)之差最大假說(shuō)。比較和選擇對(duì)陰性資料和中性資料作出合了解釋假說(shuō)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第176頁(yè)4.確證性條件

確證是指事實(shí)對(duì)科學(xué)假說(shuō)支持度。在診療邏輯中，確證性主要是從陽(yáng)性資料這個(gè)角度來(lái)比較證據(jù)對(duì)不一樣假說(shuō)支持。確證性條件對(duì)診療假說(shuō)優(yōu)選能夠表述為：假如診療假說(shuō)在H1證據(jù)質(zhì)量（特異性、敏感性、準(zhǔn)確性）、證據(jù)組合特異性、證據(jù)分布域三個(gè)方面優(yōu)于H2則說(shuō)明H?確證度高，應(yīng)該首選H1。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第177頁(yè)三、臨床治療決議l.診療和治療關(guān)系

正確診療是合理治療基礎(chǔ)，但治療過(guò)程也有其特殊規(guī)律，它包括到與治療相關(guān)各種原因和條件，必須詳細(xì)情況詳細(xì)分析。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第178頁(yè)治療決議是沿著診療方向進(jìn)行：正確治療是以對(duì)疾病原因、性質(zhì)及其發(fā)展有了正確了解并作出合乎實(shí)際診療為基礎(chǔ)。只有在正確診療基礎(chǔ)上，才能提出合理治療決議并形成切實(shí)有效治療方案。不然就是沒(méi)有依據(jù)治療。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第179頁(yè)正確診療不能確保治療一定有效：治療過(guò)程要受到與之相關(guān)各種原因和條件影響，正確診療并不能滿(mǎn)足治療所需要一切條件，治療過(guò)程有其特殊規(guī)律性。有時(shí)，一些病例，即使診療不夠明確，不過(guò)經(jīng)過(guò)支持療法增強(qiáng)機(jī)體本身免疫能力和修復(fù)能力也能痊愈；有時(shí)盡管診療正確，但因治療方案欠妥或沒(méi)有特效療法，也會(huì)使治療效果不好。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第180頁(yè)

正確治療決議，必須充分了解治療過(guò)程中特殊性，全方面分析各相關(guān)原因和條件：對(duì)詳細(xì)病人性別、年紀(jì)、體質(zhì)及社會(huì)心理情況進(jìn)行詳細(xì)分析對(duì)待；正確處理好原發(fā)與繼發(fā)、主病與次病、局部與全身關(guān)系；對(duì)疾病所包括各器官之間關(guān)系及病情改變進(jìn)行全方面分析；對(duì)各種治療伎倆取舍和各類(lèi)藥品選擇要主次分明、輕重適當(dāng)。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第181頁(yè)治療過(guò)程是對(duì)診療進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充修改過(guò)程：在治療過(guò)程中病情是不停改變，要注意觀察治療中病情改變，依據(jù)治療反應(yīng)，重新審查原來(lái)診療或補(bǔ)充完善原來(lái)診療。實(shí)際上治療過(guò)程是對(duì)原來(lái)診療進(jìn)行驗(yàn)證、補(bǔ)充修改甚至推翻過(guò)程。醫(yī)生切忌固執(zhí)己見(jiàn)，把原來(lái)診療絕對(duì)化。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第182頁(yè)2.臨床治療基本標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)這條標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是個(gè)體差異性。疾病表現(xiàn)是個(gè)體，以致患同一類(lèi)疾病，因?yàn)閭€(gè)體不一樣，對(duì)治療反應(yīng)也不一樣。所以，必須落實(shí)治療個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，做到因病情、因人、因時(shí)、因地而異。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第183頁(yè)因病情而異：要注意分析不一樣病變中起主導(dǎo)作用關(guān)鍵原因，依據(jù)疾病發(fā)展不一樣階段和病情中主次關(guān)系，設(shè)計(jì)和選擇治療方案。因人而異：一是要因兒童、婦女、老人不一樣生理功能特點(diǎn)而異；二是要注意性別差異及疾病個(gè)體差異，在治療伎倆、藥品劑量、方案、路徑、方法、療程等方面均應(yīng)個(gè)體化。三是要預(yù)防療效延伸造成醫(yī)源性疾病。因時(shí)因地而異：即在治療中要及時(shí)把握時(shí)機(jī)，要注意疾病時(shí)間性改變適時(shí)用藥，還要注意同一疾病在不一樣地域發(fā)病率不一樣和治療方法差異。使含有個(gè)體差異每一個(gè)患者療效最正確、副作用最小，是臨床治療藝術(shù)根本所在。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第184頁(yè)（2）治療整體目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：

這條標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是，任何治療方案實(shí)施，都是對(duì)整個(gè)機(jī)體“干擾”，所以，治療決議等必須著眼于整體，使治療對(duì)人體損傷最小、整體效果最正確。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第185頁(yè)這條標(biāo)準(zhǔn)要求臨床醫(yī)生努力做到以下幾點(diǎn)：要把握好局部治療與全身治療關(guān)系。疾病過(guò)程中，局部和全身是緊密聯(lián)絡(luò)，局部疾病往往以全身代謝狀態(tài)改變?yōu)榍疤?，而且還會(huì)影響到其它局部以至全身。要把握好對(duì)因治療與對(duì)癥治療關(guān)系。普通情況下病因明確，有特效療法，應(yīng)以對(duì)因治療為主；無(wú)特效療法，雖病因明確則以對(duì)癥治療為主。標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)依據(jù)疾病詳細(xì)情況有所側(cè)重或兼顧。把握好反抗治療與調(diào)動(dòng)治療關(guān)系。標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)將抑制致病原因侵襲、控制疾病發(fā)展、改進(jìn)臨床癥狀同增強(qiáng)機(jī)體本身抗病能力這兩種方法結(jié)合起來(lái)整體考慮。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第186頁(yè)3.制訂治療方案基本要求

治療辦法預(yù)期效果包含：消除病因（對(duì)因治療）緩解癥狀（對(duì)癥治療）改進(jìn)普通情況（支持療法）醫(yī)生在制訂治療方案時(shí)必須考慮診療和治療關(guān)系，落實(shí)治療基本標(biāo)準(zhǔn)，全方面考慮病人各方向情況，如病因、病理改變，病人身體情況、生活質(zhì)量、社會(huì)心理情況等等。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第187頁(yè)在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生治療方案基本要求是：一是高效，即治療效果好、遠(yuǎn)期后果好二是安全，即預(yù)防和防止醫(yī)療差錯(cuò)三是及時(shí)，即適時(shí)地把握時(shí)機(jī)四是合理，其治療辦法符合生理、病理要求臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第188頁(yè)結(jié)束語(yǔ)從認(rèn)識(shí)到治療疾病全部過(guò)程，都貫通著醫(yī)生思維活動(dòng)，怎樣使我們主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)臨床診療學(xué)開(kāi)始,一生努力漫長(zhǎng)過(guò)程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾一生精力去追求、探索最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性學(xué)問(wèn)，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺(jué)不自覺(jué)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索、體驗(yàn)正確思維方法，到當(dāng)前為止，沒(méi)有、也不可能有一套現(xiàn)成、固定思維模式適應(yīng)全部臨床醫(yī)生、全部病人、全部疾病。

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第189頁(yè)格言一

醫(yī)學(xué)是一個(gè)不確定科學(xué)和什么都可能藝術(shù)，其主要原因之一是任何一個(gè)疾病表現(xiàn)都越來(lái)越不一樣。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第190頁(yè)格言二

常見(jiàn)病總是常見(jiàn)，常見(jiàn)病不常見(jiàn)征象較少見(jiàn)病常見(jiàn)征象更常見(jiàn)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第191頁(yè)格言三實(shí)踐出真知

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第192頁(yè)循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBasedMedicine臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第193頁(yè)學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn)目標(biāo)

掌握循證醫(yī)學(xué)基本概念掌握循證醫(yī)學(xué)基本思想、工作思緒和關(guān)鍵內(nèi)容方法經(jīng)過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)介紹與講解，了解循證醫(yī)學(xué)原理關(guān)鍵點(diǎn)基本思想：遵照證據(jù)進(jìn)行科學(xué)決議基本方法：臨床流行病學(xué)方法關(guān)鍵內(nèi)容：科學(xué)研究

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第194頁(yè)第一節(jié)基本概念

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第195頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成一門(mén)新興學(xué)科。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)理論和方法借助于當(dāng)今當(dāng)代科學(xué)技術(shù),為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開(kāi)辟了新發(fā)展空間。被認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開(kāi)始了由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)課時(shí)代轉(zhuǎn)變。

基本概念臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第196頁(yè)（一）循證醫(yī)學(xué)定義

什么是循證醫(yī)學(xué)？基本概念?臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第197頁(yè)基本概念（一）循證醫(yī)學(xué)定義

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)、明確地、審慎地利用最好證據(jù)制訂關(guān)于個(gè)體病人診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見(jiàn)，進(jìn)行臨床決議。最新，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)科學(xué)研究證據(jù)，包含病因、診療、預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后等臨床決議臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第198頁(yè)DavidSackett教授在年新版“怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)”中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最好研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出病人治療辦法”

.基本概念臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第199頁(yè)基本概念（二）循證醫(yī)學(xué)特征

遵照最正確科學(xué)證據(jù)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)尊重患者選擇臨床決議循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵是高質(zhì)量臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)必備條件充分考慮患者期望和選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵原因臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第200頁(yè)基本概念（二）循證醫(yī)學(xué)特征

傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)當(dāng)代循證醫(yī)學(xué)臨床工作特點(diǎn)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第201頁(yè)基本概念理論推導(dǎo)模式：已動(dòng)物試驗(yàn)為主要研究伎倆病理、生理機(jī)制研究和藥品動(dòng)力學(xué)研究試驗(yàn)醫(yī)學(xué)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。經(jīng)驗(yàn)判斷模式：醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行臨床診治基礎(chǔ),其權(quán)威性很大程度上取決于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

在制訂臨床決議時(shí)過(guò)分依賴(lài)于病理生理學(xué)所提供信息,臨床醫(yī)生技能基本上是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與使用病理生理學(xué)技術(shù)結(jié)合。

臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同感覺(jué)評(píng)價(jià)新診治技術(shù)。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模式臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第202頁(yè)基本概念當(dāng)代循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生工作特點(diǎn)在有可能情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無(wú)偏研究中獲取信息(證據(jù))來(lái)提升臨床診治水平。病理生理學(xué)是臨床實(shí)踐基礎(chǔ),但不是充分基礎(chǔ)條件。正確評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)文件所提供證據(jù)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐主要基礎(chǔ)。臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第203頁(yè)

實(shí)際上開(kāi)展循證醫(yī)學(xué),依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決議,并不是排除和取代經(jīng)驗(yàn),而是不能完全依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)時(shí)代衡量臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)是能否將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與所獲取最新證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。基本概念臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第204頁(yè)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景

臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第205頁(yè)

流行病學(xué)研究方法快速進(jìn)展與日益成熟,不但為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開(kāi)展人群研究技術(shù),也被臨床各學(xué)科開(kāi)展研究所青睞。產(chǎn)生背景1.流行病學(xué)發(fā)展流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床科學(xué)研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第206頁(yè)流行病學(xué)（epidemiology）是研究特定人群中疾病、健康情況分布及其決定原因，并研究防治疾病及促進(jìn)健康策略和辦法科學(xué)。流行病學(xué)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第207頁(yè)“研究”方法包含監(jiān)測(cè)、觀察、假設(shè)檢驗(yàn)、分析研究以及試驗(yàn)等。流行病學(xué)臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第208頁(yè)“分布”包括被研究人群時(shí)間、地域、不一樣人群分析。“決定原因”指影響健康全部物理、生物、社會(huì)、文化以及行為原因?！敖】登闆r”包含疾病、死因、行為如吸煙、對(duì)于預(yù)防辦法反應(yīng)以及健康服務(wù)提供和使用情況?！疤囟ㄈ巳骸敝甘悄切┯幸恍┨卣魅巳海囱芯克P(guān)注人群?！胺乐萍膊〖按龠M(jìn)健康