內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：IDA缺鐵性貧血

缺鐵性貧血

IronDeficientAnemia(IDA)ContentsDefinitionEpidemiologyIronmetabolismPathogenesisClinicalmanifestationLaboratoryexaminationDiagnosisTreatmentPreventionPrognosisDefinition當(dāng)機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡，導(dǎo)致體內(nèi)貯鐵耗盡(ID)，繼之缺鐵性紅細(xì)胞生成(IDE)，最終引起缺鐵性貧血(IDA)。IDA是鐵缺乏癥的最終階段，表現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是血紅素合成異常性貧血的一種。Epidemiology最常見的貧血，全球約6-7億患者，發(fā)展中國(guó)家多見，發(fā)達(dá)國(guó)家也不少，嬰幼兒、育齡婦女發(fā)病率高。中老年人的貧血以缺鐵性貧血最為常見，發(fā)生率約達(dá)到17％。Epidemiology（2）上海地區(qū)年發(fā)病率（%）

鐵缺乏癥

IDA6個(gè)月~2歲嬰幼兒75.0~82.533.8~45.710~17歲青少年13.29.8妊娠3個(gè)月以上婦女66.719.3育齡婦女43.311.4Ironmetabolism人體內(nèi)鐵分為兩部分：一是功能狀態(tài)鐵，包括血紅蛋白鐵（67%）、肌紅蛋白鐵（15%）、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵、乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵二是貯存鐵，包括鐵蛋白和含鐵血黃素（男性約1000mg，女性約300～400mg)Ironmetabolism（2）正常人體內(nèi)鐵的總量約為3～5g：男性約50～55mg/kg，女性約35～40mg/kg。正常人每天造血約需20～25mg鐵，正常人造血所需的鐵主要來自衰老的紅細(xì)胞。Ironmetabolism（3）維持體內(nèi)鐵平衡正常人需每天從食物中攝鐵1～1.5mg，孕、乳婦2～4mg。動(dòng)物食品鐵吸收率（20%）高于植物食品（1～7%）。鐵吸收的主要部位在十二指腸和空腸上段。Ironmetabolism（4）

胃酸氧化（銅藍(lán)蛋白）

食物鐵Fe2+Fe2+Fe3++轉(zhuǎn)鐵蛋白[Fe3++轉(zhuǎn)鐵蛋白]貯存（鐵蛋白還原物質(zhì)制造血紅蛋白含鐵血黃素）

鐵代謝示意圖原卟啉Ironmetabolism（5）人體每天排鐵不超過1mg；主要通過腸粘膜脫落細(xì)胞隨糞便排出;少量通過尿、汗液，哺乳期婦女還可通過乳汁排出。缺鐵性貧血常見原因任何原因使體內(nèi)鐵缺乏，均可引起缺鐵性貧血

鐵丟失過多

鐵吸收不良鐵需要量增加和/或攝入不足缺鐵性貧血常見原因任何原因使體內(nèi)鐵缺乏，均可引起缺鐵性貧血

鐵丟失過多

鐵吸收不良鐵需要量增加和/或攝入不足Pathogenesis（3）嬰幼兒的喂養(yǎng)不當(dāng)青少年的偏食和鼻出血月經(jīng)期婦女的月經(jīng)量過多多次妊娠、哺乳、宮內(nèi)節(jié)育器營(yíng)養(yǎng)不良、攝入蛋白質(zhì)量特別是動(dòng)物蛋白質(zhì)不夠反復(fù)獻(xiàn)血某些病理因素：胃大部切除、慢性失血、慢性腹瀉、萎縮性胃炎、鉤蟲感染等Pathogenesy缺鐵對(duì)鐵代謝的影響缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響皮膚粘膜等各系統(tǒng)負(fù)鐵平衡缺鐵

發(fā)病機(jī)制缺鐵對(duì)鐵代謝的影響：

貯鐵指標(biāo)（鐵蛋白、含鐵血黃素）

血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低總鐵結(jié)合力增高紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵組織缺鐵小細(xì)胞低色素性貧血（鐵依賴酶活性降低:過氧化物酶、過氧化氫酶、細(xì)胞色素氧化酶等）血紅蛋白合成減少

（1）貧血的一般表現(xiàn)

（2）原發(fā)病表現(xiàn)

（3）組織缺鐵的表現(xiàn)：

精神行為異常：煩躁易怒、注意力不集中、異食癖（pica）體力下降、疫力下降、易感染兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下皮膚粘膜組織病變：口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮

缺鐵性吞咽困難（Plummer-Vinson征）毛發(fā)干枯脫落；皮膚干燥皺縮指（趾）甲變平、反甲、匙狀甲

ClinicalmanifestationDiagnosisofIDA一、缺鐵性貧血的診斷二、病因診斷由缺鐵性貧血的癥狀、體征和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查共同診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查癥狀體征缺鐵性貧血診斷原則癥狀1.貧血一般表現(xiàn)：早期可無癥狀，常見有乏力、心悸、疲倦、頭暈、頭痛、耳鳴、眼花等。2.組織缺鐵表現(xiàn)：異食癖、吞咽困難、兒童神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛑橇Πl(fā)育遲緩等。3.原發(fā)病的表現(xiàn)：胃腸道出血--黑便、月經(jīng)量增多等。貧血貌：結(jié)膜、皮膚黏膜蒼白口角炎反甲嚴(yán)重時(shí)，二尖瓣和肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，出現(xiàn)貧血性心衰體征實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)中度貧血，呈小細(xì)胞低色素√紅細(xì)胞鏡下形態(tài)典型小細(xì)胞低色素性貧血，（MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜320g/L）。二、骨髓象增生活躍，紅系明顯增生，以中晚幼紅為主，有“老核幼漿”現(xiàn)象，骨髓鐵染色可見細(xì)胞內(nèi)鐵減少或消失，細(xì)胞外鐵缺如。血清鐵SI<8.95umol/L(500ug/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TS<15%總鐵結(jié)合力（TIBC）：>64.44umol/L(3600ug/L)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)>8mg/L血清鐵蛋白（SF）<12ug/L含鐵血黃素顆粒0鐵粒幼細(xì)胞<15%紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：FEP>0.9umol/L,FEP/Hb>4.5ug/gHb三、生化檢查Diagnosisofdeficiencydisease1．ID：（1）血清鐵蛋白<12μg/L；（2）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇旧F消失，鐵粒幼細(xì)胞少于15%；2．IDE：（1）符合ID的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血清鐵<8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%；（3）FEP/Hb>4.5μg/gHb；3．IDA：（1）IDE的（1）+（2）+（3）；（2）小細(xì)胞低色素性貧血。IDIDEIDA貯鐵減少貯鐵減少鐵代謝指標(biāo)異常貯鐵減少鐵代謝指標(biāo)異常小細(xì)胞低色素性貧血DiagnosisofIDA（張之南第三版）（1）小細(xì)胞低色素性貧血：男性<120g/L，女性<110g/L，MCV<80fL，MCHC<320g/L；紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)（2）有明確缺鐵病因和臨床表現(xiàn)（3）血清鐵蛋白<12μg/L（4）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%（5）血清鐵<8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力>64.44umol/L（6）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%

（7）紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）>0.9μmol/L（50ug/dl）或FEP/Hb>4.5μg/gHb

（8）血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）濃度>26.5nmol/L

（9）鐵劑治療有效符合（1）和（2）~（9）中任何兩條以上可診斷為缺鐵貧需要積極篩查和治療原發(fā)病，以達(dá)到徹底根治IDA；有時(shí)病因比貧血本身更為嚴(yán)重。病因診斷---擒賊先擒王只有明確病因，IDA才可能根治。Differentialdiagnosis1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血（遺傳或不明原因?qū)е碌蔫F利用障礙性貧血）2.地中海貧血（有家族史、溶血表現(xiàn)，血片中可見較多的靶形紅細(xì)胞，珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常）3.慢性病貧血（慢性炎癥、感染或腫瘤引起的鐵代謝異常性貧血）4.轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥（常染色體隱性遺傳或繼發(fā)于嚴(yán)重肝病、腫瘤）疾病血清鐵鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TIBC骨髓可染鐵缺鐵性貧血減低減低減低增高減低鐵粒幼細(xì)胞貧血正?；蛟龈咴龈咴龈卟坏驮龆啵ōh(huán)形鐵粒幼細(xì)胞）地中海貧血不低且常增高不低且常增高不低且常增高不低不低且常增高慢性病貧血減低增高減低減低含鐵血黃素增高轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥明顯減低明顯減低明顯減低明顯減低鑒別要點(diǎn)Treatment治療原則根除病因補(bǔ)足貯鐵（一）病因治療盡可能除去引起缺鐵性貧血的原因。（二）補(bǔ)鐵治療補(bǔ)充足夠量的鐵以供機(jī)體合成血紅蛋白，并補(bǔ)充體內(nèi)鐵的貯存量至正常水平口服鐵劑：首選注射鐵劑：

1.口服鐵劑（1）有無機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類無機(jī)鐵：硫酸亞鐵0.3gtid；有機(jī)鐵：富馬酸亞鐵、右旋糖酐鐵、多糖鐵膠囊等（2）口服鐵劑的注意事項(xiàng)鐵劑宜在餐后服用，可減少胃腸道副作用；谷類、乳類、茶等抑制鐵的吸收；魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵的吸收；（3）鐵劑治療的反應(yīng)口服鐵劑有效的表現(xiàn)首先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞的升高；高峰在開始服藥后5-10天；2周后血紅蛋白值開始上升。（4）停藥指征：鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)4-6個(gè)月以補(bǔ)足貯存鐵或在鐵蛋白正常后停藥?？诜a(bǔ)鐵后如無反應(yīng)，應(yīng)考慮診斷有誤，所患貧血不是缺鐵性貧血；患者未按醫(yī)囑服藥；出血尚未得到糾正，因出血丟失的鐵超過了補(bǔ)充的鐵；同時(shí)伴發(fā)感染、炎癥、惡性腫瘤、肝病或腎病等，干擾了骨髓對(duì)鐵的利用；胃腸道疾病或所用的鐵劑不能在胃腸道很好的溶解，影響了鐵的吸收；腹瀉、腸蠕動(dòng)過速或胃腸道解剖部位異常影響了鐵的吸收；假藥或過期藥品。

2.注射鐵劑（1）適應(yīng)證①胃腸道對(duì)鐵的吸收有障礙②口服鐵劑后使原有胃腸道疾病癥狀加重③口服鐵劑雖經(jīng)減量但仍有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)④不易控制的慢性失血，估計(jì)失鐵量超過了腸道能吸收的鐵量⑤妊娠晚期伴有嚴(yán)重的缺鐵貧，急需改善鐵的供應(yīng)情況者（2）用法補(bǔ)鐵總量=【需達(dá)到的血紅蛋白濃度—患者血紅蛋白濃度】×體重（kg）×0.33最常用的鐵注射劑為右旋糖酐鐵，首次第一天肌注50mg，若無反應(yīng)，以后每日或隔日可用100mg，直至總需量。深部肌肉注射（