圍手術期預防應用抗菌藥物管理及培訓

圍手術期預防應用抗菌藥物管理及培訓第1頁/共31頁2

圍手術期預防應用抗菌藥物管理第2頁/共31頁3《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2012）32號）2012年3月6日第3頁/共31頁4《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）本辦法自2012年8月1日起實施第4頁/共31頁5手術切口相關知識圍手術期預防用抗菌藥物指證圍手術期預防用抗菌藥物方法我院現(xiàn)階段預防用藥各項指標情況第5頁/共31頁6手術切口相關知識第6頁/共31頁71.手術部位感染SurgicalSiteInfections(SSIs)指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。第7頁/共31頁8分類標準I類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者

II類（清潔－污染）切口

手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術III類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴重污染-感染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

2.手術切口分類第8頁/共31頁9按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴重污染－感染切口為40％確切分類一般在手術后作出，但外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗生素的重要依據(jù)。第9頁/共31頁103、手術部位感染的細菌學常見病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌主要來自病人的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。第10頁/共31頁11圍手術期預防用藥指證第11頁/共31頁12Ⅰ類清潔切口大多無需預防使用抗菌藥物（依靠無菌技術和手術操作）需要預防使用抗菌藥物的情況

（1）手術范圍大、出血多、時間長（2）手術涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其他感染高危因素：年齡多年糖尿病控制不佳惡性腫瘤放化療中免疫低下者營養(yǎng)不良者1.Ⅰ類清潔切口用藥指證第12頁/共31頁13《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中明確規(guī)定，以下七種手術患者原則上不得預防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補術（包括補片修補術）甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術關節(jié)鏡檢查手術頸動脈內(nèi)膜剝脫術顱骨腫物切除手術經(jīng)血管途徑介入診斷手術★第13頁/共31頁14Ⅱ類清潔-污染切口大多需預防使用抗菌藥物污染較輕的Ⅲ類污染切口手術需要預防使用抗菌藥物嚴重污染的Ⅲ類切口，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防2.其它類型切口用藥指證第14頁/共31頁15圍手術期預防用藥方法第15頁/共31頁16藥物選擇圍手術期抗菌藥物的選擇應視預防用藥的目的而定預防術后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物預防手術部位感染或全身感染——依據(jù)手術野污染或可能污染菌種選藥選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價廉的藥物第16頁/共31頁17頭孢菌素列為首選常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）二代頭孢對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防氨基糖苷類有耳腎毒性，不主張預防用藥一般不用喹諾酮類藥物（僅可用于泌尿系統(tǒng)手術）大環(huán)內(nèi)酯類屬于抑菌劑，一般不作為手術預防用藥糖肽類一般不作為手術預防用藥。MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青霉烯類不適用于手術預防用藥第17頁/共31頁18常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）顱腦手術一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術一代頭孢周圍血管外科手術一、二代頭孢腹外疝手術一代頭孢胃十二指腸手術一、二代頭孢闌尾手術二代頭孢/頭孢噻肟，可加甲硝唑結(jié)、直腸手術二代頭孢/頭孢曲松或噻肟，可加甲硝唑第18頁/共31頁19常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）肝膽系統(tǒng)手術二代頭孢，有反復感染史者可選用曲松或噻肟，可加甲硝唑胸外科手術（食管、肺）一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術一、二代頭孢泌尿外科手術一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術一、二代頭孢有植入物骨科手術（內(nèi)固定、關節(jié)置換、脊柱融合）一、二代頭孢，頭孢曲松胃十二指腸手術一、二代頭孢婦科手術一、二代頭孢/頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）第19頁/共31頁202.使用方法應在手術開始前0.5h—2h給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度在手術室給藥而不是在病房應召給藥剖宮產(chǎn)手術應夾住臍帶后給藥應靜脈給藥，20--30min滴完常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1~2h，若手術超過３h，或失血量>1500ml，應術中給予第２劑。第20頁/共31頁21抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預防效果。

肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用結(jié)直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應有手術前1天給，不宜連用3天第21頁/共31頁223.預防SSI的其他措施盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛。第22頁/共31頁23嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指證。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。第23頁/共31頁24抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)

抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時★第24頁/共31頁25某院現(xiàn)階段預防用藥各項指標情況第25頁/共31頁Ⅰ類(清潔)切口手術預防使用抗菌藥物點評表（2012年07月）住院號手術時間術前術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天術前0.5~2h預防用藥指征品種合理劑量合理療程合理使用品種用法用量手術名稱

是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否

2012209947月24日0001000000頭孢丙烯2#BID斜疝修補2012210597月25日0100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補2012174016月25日0100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補2012177386月25日1100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補2012178807月6日0100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補2012179656月26日1010000000頭孢替安1.5gBID右側(cè)甲狀腺腫切除術2012180086月27日1100001111頭孢硫脒2gQD靜滴右斜疝無張力修補術2012181386月27日1101101111頭孢硫脒2gBID右斜疝無張力修補術2012182356月28日1111001110頭孢硫脒1gBID右斜疝無張力修補術2012187887月4日1100010000頭孢硫脒(術前)/氨曲南（術后）1gQD靜滴斜疝高位結(jié)扎術第26頁/共31頁住院號科室手術時間術前術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天術前0.5~2h預防用藥指征品種合理劑量合理療程合理使用品種醫(yī)囑醫(yī)師用法用量手術名稱

是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否

201218806泌尿外科7月4日11111110

0頭孢西丁鈉李波1.5gBID靜滴疝囊高位結(jié)扎術左隱睪松解下降內(nèi)膜內(nèi)固定術201218900綜合微創(chuàng)7月4日0000001111

朱麗丹

左腹股溝疝囊高位結(jié)扎術201219073綜合微創(chuàng)7月7日0111101110頭孢替安李超1gBID左斜疝高位結(jié)扎術201219210肝膽血管7月9日0111111110頭孢硫脒熊杰3gQD左斜疝無張力修補術201219652肝膽血管7月11日1000001111頭孢硫脒熊杰3gQD右斜疝無張力修補術201219815肝膽血管7月13日0000010000頭孢地尼朱麗丹1#口服腹腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術201219846肝膽血管7月13日1100001111頭孢硫脒熊杰3gQD靜滴右斜疝高位結(jié)扎術+包皮環(huán)切術201219867綜合微創(chuàng)7月14日01000010

頭孢地尼翟榮幸1#口服腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術201219911肝膽血管7月15日1100001111頭孢硫脒熊杰3gQD靜滴右側(cè)直疝加左側(cè)復合疝無張力修補術201220118綜合微創(chuàng)7月17日01111010

氨曲南李超2gBID靜滴左側(cè)腹股溝復發(fā)疝第27頁/共31頁住院號科室手術時間術前術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天術前0.5~2h預防用藥指征品種合理劑量合理療程合理使用品種醫(yī)囑醫(yī)師用法用量手術名稱201220206綜合微創(chuàng)7月21日0111010000頭孢替安翟榮幸2gBID靜滴腔鏡下右側(cè)頸部包塊切除術201220209綜合微創(chuàng)7月17日0000000111

熊杰

雙側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術201220348綜合微創(chuàng)7月18日0100000000頭孢替安李超2gBID腹腔鏡下左側(cè)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術201221451肝膽血管7月19日0100011111頭孢硫脒熊杰3gQD右斜疝無張力修補術201220733肝膽血管7月24日0100101111頭孢硫脒陳婧3gQD靜滴左斜疝無張力修補術201219200綜合微創(chuàng)7月9日0100000000氨曲南楊衛(wèi)軍1gQD靜滴腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術201219072綜合微創(chuàng)7月6日0100000000頭孢替安李超1gBID靜滴腔鏡下右斜疝高位結(jié)扎術Ⅰ類(清潔)切口手術病例(A)27份預防使用抗菌藥物病例(B)24份預防使用抗菌藥物比例為（B/A):88.9%有預防用藥指征病例（C）18份使用品種合理病例（D）14份預防用藥療程合理病例（E）11份術前0.5~2h使用抗菌藥物病例(F)6份預防使用抗菌藥物全部合理病例(G)14份全部合理病例占手術病例百分率（G/A):51.9%第28頁/共31頁2012年7月份大外科系統(tǒng)I類切口圍手術期抗菌藥物預防使用調(diào)查

調(diào)查科室調(diào)查內(nèi)容創(chuàng)傷骨科關節(jié)骨科脊柱骨科肝膽外科微創(chuàng)外科胃腸外科甲乳外科整形外科神經(jīng)外科眼科介入科心內(nèi)科婦科泌尿外科口腔科胸外科耳鼻喉科合計百分比（％）I類切口手術人數(shù)6951533524

22

73515263146

360

使用抗菌藥物人數(shù)6922381220

8

73566386

240

使用率％10043.171.734.383.3

36.4

1001004023.110057.1100

66.7抗生素類別青霉素

18

1

1

2

228.8頭孢菌素類6921241317

6

103466186

22183.1β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1

1

20.75單環(huán)類（氨曲南）

2

20.75大環(huán)內(nèi)酯類

1

1

20.75喹諾酮類

3

2

6

1

124.51硝基咪唑類

1

10.38合計7023441325

8

104266388

266100第29頁/共31頁

調(diào)查科室調(diào)查內(nèi)容創(chuàng)傷骨科關節(jié)骨科脊柱骨科肝膽