腦出血護理查房

腦出血護理查房

ICU

定義

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。病因

大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

輔助檢查

1.CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療。

輔助檢查

2.MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。

輔助檢查

3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發(fā)。

治療

2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。

治療

3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48h達高峰，3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。

治療

4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。

5.手術(shù)治療。

一般護理保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護理、口腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發(fā)癥。體溫過高（＞38.5℃）應給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。

一般護理

2嚴密觀察生命體征變化：因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識狀態(tài)。意識，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時持續(xù)監(jiān)測血壓脈搏，呼吸定時測量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好搶救準備。

引流管的護理1引流裝置的安放嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當患者變換體位時，需要相應調(diào)整引流袋的高度）。

引流管的護理3詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準確詳細記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。

引流管的護理4腦室持續(xù)引流中的故障處理：防止引流管曲折，應隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應及時糾正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。

引流管的護理防止引流管脫出是腦室引流成功的關鍵，對于清醒者應向其解釋與指導取得合作，對于意識障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過緊會影響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理2.頭痛顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。引流時間過長致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無惡心嘔吐，有無強迫體位，如異常及時通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊液過度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

3.尿路感染腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導尿，而導尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導致尿路感染，所以在腦室引流病人中，盡量縮短留置導尿管的時間。導尿操作過程嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理4.呼吸系統(tǒng)感染吸痰感染（最常見）吸入污染的空氣鼻腔內(nèi)細菌交叉感染

病情匯報

朱葛亮男性45歲201109570

因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴嘔吐1小時”于2011年03月24日18：50入院。入室時患者神志模糊GCS評分10’，左側(cè)瞳孔3.5mm右側(cè)瞳孔2.5mm對光反應（+）,嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物量100g，尿失禁，HR77次/分，R23次/分，BP236/135mmHg，Spo296%，原有高血壓病5年,口服降壓藥不規(guī)則,5分鐘后出現(xiàn)鼾聲呼吸查體左側(cè)肢體偏癱右側(cè)肌力正常

病情匯報

實驗室和器械檢查：頭顱CT（2011-03-24）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)。腎功能：尿素氮16.1，肌酐254

治療經(jīng)過

03月29日11:10開始行連續(xù)性血液濾過治療

03月30日10:15出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大5mm左側(cè)2.5mm予甘露醇125ml靜滴后觀察瞳孔右側(cè)3.5mm左側(cè)2.5mm03月30日13:45患者神志昏迷gcs4分右側(cè)3.5mm左側(cè)2.5mm自主呼吸弱呼吸機支持呼吸家屬要求自動出院

腎功能日期3-24252627282930肌酐（mmol/L)254203368579828861980846943608453尿素氮（mmol/L)16.116.115.719.9326.832.631.5831.232.1528.324.2

主要護理問題

清理呼吸道無效；腦組織灌注異常有感染的危險；有皮膚完整性受損的危險；有便秘的危險；語言溝通障礙；活動無耐力；有外傷的危險；有誤吸的危險；清理呼吸道無效護理目標：病人呼吸道通暢，能有效排出氣道內(nèi)分泌物，肺功能在正常范圍內(nèi)。護理措施：①保持病室空氣新鮮，每日通風兩次，室溫控制在18-20℃,濕度在60％。②聽診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)。③調(diào)整呼吸機各參數(shù)值，保持呼吸機管路通暢，及時解除報警。④按需吸痰，觀察和記錄痰液的量、顏色、氣味及粘稠度。⑤使用氣道濕化，降低分泌物的粘稠度。⑥遵醫(yī)囑應用抗痰、化痰的藥物。⑦加強翻身叩背評價：呼吸道通暢，但咳嗽能力弱。有感染的危險護理目標：病人體溫正常，血常規(guī)等多項檢查結(jié)果正常。護理措施：①嚴格執(zhí)行無菌操作②每日兩次口腔護理③遵醫(yī)囑定時使用抗生素④監(jiān)測肛溫，定時抽血化驗⑤固定引流管，防止受壓，曲折，保持頭部傷口敷料干燥，定時換藥⑥保持外陰部清潔，定期更換引流袋⑦q2h翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，預防墜積性肺炎發(fā)生評價：體溫正常，血常規(guī)正常腦組織灌注異常護理目標：病人腦組織灌注良好，表現(xiàn)為GCS評分＞13。護理措施：①評估并記錄患者的意識,瞳孔大小，位置，對光反應；運動及肢體力量；生命體征的變化。并匯報醫(yī)生。②予抬高床頭30°③避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護理評價：神志昏迷GCS評分4有皮膚完整性受損的危險護理目標：病人住院期間皮膚完整護理措施：①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷②觀察骨骼突出部位的受壓情況③使用保護性措施，如氣墊床④生活護理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者，定時更換置管處敷料⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增