免疫抑制患者的感染特點及治療

免疫抑制患者感染特點及治療免疫抑制患者的感染特點及治療第1頁概述伴隨腫瘤放化療技術(shù)進(jìn)步及患者生存期延長、器官移植發(fā)展、HIV感染增多，細(xì)胞毒藥品、免疫抑制劑和激素廣泛使用，免疫抑制患者顯著增加。肺是許多病原經(jīng)呼吸道侵入人體門戶，是免疫抑制患者最常見感染靶器官；免疫抑制患者合并肺部浸潤，感染原因約占70%，其余為非感染性原因。免疫抑制患者肺感染診療和治療極為困難，

有極高病死率，是當(dāng)前臨床診治一大挑戰(zhàn)。免疫抑制患者的感染特點及治療第2頁目錄免疫抑制分類免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見肺感染預(yù)防

免疫抑制患者的感染特點及治療第3頁非特異性免疫功效抑制皮膚黏膜完整性受損常見感染為醫(yī)院內(nèi)耐藥菌，如銅綠假單胞菌、大腸桿菌、腸桿菌屬；管道臨近部位寄殖菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等感染。中性粒細(xì)胞降低或缺乏或功效障礙常見致病微生物主要是真菌和細(xì)菌，常見真菌有曲霉菌、念珠菌，常見細(xì)菌有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。

免疫抑制患者的感染特點及治療第4頁細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫是體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞釋放各種淋巴因子，殺滅或去除異物功效。HIV感染是引發(fā)細(xì)胞免疫抑制經(jīng)典疾病。細(xì)胞免疫主要作用于細(xì)胞內(nèi)病原微生物，故它抑制輕易受借居于細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，如：李斯特菌、布魯菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、鳥分枝桿菌等；真菌，如念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、組織胞質(zhì)菌、球孢子菌等；病毒，如巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等；寄生蟲，如卡氏肺孢子菌、弓漿蟲、糞類圓線蟲等所感染。

免疫抑制患者的感染特點及治療第5頁體液免疫抑制體液免疫是指血清中免疫球蛋白抑制細(xì)菌對宿主粘附、促進(jìn)吞噬作用、激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌、中和毒素等作用。體液免疫抑制易引發(fā)有莢膜細(xì)菌感染，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等。

免疫抑制患者的感染特點及治療第6頁聯(lián)合性免疫抑制部分患者兼有上述兩種或以上免疫抑制，能夠出現(xiàn)上述各種感染。

免疫抑制患者的感染特點及治療第7頁目錄免疫抑制分類免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見肺感染預(yù)防

免疫抑制患者的感染特點及治療第8頁免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者因免疫炎癥反應(yīng)機(jī)制抑制、改變了肺炎臨床和X線特征，而激素或其它免疫抑制劑亦可顯著干擾或掩蓋患者臨床表現(xiàn)，所以，免疫抑制患者肺部感染常表現(xiàn)出一些與常人肺部感染不一樣臨床特征：

1.起病緩急差異極大，能夠比較隱匿，也可突發(fā)起病，呈暴發(fā)經(jīng)過，很快發(fā)展至極期或發(fā)生呼吸衰竭。2.臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，而且與基礎(chǔ)疾病重合，相互掩蓋，易被忽略。3.不一樣免疫抑制患者，免疫抑制程度不一樣，感染病菌和程度有差異。4.混合性感染相對較常見，約占10%。5.一些機(jī)會性感染微生物常對正常人不致病或極少致病，但可引發(fā)免疫抑制患者感染，這些感染往往缺乏可靠檢測方法，不易明確診療。6.免疫抑制患者肺炎X線片上常以小片肺浸潤為主，58%為多葉病變，大葉實變僅占18%或更低。7.病情常進(jìn)展快速，易全身播散，預(yù)后差。

免疫抑制患者的感染特點及治療第9頁目錄免疫抑制分類免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見肺感染預(yù)防

免疫抑制患者的感染特點及治療第10頁巨細(xì)胞病毒性肺炎（CMP）CMP是免疫抑制宿主中最常見和最具致死性病毒性肺炎。CMP主要表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、活動力下降、缺氧和呼吸衰竭；

肺部聽診多無體征，少部分患者可出現(xiàn)啰音，多沒有肺實變證據(jù)；

磨砂玻璃樣改變也是CMP最常見CT表現(xiàn)。CMP病原及特異性抗原抗體檢測：呼吸道分泌物、唾液、肺活檢標(biāo)本等分離出CMV；CMVPCR檢測；抗CMV-IgM陽性或抗CMV-IgG呈4倍以上增高有利于CMV診療。在CMP治療上，慣用核苷類藥品，如更昔洛韋、膦甲酸等。

現(xiàn)正在研制療效更高，副作用更小新藥，如洛布卡韋等。

另外也在開展巨細(xì)胞病毒免疫治療，如疫苗開發(fā)使用等。

免疫抑制患者的感染特點及治療第11頁軍團(tuán)菌肺炎(LP)軍團(tuán)菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入等引發(fā)呼吸道感染。年老體弱以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接收抑制劑患者易發(fā)本病，病死率高達(dá)45%。本病可流行或散發(fā)，起病遲緩，潛伏期2~10天；

體征：病人呈急性面容，呼吸急促，發(fā)紺，肺部有啰音及哮鳴音，心率相對遲緩，有積液時表現(xiàn)為積液體征；

肺部X線表現(xiàn)形態(tài)多樣性，缺乏特異性，在特異性治療后X線常繼續(xù)進(jìn)展是其特點之一。尿液尿軍團(tuán)菌抗原檢測對早期診療有用；治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類、四環(huán)素類、利福平等也有效。紅霉素療效最為可靠，新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品，如克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素有望替換紅霉素。在危重病例，可加用利福平或加用氟喹諾酮類。

免疫抑制患者的感染特點及治療第12頁卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）PC在正常人群中感染率普通認(rèn)為為1%~10%，但極少致病。常見于嚴(yán)重免疫抑制患者，如器官移植、AIDS、惡性腫瘤、白血病患者，結(jié)締組織疾病患者也是高危人群，PCP是最常見AIDS合并感染。PCP多亞急性起病，呼吸困難逐步加重，伴有發(fā)燒、干咳、胸悶，癥狀逐步加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、發(fā)燒及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，肺部陽性體征少，或可聞及少許干濕啰音，體征與疾病癥狀嚴(yán)重程度往往不成百分比。胸部X線檢驗可見雙肺從肺門開始彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影；肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變，馬賽克樣影，斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡(luò)狀影相間存在，常累及雙肺呈彌漫性及對稱性分布；試驗室尚不能對PC進(jìn)行培養(yǎng)，主要經(jīng)過涂片銀染色鏡檢；確診依靠病原學(xué)檢驗如痰液，或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)覺肺孢子菌包囊和滋養(yǎng)體。PCP首選復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）治療。

免疫抑制患者的感染特點及治療第13頁真菌肺炎真菌感染也是嚴(yán)重免疫功效低下者常發(fā)生感染，常見真菌為隱球菌、曲霉菌、念珠菌、毛霉菌。真菌性肺炎常見表現(xiàn)為發(fā)燒，干咳或粘稠膠凍狀痰，不易咳出，可抽出長絲，也可有血色或咖啡色痰，咽喉疼痛，胸骨后燒灼樣疼痛，不能吞咽食物甚至口水、胸痛、喘息、呼吸淺快和困難，聽診可及干濕啰音，肺曲霉菌咯血常見，占50%~80%，可因大咯血而死，有時表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作。真菌性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。直接鏡檢痰液、支氣管肺泡灌洗液可發(fā)覺真菌成份是否存在；真菌培養(yǎng)耗時長，敏感性低；半乳甘露聚糖（GM）檢測和1,3-β-D-葡聚糖（BDG）檢測無創(chuàng)快速，但存在假陰性和假陽性，需結(jié)合臨床綜合判斷；墨汁染色、乳膠凝集法隱球菌抗原檢測慣用于隱球菌肺炎診療；兩性霉素B，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑，卡泊芬凈，氟胞嘧啶免疫抑制患者的感染特點及治療第14頁目錄免疫抑制分類免疫抑制患者肺感染臨床特征免疫抑制患者常見肺感染預(yù)防

免疫抑制患者的感染特點及治療第15頁預(yù)防患者周圍環(huán)境消毒與隔離，降低免疫抑制患者接觸外源性病原體機(jī)會。各種介入性操作應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，盡可能降低損傷，操作前數(shù)小時和操作后1~2天給予適當(dāng)抗菌藥品；合理使用預(yù)防性抗菌藥