呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點(diǎn)及診斷

（優(yōu)選）呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點(diǎn)及診斷當(dāng)前1頁，總共120頁。一、人體主要的正常菌群當(dāng)前2頁，總共120頁。

口腔的正常菌群

成人口腔有放線菌、擬桿菌、雙歧桿菌、卡他布蘭漢氏菌、痰彎曲桿菌、念珠菌、棒狀桿菌、真桿菌、梭桿菌、嗜血桿菌、乳桿菌、微球菌、口腔微毛菌、支原體、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、鏈球菌、韋榮氏球菌、螺旋體等。但以草綠色鏈球菌為最多，約占30～60%。一些厭氧菌在于齒齦頸部，該處氧濃度低于0.5%。當(dāng)前3頁，總共120頁。

鼻咽腔的正常菌群

主要的有不動(dòng)桿菌、擬桿菌、痰彎曲桿菌、嗜血桿菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、韋榮氏球菌、棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌。當(dāng)前4頁，總共120頁。

咽喉的正常菌群

主要有放線菌、擬桿菌、彎曲桿菌、念珠菌、梭桿菌、棒狀桿菌、支原體、嗜血桿菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化鏈球菌、葡萄球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、螺旋體、韋榮氏球菌等。當(dāng)前5頁，總共120頁。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化

40～50年代，肺炎致病菌中有85～90%為肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎鏈球菌的比例不斷下降，而G-桿菌肺炎顯著增加，當(dāng)前6頁，總共120頁。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化新病原體相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨勢(shì)，如嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體，現(xiàn)已成于肺炎常見致病菌。過去認(rèn)為不致病或很少致病的細(xì)菌如嗜麥芽假單孢菌、卡它其拉球菌、乙酸鈣不動(dòng)桿菌、無乳鏈球菌等可以成為肺炎的重要致病原。當(dāng)前7頁，總共120頁。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化過去認(rèn)為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感染呈增加趨勢(shì)。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常見病原體感染外，尚可見許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、奴卡菌、鳥型分支桿菌等。過去僅感染于動(dòng)物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升趨勢(shì)。當(dāng)前8頁，總共120頁。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化近年來醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原學(xué)分布有以下特點(diǎn)：仍以G-桿菌占多數(shù)，約占60%，并且其中β-內(nèi)酰胺酶陽性菌占3/4以上，給抗生素選用帶來困難，在G+菌中，以金葡菌多見，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的陽性率達(dá)90%以上，其中MRSA占5%～13%，腸球菌中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺的菌株也有所增加；當(dāng)前9頁，總共120頁。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，真菌感染增多，不容忽視的是結(jié)核分支桿菌感染又有增多趨勢(shì)；混合性感染占醫(yī)院內(nèi)肺炎50%以上，對(duì)選用抗生素提出更高要求；厭氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者中發(fā)生率高；當(dāng)前10頁，總共120頁。

三、標(biāo)本采集當(dāng)前11頁，總共120頁。

（一）痰液標(biāo)本采集當(dāng)前12頁，總共120頁。

常用方法是收集標(biāo)本前，讓患者用清水或生理鹽水嗽口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用清水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用力咳出深部的痰液，盛于無菌容器內(nèi)立即送檢?？谔禈?biāo)本的收集當(dāng)前13頁，總共120頁。口痰標(biāo)本的收集

作結(jié)核桿菌檢查時(shí)，宜留取12h～24h痰液，經(jīng)漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查。對(duì)無痰或少痰患者，可采用氣溶法進(jìn)行導(dǎo)痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水或15%鹽水加20%丙烯乙醇溶液，使氣管內(nèi)痰液稀釋，易于咳出。另外，痰液標(biāo)本的采集以晨痰為佳，因?yàn)榇藭r(shí)患者咳出的痰液較多，其中細(xì)菌含量也較高。當(dāng)前14頁，總共120頁。咽拭子取痰

標(biāo)本采集前數(shù)小時(shí)不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標(biāo)本時(shí)小心、準(zhǔn)確，避免觸及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得標(biāo)本后應(yīng)立即送檢。咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌時(shí)，?？紤]可能有感染存在當(dāng)前15頁，總共120頁。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰

方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受口咽部病原體的污染，因此它可較準(zhǔn)確地反映下呼吸道和肺部感染的真實(shí)情況。該方法簡(jiǎn)便實(shí)用，陽性率高，假陽性率約20%，定量培養(yǎng)可區(qū)別假陽性。但該法有輕微創(chuàng)傷。并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內(nèi)出血，但發(fā)生率極低，且不嚴(yán)重。有出血傾向、凝血機(jī)制障礙者及嚴(yán)重心血管疾病者禁用。當(dāng)前16頁，總共120頁。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本

主要是通過對(duì)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改進(jìn)，使用具有防污染功能的特殊器具來采集下呼吸道分泌物，并對(duì)樣本加以比較精細(xì)的實(shí)驗(yàn)室處理，以提高病原學(xué)診斷的敏感性與特異性。當(dāng)前17頁，總共120頁。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本保護(hù)性標(biāo)本刷（protectedspecimenbrush,PSB）。將PSB從纖維支氣管鏡拔出后，經(jīng)無菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種于不同的培養(yǎng)基，再根據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)推算原液細(xì)菌濃度。用PSB采樣所得菌量>103CFU/ml，對(duì)未經(jīng)抗生素治療的患者有病原學(xué)診斷意義，而<103CFU/ml則可見于混合感染，已用抗生素治療的患者，或者為標(biāo)本污染。當(dāng)前18頁，總共120頁。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本

支氣管肺泡灌洗（broncho-alveolarlavage,BAL）術(shù)是診斷下呼吸道病原學(xué)的敏感方法，由于BAL可以直達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，它可獲得PSB所不能達(dá)到的肺實(shí)質(zhì)病灶的標(biāo)本，因此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前端在通過上呼吸道時(shí)受到污染，使BAL檢查的特異性受到影響。當(dāng)前19頁，總共120頁。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本

近年來有報(bào)道使用采用保護(hù)性支氣管灌洗術(shù)（protectedbroncho-alveolarlavage,PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特異性分別達(dá)到97%和92%。與PSB一樣，PBAL標(biāo)本也經(jīng)過不同濃度的稀釋，再接種于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。當(dāng)前20頁，總共120頁。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本

BAL的結(jié)果判斷應(yīng)注意：①BAL液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲可明確診斷；②BAL液中分離出真菌可診斷為肺部真菌感染；③BAL液中經(jīng)電子顯微鏡鑒定出病毒可診斷病毒性肺炎；④BAL液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或軍團(tuán)菌有病原學(xué)意義；⑤對(duì)細(xì)菌性肺炎，BAL液中細(xì)菌量一般≥104CFU/ml可明確診斷，而細(xì)菌量<104CFU/ml一般可認(rèn)為標(biāo)本污染。BAL術(shù)并發(fā)癥極少，偶爾可見呼吸衰竭、肺功能下降、肺炎，氣胸和咯血。當(dāng)前21頁，總共120頁。

（二）病理標(biāo)本采集當(dāng)前22頁，總共120頁。血液標(biāo)本的采集

臨床醫(yī)生在肺部感染病人入院用藥治療之前的第一件事應(yīng)該就是做血培養(yǎng)檢查，且后者應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。必須注意，在采集血液標(biāo)本時(shí)，每次采血量約10ml，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。如血培養(yǎng)陽性，則可明確肺部感染的病原學(xué)診斷當(dāng)前23頁，總共120頁。經(jīng)皮穿刺肺活檢

目前在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，且病變部位相對(duì)局限于胸膜下，盡管該方法多用于對(duì)肺癌、肺間質(zhì)纖維化等疾病的診斷，但對(duì)難治性肺部感染而用其他方法又無法作出診斷的患者，該方法仍不失為一種有效的檢查。其診斷陽性率可達(dá)60%～80%，該法為有創(chuàng)性檢查，其并發(fā)癥主要有氣胸、咯血等，但均可對(duì)癥處理。有出血或凝血機(jī)制功能障礙的患者禁用。當(dāng)前24頁，總共120頁。胸腔穿刺、胸膜活檢肺部感染合并胸腔積液的患者，可行胸腔穿刺術(shù)收集胸水。胸水除常規(guī)生化、酶學(xué)檢查外，可離心沉淀后作涂片進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色和直接作細(xì)菌培養(yǎng)特別是結(jié)核桿菌的培養(yǎng)等檢查。經(jīng)胸水檢查仍然不能明確病原菌，可行胸膜活檢術(shù)以進(jìn)行病原學(xué)檢查。有出凝血機(jī)制障礙、肺大泡、膿胸以及穿刺部位皮膚有感染的患者不宜作此項(xiàng)檢查。當(dāng)前25頁，總共120頁。其他

對(duì)PBS、PBAL等檢查后仍不能明確病原菌者，可行開胸肺活檢。該方法特異性高，診斷陽性率高達(dá)60%～90%，但為有創(chuàng)性檢查，患者依從性差；對(duì)死因不明肺部感染患者可尸檢取肺組織作病原學(xué)檢查，明確診斷，有利于臨床醫(yī)生提高診治水平，但尸檢須取得家屬同意當(dāng)前26頁，總共120頁。

四、病原體的診斷當(dāng)前27頁，總共120頁。（一）細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查當(dāng)前28頁，總共120頁。

（二）細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)當(dāng)前29頁，總共120頁。

（三）細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)當(dāng)前30頁，總共120頁。（四）核酸探針雜交技術(shù)當(dāng)前31頁，總共120頁。

（五）聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）技術(shù)當(dāng)前32頁，總共120頁。呼吸系統(tǒng)的抗菌藥物治療當(dāng)前33頁，總共120頁。

抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)況隨著抗生素的廣泛應(yīng)用與可選藥物品種的不斷增加，呼吸系統(tǒng)感染病原譜的進(jìn)一步變遷和耐藥菌的涌現(xiàn)，在醫(yī)院內(nèi)肺炎、免疫抑制患者肺炎，老年人肺炎或有肺部基礎(chǔ)疾病或反復(fù)應(yīng)用抗生素宿主伴發(fā)肺炎的病原體中，耐藥的G-桿菌如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的克雷伯菌和大腸桿菌，以及G+球菌如耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP），耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）甚至耐藥嚴(yán)重的腸球菌的比例升高，臨床上如何正確選擇有效、安全、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物變得越來越困難。當(dāng)前34頁，總共120頁。

抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與藥效學(xué)

了解抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)，對(duì)抗菌藥物的正確應(yīng)用。如青霉素類多可被胃酸破壞，青霉素G口服后僅10%～25%吸收入血；頭孢菌素多數(shù)品種口服吸收甚少；氨基糖甙類、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B口服后吸收也極少，。阿莫西林、頭孢氨芐和頭孢拉定、氯霉素、復(fù)方SMZ-TMP、甲硝唑、克林霉素及氟喹諾酮類等抗菌藥口服吸收則在80%～90%以上。當(dāng)前35頁，總共120頁?？咕幬锏乃幋鷦?dòng)力學(xué)特點(diǎn)與藥效學(xué)正常人全身用藥后，支氣管、肺組織中的藥物濃度往往遠(yuǎn)較血濃度為低。脂溶性良好的制劑如大環(huán)內(nèi)酯類及氯霉素、林可霉素、利福平等較易滲入支氣管、肺組織中，在痰液及支氣管分泌物中可達(dá)有效濃度（約為血濃度40%～60%）。青霉素類和頭孢菌素類在痰及支氣管分泌物中濃度僅為血濃度的1%～10%，氟喹諾酮類在支氣管分泌物中濃度為同期血濃度的53%～111%，肺組織濃度可達(dá)血濃度的3～4倍，氨基糖甙類在支氣管分泌物中濃度可達(dá)血度的5%～40%，但是痰中Ca2+、Mg2+及炎性分泌物中的酸性及厭氧環(huán)境可影響其抗菌活性，故單獨(dú)使用時(shí)臨床療效常不滿意。當(dāng)前36頁，總共120頁。

抗菌藥物作用機(jī)理及細(xì)菌耐藥的機(jī)理抗菌藥物的作用機(jī)理

1．影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，破壞細(xì)菌在外環(huán)境中的穩(wěn)定性如β內(nèi)酰胺類抗生素、磷霉素、萬古霉素。2．破壞細(xì)胞膜，破壞其屏障作用如有多烯類（兩性霉素B、制霉菌素等）和多肽類（多粘菌素B和E及其衍生物）抗生素。3．影響菌體蛋白質(zhì)合成如氨基糖甙類。4．抑制細(xì)菌核糖核酸的合成如利福平、新生霉素、5-氟胞嘧啶、呋喃類。5．其他（1）抑制葉酸合成。（2）抑制結(jié)核菌環(huán)脂酸的合成。當(dāng)前37頁，總共120頁。細(xì)菌耐藥的機(jī)理

1．藥物的滅活：細(xì)菌產(chǎn)生各種滅活酶，在抗菌藥物到達(dá)作用部位之前將其破壞。2．抗生素的滲透障礙。3．作用位點(diǎn)結(jié)構(gòu)的改變。4．其他：包括細(xì)菌代謝狀態(tài)的改變、營(yíng)養(yǎng)缺陷和外界環(huán)境變化等。當(dāng)前38頁，總共120頁。常用于呼吸系統(tǒng)感染的抗菌藥物及特點(diǎn)（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素（Beta-lactamntibiotics）1．青霉素類（Penicillins）自然青霉素類：主要抗G+球菌（如肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌），需氧和厭氧的鏈球菌，主要藥物有青霉素G和青霉素V。氨基類青霉素：主要對(duì)流感桿菌、腸類球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌有抗菌活性。，主要藥物有氨芐西林、海他西林等、當(dāng)前39頁，總共120頁。

1、青霉素類

耐青霉素酶的半合成青霉素；抗金葡菌和肺炎鏈球菌。主要藥物有甲氧西林（methicillin）。MRSA是指對(duì)甲氧西林耐藥的金葡菌（mothicillin-resistantstaphylococciA），首選抗菌素是萬古霉素。羧基青霉素類主要抗綠膿桿菌及流感桿菌，主要藥物有替卡西林（ticarcillin）。脲基青霉素主要用于綠膿桿菌、多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、厭氧菌感染，，主要藥物有阿洛西林（azlocillin），美洛西林（mezlocillin）和氧哌嗪青霉素（哌拉西林，piperacillin）。當(dāng)前40頁，總共120頁。

脒基青霉素烷酸類主要對(duì)腸桿菌科G-桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，主要藥物有美西林（mecillinam）。不良反應(yīng)：是程度不一的超敏反應(yīng)，青霉素均可引起粒細(xì)胞減少，血小板功能不良或溶血性貧血。

1、青霉素類當(dāng)前41頁，總共120頁。2．頭孢菌素類（Cephaeosporins）第一代頭孢菌素；抗G+球菌包括鏈球菌、產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌。主要藥物有頭孢噻吩（Cefalothin，先鋒霉素Ⅰ）、頭孢拉定（Cefaradine，先鋒霉素Ⅵ）、頭孢氨芐（Cefalexin，先鋒霉素Ⅳ）。第二代頭孢菌素：抗大部分G-桿菌，如嗜血流感桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、肺炎桿菌等。主要藥物有頭孢呋辛（Cefuroxime，頭孢呋肟）、頭孢克洛（Cefaclor）。當(dāng)前42頁，總共120頁。

第三代頭孢菌素抗絕大多數(shù)G-菌，如綠膿桿菌、沙雷氏菌和脆弱擬桿菌，穿透腦脊液的活力增強(qiáng)，成為治療細(xì)菌性腦膜炎的主要藥物。主要藥物有頭孢噻肟（Cefotaxime，頭孢氨噻肟）、頭孢曲松（Cefriaxome，頭孢三嗪）、頭孢地嗪（Cefodizime有增強(qiáng)免疫功能作用）。在第三代中對(duì)綠膿桿菌的作用最強(qiáng)是頭孢他啶（Ceftazidime，頭孢噻甲羧肟），其次是頭孢哌酮（Cefoperazone）、舒普深（Sulperazon）。當(dāng)前43頁，總共120頁。

第四代頭孢菌素抗頭孢三代菌素耐藥的細(xì)菌尤其是產(chǎn)染色體介導(dǎo)的Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的細(xì)菌。主要藥物有頭孢吡肟（Cefepime）等。不良反應(yīng)：頭孢菌素可發(fā)生過敏反應(yīng)，，短暫轉(zhuǎn)氨酶升高，可引起溶血性貧血。當(dāng)前44頁，總共120頁。

3．β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

（1）克拉維酸（Clavulanicacid，棒酸）：①安美?。╝ugmentin）：是阿莫西林（amoxicillin）與克拉維酸的合劑。②特美?。╰imentin）：為替卡西林與棒酸合劑當(dāng)前45頁，總共120頁。

（2）舒巴坦（Sulbactam，青酶烷砜鈉）①優(yōu)立新（unasyn）或舒氨西林，為氨芐西林和舒巴坦的合劑。②舒普深（Sulperazon）為頭孢哌酮與舒巴坦的合劑。當(dāng)前46頁，總共120頁。（3）他唑巴坦（tazobctam）為一種青酶烷砜衍生物，優(yōu)于棒酸和舒巴坦，能抑制Ⅱ-Ⅴ型和β-內(nèi)酰胺酶。哌拉西林-他唑巴坦（Pipemcillin-Tazobactam，聯(lián)邦他唑仙）當(dāng)前47頁，總共120頁。4．頭霉素類抗生素5．碳青酶烯類抗生素具有高效、廣譜、耐酶三大特點(diǎn)，。其代表藥物為泰能（tienam）和美洛培南（meropenem，美平）

6．單環(huán)β-內(nèi)酰胺抗生素。主要藥物有氨曲南（aztreonam）當(dāng)前48頁，總共120頁。

（二）大環(huán)內(nèi)酯類（Mocrolides）其特點(diǎn)是1、抗菌譜窄；2、對(duì)G+菌如金葡萄具有PAE；3、血藥濃度不高，但組織分布和細(xì)胞內(nèi)移行性良好；4、毒性低，變態(tài)反應(yīng)少。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌以外作用有：破壞與抑制細(xì)菌生物膜形成、免疫和抗炎效應(yīng)，治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）不良反應(yīng)：常見的為胃腸道刺激作用，紅霉素或克拉霉素與茶堿等聯(lián)用時(shí)，可使其血藥濃度增高。當(dāng)前49頁，總共120頁。(三）氨基糖甙類（Aminoglycosides）其特點(diǎn)是①水溶性好；②抗菌譜廣；③胃腸吸收差；④具有較強(qiáng)的PAE；⑤較少單獨(dú)應(yīng)用，更多的是與β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等聯(lián)合應(yīng)用。常用的氨基糖甙類藥物有慶大霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素（奈替米星）、卡那霉素、丁胺卡那霉素。不良反應(yīng)有神經(jīng)肌肉阻滯作用，重癥肌無力患者易誘發(fā)此癥。當(dāng)前50頁，總共120頁。

（四）喹諾酮類（Quinolones）特點(diǎn)：1、抗菌譜廣；2、細(xì)菌自然耐藥頻率很低；3、口服生物利用度好；4、半衰期長(zhǎng)；5、臨床耐受性好，療效價(jià)格相對(duì)便宜。不良反應(yīng)：最常見的為胃腸道反應(yīng)，可有皮疹及轉(zhuǎn)氨酶升高，與茶堿、咖啡因聯(lián)用時(shí)，使其血藥濃度上升。當(dāng)前51頁，總共120頁。（五）糖肽類抗生素

1．萬古霉素（Vancomycin）殺菌劑。主要用于耐藥金葡菌，不良反應(yīng)主要有腎毒性和耳毒性及過敏反

2．替考拉寧（壁霉素，teicoplanin）。用于耐藥G+球菌，特別是MRSA。

3．去甲萬古霉素（norvancomycin），0.4g去甲萬古霉素相當(dāng)于0.5g的萬古霉素。當(dāng)前52頁，總共120頁。

（六）其他抗菌藥物

1．甲硝唑（metronidazole，滅滴靈），對(duì)G-及G+厭氧菌均有效，對(duì)原蟲包括滴蟲、阿米巴有效。因此可以用于治療肺膿腫或壞死性肺炎。

2．磺胺類常用藥物復(fù)方新諾明（SMZCO），常見不良反應(yīng)為藥疹及腎功能損害。

3．林可霉素類有林可霉素和克林霉素。主要用于治療厭氧菌感染。當(dāng)前53頁，總共120頁。

（七）抗真菌藥

1．多烯類：有二性霉素B（AmphotericinB）和制霉菌素（Nystatin）。，主要用于消化道及皮膚粘膜念珠菌感染。

2．DNA合成抑制劑類氟胞嘧啶（5-FC），常與兩性霉素B聯(lián)用。

3．吡咯類包括咪唑類（酮康唑、咪康唑等）及三唑類（氟康唑、伊曲康唑等），可用于治療組織胞漿菌病、球孢子菌病和隱球菌病。當(dāng)前54頁，總共120頁。

五、呼吸系統(tǒng)感染抗生素的應(yīng)用（一）及早確立感染性疾病的病原診斷（二）經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷（三）經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌素選擇（四）確定合適的給藥方案與療程（五）抗菌藥物在幾種特殊情況下的使用（六）注意藥物間相互作用與配伍禁忌當(dāng)前55頁，總共120頁。呼吸道感染常見病原體耐藥性及對(duì)策當(dāng)前56頁，總共120頁。內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細(xì)菌耐藥性治療策略與指南細(xì)菌耐藥的預(yù)防當(dāng)前57頁，總共120頁。

感染 常見病原體急性鼻炎 病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻竇炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等急性咽炎/扁桃體炎 病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈 球菌等急性中耳炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌， 金葡菌等上呼吸道常見感染及其病原體當(dāng)前58頁，總共120頁。急性咽炎/扁桃體炎病原體病原引起疾病檢出率％注病毒鼻病毒普通感冒20春秋季發(fā)病多冠狀病毒普通感冒≥5冬季發(fā)病多腺病毒咽、結(jié)膜炎5單純皰疹病毒齦炎、咽炎4流感、副流感病毒流感、普通感冒4其他病毒咽炎＜1細(xì)菌A組化膿性鏈球菌咽炎、扁桃體炎15~30小兒≥50％C組溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎5~10成人中多見厭氧菌混合感染齦炎、咽炎＜1其他g-c，g+b咽炎＜1肺炎衣原體肺炎、支氣管炎、咽炎不清肺炎支原體肺炎、支氣管炎、咽炎＜1病原不明30*MandellGL：PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases5thed.2000當(dāng)前59頁，總共120頁。中耳炎和鼻竇炎的致病菌構(gòu)成AdaptedfromPichicheroetal.PediatrInfectDisJ.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlaneetal.Lancet.1993;341:511-514;GwaltneyJM,Jr.HospMedSuppl.1997;33(suppl):35-39.中耳炎

47%37%2%14%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌其他41%35%20%4%鼻竇炎當(dāng)前60頁，總共120頁。細(xì)菌性咽炎/扁桃體炎主要由化膿性鏈球菌引起鼻竇炎，中耳炎最常見的致病菌為-----肺炎鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌當(dāng)前61頁，總共120頁。下呼吸道常見感染及其病原體

感染 常見病原體慢性支氣管炎急性發(fā)作 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，

（AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非典型病原體支氣管擴(kuò)張感染 銅綠假單胞，肺炎鏈球菌，流

感嗜血桿菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，

卡他莫拉菌，非典型病原體，

病毒等當(dāng)前62頁，總共120頁。AECOPD的病原學(xué)*DanC,JRespirDis,2001,**JulioA,JRespirDis,2001分離菌株1280株當(dāng)前63頁，總共120頁。AECOPD病原體14％25％7％7％38％54例需要?dú)夤懿骞芑颊?0%陽性當(dāng)前64頁，總共120頁。AECOPD的細(xì)菌學(xué)-hospitalizedpts.inGermany-I期FEV1

>預(yù)期的50% >35%-50%<35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏菌腸桿菌/銅綠假單胞菌當(dāng)前65頁，總共120頁。AECOPD病原體61例AE-COPD，35例穩(wěn)定期，26例對(duì)照微量免疫熒光法測(cè)定血清肺炎衣原體抗體套式PCR檢測(cè)痰中肺炎衣原體DNA組別例數(shù)急性感染例數(shù)%慢性感染例數(shù)%AE-COPD6119(31)13(21)COPD354(11)11(31)對(duì)照組262(8)0(0)結(jié)論：急性肺炎衣原體感染是AE-COPD的一個(gè)重要誘因慢性肺炎衣原體感染可能參與COPD的發(fā)病機(jī)制中華結(jié)核和呼吸雜志，2001當(dāng)前66頁，總共120頁。AECOPD病原體COPD和AE-COPD鼻和血標(biāo)本培養(yǎng)、PCR、血清學(xué)、血漿纖維蛋白原、IL-664%患者加重前18天內(nèi)感冒39.2%患者鼻病毒陽性病毒感染增加氣促、加重癥狀、癥狀時(shí)間延長(zhǎng)、高血漿纖維蛋白原和IL-6水平早期預(yù)防和治療病毒可減少加重的頻率SeemungalT,AmJRepirCritCareMed,2001當(dāng)前67頁，總共120頁。細(xì)菌和AECOPD的關(guān)系確定細(xì)菌在COPD和加重期作用的主要障礙細(xì)菌定植在COPD患者的下呼吸道，即使沒有加重癥狀的患者COPD患者情況不一，細(xì)菌對(duì)個(gè)體的影響不同痰培養(yǎng)標(biāo)本不能可靠的反映下呼吸道的情況即使細(xì)菌在加重時(shí)起重要的作用，只占感染一半的原因流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌和肺炎鏈球菌是主要的致病菌，人類專有，動(dòng)物模型使用受限AE-COPD抗生素治療的研究不能解釋病人中的差異MurphyTF,Chest,2000當(dāng)前68頁，總共120頁。AECOPD是否使用抗菌藥物？仍然有爭(zhēng)論區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染有困難大約半數(shù)急性加重的原因與細(xì)菌無關(guān)可以減少復(fù)發(fā)率延長(zhǎng)兩次加重之間的時(shí)間縮短癥狀的時(shí)間減少住院的需要DestacheCJ,Pharmacotherapy,2002FournierM,PresMed,2001當(dāng)前69頁，總共120頁。AECOPD抗菌治療的必要性抗生素可能有益減少氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷支氣管粘膜炎癥是COPD的特征，多形核白細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞，肺組織活檢有流感嗜血桿菌存在細(xì)菌定植期炎癥可以放大，穩(wěn)定期25~83%細(xì)菌定植粘液高分泌可能是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素感染的細(xì)菌學(xué)變化決定于基礎(chǔ)氣道疾病的嚴(yán)重性下呼吸道細(xì)菌定植可能是氣道炎癥的一種刺激，也可以影響加重期的間隔時(shí)間WilsonR.EurRespirJ,2001；FournierM,PresMed,2001；AdamsSG,Chest,2000當(dāng)前70頁，總共120頁。社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)西班牙的大型CAP研究創(chuàng)傷性技術(shù)肺組織活檢+其它先進(jìn)檢測(cè)手段對(duì)所有患者作出正確的病原學(xué)診斷常規(guī)方法25%患者不能鑒定出病原菌這些患者最后確診都有相同的病原體譜臨床醫(yī)生現(xiàn)在有信心對(duì)不能確定病原體的CAP進(jìn)行診斷和治療當(dāng)前71頁，總共120頁。社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)常見的病原體是哪些？細(xì)菌仍然是CAP的最常見的病原菌多年來其病原譜并沒有改變肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌當(dāng)前72頁，總共120頁。既往健康與免疫抑制患者的CAP病原譜沒有任何差別HIV—輕、中度，CD4下降多種病原體是否為CAP的原因血清學(xué)診斷沒有臨床的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都是單一病原體引起，沒有復(fù)合細(xì)菌除了吸入性肺炎，CAP都是單一病原體引起社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)當(dāng)前73頁，總共120頁。典型肺炎病原體（85%）肺炎鏈球菌（PSSP，PRSP）流感嗜血桿菌（ASHI，ARHI）卡他莫拉氏菌，對(duì)青霉素菌耐藥非典型肺炎病原體（15%）軍團(tuán)菌衣原體支原體社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)當(dāng)前74頁，總共120頁。CAP罕見病原體肺炎克雷白菌僅見于慢性酒精中毒患者金黃色葡萄球菌僅見于流感后狀態(tài)銅綠假單胞菌僅見于囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張當(dāng)前75頁，總共120頁。西班牙CAP病原學(xué)研究的重要性CAP病原體以典型病原體為主（85%），非典型病原體少（15%）常規(guī)方法未能診斷的病原體譜是一樣的CAP由單一病原體引起，復(fù)合菌不引起健康人和免疫抑制宿主CAP病原體相同CAP病原體分布與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)中度和重度患者病原譜相同支持CAP用單藥治療（健康人和ICH），不管嚴(yán)重程度如何當(dāng)前76頁，總共120頁。診斷（非典型CAP）非典型CAP的臨床表現(xiàn)肺部癥狀肺外癥狀非典型病原體是全身性感染不同的非典型病原體肺外器官的影響不同，有其特征當(dāng)前77頁，總共120頁。CAP診斷程序和臨床線索（CunhaBA）臨床肺炎（X線確認(rèn)）無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎（肺鏈、流感、莫拉A鏈、吸入性）肺炎支原體肺炎衣原體土拉菌等鸚鵡熱Q熱土拉菌屬（兔熱?。┫鄬?duì)緩脈（-）（-）（+）（+）支、衣原體軍團(tuán)菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱（-）（+）動(dòng)物接觸史當(dāng)前78頁，總共120頁。呼吸道感染致病菌的特點(diǎn)同一通路（氣道）病原譜基本相同肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌非典型病原體當(dāng)前79頁，總共120頁。內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細(xì)菌耐藥性治療策略與指南細(xì)菌耐藥的預(yù)防當(dāng)前80頁，總共120頁。4013例肺炎鏈球菌的耐藥率（95-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000，343：（26）1917-24

當(dāng)前81頁，總共120頁。PRSP(耐青霉素肺鏈)耐藥情況（95年-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000；343（26）1917-24當(dāng)前82頁，總共120頁。亞洲肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥情況越南88.3%臺(tái)灣87.2%韓國(guó)85.1%香港76.5%中國(guó)75.6%JAntimicrobChemother,2004,2-12亞洲（10國(guó)）耐藥病原體監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（ANSORP1998－2001）555株當(dāng)前83頁，總共120頁。耐藥機(jī)制核糖體甲基化編碼erm（B）中國(guó)、臺(tái)灣、斯里蘭卡、韓國(guó)反泵編碼mef（A）香港、新加坡、泰國(guó)、馬來西亞除了香港、馬來西亞和新加坡，其他國(guó)家50％以上的肺炎鏈球菌有erm（B）或同時(shí)有mef（A)亞洲肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥情況JAntimicrobChemother,2004,2-12當(dāng)前84頁，總共120頁。多重耐藥肺炎鏈球菌的分子流行病學(xué)PROTEKT1999-2000，24國(guó)家1043株耐大環(huán)內(nèi)酯抗生素肺炎鏈球菌71株同時(shí)有mef(A)和erm(B)對(duì)四環(huán)素全部耐藥91.3%對(duì)青霉素耐藥82.6%對(duì)復(fù)方磺胺耐藥泰利霉素對(duì)所有的耐藥菌株有效MIC90:0.06~1g/mlJClinMicrobiol,2004:42(2):764-8當(dāng)前85頁，總共120頁。我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥情況內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)肺炎鏈球菌仍有較高抗菌活性紅霉素、復(fù)方磺胺和氯霉素的耐藥性兩年間明顯增高中華兒科雜志，2003，41：688－91頭孢呋辛紅霉素氯霉素當(dāng)前86頁，總共120頁。肺炎鏈球菌的耐藥狀況在我國(guó)耐藥肺炎鏈球菌分離率已達(dá)22.5%，正逐年增多*中國(guó)的耐藥肺炎鏈球菌以青霉素中介肺炎鏈球菌PISP為主*根據(jù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性，分為三級(jí)：PSSP青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP青霉素中介肺炎鏈球菌PRSP青霉素耐藥肺炎鏈球菌*李家泰等《中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究》，中華醫(yī)學(xué)雜志，2001.1PISP20%PSSP77.5%2.5%PRSP當(dāng)前87頁，總共120頁。肺炎鏈球菌的國(guó)別和對(duì)青霉素敏感性分布株數(shù)(%)

國(guó)家 株數(shù) 青霉素敏感 青霉素中度敏感青霉素耐藥澳大利亞 86 68(79) 16(19) 2(2)加拿大 75 63(84) 9(12) 3(4)法國(guó) 75 35(46) 32(43) 8(11)德國(guó) 75 75(100) 0 0希臘 45 33(73) 10(22) 2(4)韓國(guó) 75 15(20) 24(32) 36(48)墨西哥 25 17(68) 8(32) 0波蘭 75 71(95) 4(5) 0南非 119 50(42) 55(46) 14(12)委內(nèi)瑞拉 72 54(75) 16(22) 2(3)中國(guó)4031(77.5)8(20)1(2.5)

合計(jì)722 481(67) 174(24) 67(9)當(dāng)前88頁，總共120頁。流感嗜血桿菌的耐藥狀況流感嗜血桿菌的耐藥機(jī)制主要是通過產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶來水解b-內(nèi)酰胺酶類抗生素使之失效流感嗜血桿菌在我國(guó)的產(chǎn)酶比率為12.4%產(chǎn)酶菌株同時(shí)對(duì)青霉素，氨芐青霉素，阿莫西林耐藥張秀珍等，《頭孢丙烯及其他4種抗菌藥物對(duì)社區(qū)呼吸感染常見致病菌的體外抗菌活性比較》,中國(guó)抗感染化療雜志，2002年9月當(dāng)前89頁，總共120頁。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌耐藥情況（加拿大）流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

株數(shù)

75662314產(chǎn)酶（%）22.5%92.4%97-98(%)24.2%--01-02(%)18.6%--90%菌株對(duì)頭孢噻肟、世福素、頭孢呋辛、頭孢克洛敏感

AntimicrobAgentsChemother,2003,47:1875-81當(dāng)前90頁，總共120頁。內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細(xì)菌耐藥性治療策略與指南細(xì)菌耐藥的預(yù)防當(dāng)前91頁，總共120頁。治療策略決定因素病原譜藥代動(dòng)力學(xué)耐藥菌安全性費(fèi)用理想的抗生素是以上的綜合適當(dāng)?shù)目咕幬镞m合某種感染疾病選擇藥物基于體外試驗(yàn)，不是真實(shí)生活的選擇喜歡的抗微生物藥（preferedantimicrobial）當(dāng)前92頁，總共120頁。抑菌VS殺菌體外殺菌時(shí)間，微生物清除率或細(xì)胞死亡效果兩者無差別治療濃度，抑菌藥如多西環(huán)素殺菌速度和效果與殺菌劑如-內(nèi)酰胺類相同劑量與時(shí)間依賴性或濃度依賴性有關(guān)當(dāng)前93頁，總共120頁。依據(jù)PD/PK的抗生素分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)殺菌取決于峰濃度抗菌作用于細(xì)菌接觸時(shí)間依賴且PAE或時(shí)間密切相關(guān)T?較長(zhǎng)氨基糖苷類氟喹諾酮類酮內(nèi)酯兩性霉素B-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類阿齊霉素碳?xì)涿瓜╊愡蝾惪拐婢嶢UICCmax/MICT>MICAUC>MICAUC/MIC當(dāng)前94頁，總共120頁。單藥VS聯(lián)合聯(lián)合用藥增加劑量錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)增加藥物與藥物相互影響增加藥物副作用增加費(fèi)用當(dāng)藥物不能覆蓋細(xì)菌譜時(shí)用聯(lián)合治療單藥利于序貫治療當(dāng)前95頁，總共120頁。急性鼻竇炎和中耳炎的治療肺炎鏈球菌占所有細(xì)菌原因的40％～50％治療失敗可由于耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物濃度不能達(dá)到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌當(dāng)前96頁，總共120頁。一線方案大劑量阿莫西林（80～90mg/kg/d）分2次中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間>MIC替換方案阿莫西林/克拉維酸頭孢呋辛酯頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南PediatrInfectDis,1999,18:1-9當(dāng)前97頁，總共120頁。對(duì)多數(shù)常見致病菌有抗菌活性對(duì)b-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應(yīng)使用方便、副作用少成本-效益考慮AECOPD抗菌治療-理想抗生素當(dāng)前98頁，總共120頁。病原體對(duì)抗菌藥物的敏感性敏感性%流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌PSSPPRSP阿莫西林704950頭孢克洛9099940頭孢呋辛酯9599910紅霉素571009875四環(huán)素991009756環(huán)丙沙星991009493SchentagJJ,Chest,1997當(dāng)前99頁，總共120頁。常用抗生素方案第一線氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素第二線第一、二代口服頭孢菌素第三線阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destacheetal發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對(duì)比，住院少、兩次加重之間的時(shí)間長(zhǎng)當(dāng)前100頁，總共120頁。常用口服抗生素方案GrossNJ推薦，2001藥物劑量氨芐西林1.0g,qid阿莫西林1.0gqid阿齊霉素0.5g,第1天，0.25g,第2~5天頭孢呋辛0.5g,bid頭孢克洛0.375bid環(huán)丙沙星0.5g,bid克拉霉素0.5g,bid多西環(huán)素0.1g,bid左氧氟沙星0.5g,qdJRespirDis,2001,22(8):S65-68當(dāng)前101頁，總共120頁?？股乜山档虯E-COPD復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)AE-COPD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素回顧性隊(duì)列分析173例患者，362次就診觀察指標(biāo)：COPD嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療和復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)定義14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診AdamsSG,Chest,2000當(dāng)前102頁，總共120頁?？股卦贏E-COPD應(yīng)用N=154N=120N=88當(dāng)前103頁，總共120頁?？股刂委煹膹?fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率%阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯環(huán)丙沙星當(dāng)前104頁，總共120頁。AE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況選擇患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無關(guān)抗生素可降低AE-COPD復(fù)發(fā)率AdamsSG,Chest,2000當(dāng)前105頁，總共120頁。抗生素推薦方案11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究

I型比其他型用抗生素有好處療程3~14天常用藥物四環(huán)素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001當(dāng)前106頁，總共120頁。AECOPD經(jīng)驗(yàn)治療的推薦方案Cunha,2002藥物口服劑量和療程左氧氟沙星500mg,Qd5d加替沙星400mg,Qd5d莫西沙星400mg,Qd5d多西環(huán)素100mg,Q12h5d克拉霉素1.0gQd5d阿齊霉素500mg,第一天

250mg,Qd4d當(dāng)前107頁，總共120頁。經(jīng)驗(yàn)性治療(加拿大指南) 臨床特征 病原體 抗生素單純型

痰量↑，膿性， 流感嗜血

阿莫西林

FEV1>50%， 副流感嗜血多西環(huán)素 無附加危險(xiǎn)因素 莫拉卡他、肺球 SMZco復(fù)雜性 痰量↑，膿性， 同上 呼吸氟喹喏酮

FEV1<50%，老年人，

GNB↑，并耐藥 復(fù)方酶抑制劑 每年惡化≥4次，有重 II/III代頭孢 要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良， 新大環(huán)內(nèi)脂類 長(zhǎng)期口服激素化膿型 多數(shù)為合并支擴(kuò)， 同復(fù)雜型 環(huán)丙沙星 持續(xù)咳嗽 腸桿菌科↑

其他抗假單 綠膿桿菌↑

胞菌藥物當(dāng)前108頁，總共120頁。AE-CB治療的國(guó)際指南對(duì)比歐洲美國(guó)加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次發(fā)作/年痰分析對(duì)初始治療反應(yīng)不佳嚴(yán)重加重、用過抗生素、住護(hù)理院、或住院無改善或惡化主要細(xì)菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時(shí)候治療加重時(shí)痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，≥2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克洛氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮當(dāng)前109頁，總共120頁。CAP的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體是否兼顧非典型病原體？西班牙研究病原譜沒有改變不需要加上覆蓋不常見或外來的G-需氧菌的抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體當(dāng)前110頁，總共120頁。CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療

Cunha,2001理想方案單藥多西環(huán)素：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP左旋氧氟沙星：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP亞理想方案單藥頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨(dú)使用聯(lián)合頭孢曲松+紅霉素頭孢曲松+阿奇霉素當(dāng)前111頁，總共120頁。IDSA指南2003年12月頒布（門診病人）CID,2003,37:1405平素健康近期用抗生素（無）大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素（有）呼吸喹諾酮單用新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林/克拉維酸有基礎(chǔ)疾病近期用抗生素（無）新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮（有）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺疑有吸入感染阿莫西林/克拉維酸或克林霉素流感并細(xì)菌感染

-內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮當(dāng)前112頁，總共120頁。IDSA指南2003年12月頒布（住院病人）CID,2003,37:1405內(nèi)科病房近期用抗生素（無）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺（有）新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮單用ICU

無假單胞感染內(nèi)酰胺＋新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮無假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過敏呼吸喹諾酮±克林霉素假單胞感染抗假單胞藥＋環(huán)丙沙星抗假單胞藥＋氨糖苷＋喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過敏氨曲南＋左氧氟沙星（750mg,Qd）氨曲南＋莫西沙星或加替沙星±氨糖苷護(hù)理院就地治療呼吸喹諾酮單用或莫西沙星＋新大環(huán)內(nèi)酯住院同內(nèi)科病房和ICU當(dāng)前113頁，總共120頁。藥物的定義大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星門診內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林//克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛住院內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟大劑量阿莫西林：1.0tid（PO）大劑量阿莫西林/克拉維酸：2.0bid（PO）當(dāng)前114頁，總共120頁。ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素平素健康門診患者阿齊霉素(PO)莫西沙星(PO)

或(無中毒癥狀，無基

左氧氟沙星(PO)或礎(chǔ)病，依從性好，

克拉霉素(PO)或家庭條件許可)

加替沙星(PO)有基礎(chǔ)病門診患者