產(chǎn)科手術(shù)麻醉

產(chǎn)科手術(shù)麻醉第一頁，共二十頁，2022年，8月28日一概述：

因產(chǎn)科麻醉關(guān)系到產(chǎn)婦及新生兒的安全，故學(xué)習(xí)本章前了解產(chǎn)婦的生理變化及胎兒的血液循環(huán)情況。第二頁，共二十頁，2022年，8月28日一)產(chǎn)婦主要生理變化血容量變化：血容量增加、血粘度降低、血細(xì)胞比積減低。血流動(dòng)力學(xué)變化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血壓不一定升高）,易出現(xiàn)下肢浮腫。增大的子宮壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)仰臥位綜合癥及硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴(kuò)張而容積縮小。血液系統(tǒng)變化：凝血因子含量升高，而溶纖維活力下降，致產(chǎn)婦血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。體內(nèi)孕激素含量升高，平滑肌張力下降，同時(shí)因腹內(nèi)壓升高易出現(xiàn)嘔吐。第三頁，共二十頁，2022年，8月28日二）胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)：

胎兒與母體之間有胎盤屏障。胎兒肺循環(huán)是高阻低流量型。第四頁，共二十頁，2022年，8月28日二麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響

麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同的中樞抑制作用，且均有一定數(shù)量通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)。第五頁，共二十頁，2022年，8月28日一）藥物進(jìn)入胎盤的影響因素：絕大部分麻醉藥均通過單純擴(kuò)散方式通過胎盤，其擴(kuò)散速度附合Fick公式：Q/f=KA(Cm-Cf)/D

Q/f:擴(kuò)散速度

K:擴(kuò)散常數(shù)

A:擴(kuò)散面積

Cm:母體血中濃

Cf:胎兒血中濃度

從公式中以看出，對(duì)一產(chǎn)婦來說，主要與麻醉藥的K決定的。K主要與下列因素有關(guān)：藥物的脂溶性（油/水分配系數(shù)決定）

PKa值（離子化率）

分子量：分子量越大，越不易通過胎盤第六頁，共二十頁，2022年，8月28日二）主要麻醉藥進(jìn)入胎盤及胎兒的影響

1.主要麻醉鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼都極易透過胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的抑制。但對(duì)哌替啶來說，可在胎兒娩出前1h內(nèi)肌注或4h以上使用為宜。因?yàn)?）肌注哌替啶，臍靜脈濃度出現(xiàn)延遲。2）其抑制新生兒呼吸中樞是通過其分解產(chǎn)物引起，而哌替啶生物降解需2—3h。第七頁，共二十頁，2022年，8月28日

2、非巴比妥鎮(zhèn)靜藥：安定、氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶。對(duì)胎兒均有一定的抑制作用，盡可能少用。3、巴比妥類藥

硫噴妥鈉：能迅速透過胎盤，但靜脈注射后很少出現(xiàn)新生兒睡眠，因?yàn)镾P二次分布的特點(diǎn)，大部分與脂肪組織結(jié)合，故腦內(nèi)的濃度較低，但不能大量應(yīng)用。一般限制在總量＜7mg/kg，一次劑量＜3~4mg/kg。

第八頁，共二十頁，2022年，8月28日4、局部麻醉藥

①根據(jù)局麻藥的分子量、溶解度、油/水分配系數(shù)與蛋白的結(jié)合度，可得知布比卡因進(jìn)入胎兒體內(nèi)較小。②根據(jù)降解途徑：酯類：大部分經(jīng)血漿、肝內(nèi)假性膽堿酯酶水解。少部分在胎盤內(nèi)水解，移行到胎體內(nèi)量少，較安全。酰胺類：在肝臟降解。胎盤不分解，進(jìn)入胎內(nèi)較多。但酰胺類局麻作用可靠，臨床上常用Lidocaine、Bupivacaine。第九頁，共二十頁，2022年，8月28日5、全身麻醉藥⑴ketamine：具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強(qiáng)子宮張力的作用，對(duì)新生兒無抑制，因此可用于急診產(chǎn)科手術(shù)。禁忌征：精神病史、先兆子癇、子宮破裂。

⑵γ-OH：當(dāng)胎兒存在嚴(yán)重窒息時(shí)可以應(yīng)用，因γ-OH有改善腦代謝、降低氧耗量的作用，一般情況下不主張用，因易通過胎盤，消除半衰期較長，可影響胎兒肌張力。禁忌征：①妊娠高血壓、先兆子癇；②低鉀。⑶SP：前已講過。第十頁，共二十頁，2022年，8月28日⑷吸入麻醉藥：

1）氧化亞氮：可迅速透過胎盤，可促進(jìn)子宮收縮。

2）其它：乙醚、氟烷、異氟醚、安氟醚均易透過胎盤，并抑制子宮收縮。因N2O對(duì)母嬰呼吸循環(huán)影響小，且促進(jìn)子宮收縮，防止產(chǎn)后大出血，可安全用于產(chǎn)科。第十一頁，共二十頁，2022年，8月28日⑸肌肉松弛藥1）琥珀膽堿：①脂溶性低；②迅速被膽堿酯酶分解。→通過胎盤量很少。但若大量應(yīng)用＞300mg時(shí)；孕婦膽堿酯酶活性異常時(shí)?！后w內(nèi)琥珀膽堿含量↑→新生兒呼吸抑制。2）哌庫溴銨：分子量較大，臨床應(yīng)用未見有異常情況。第十二頁，共二十頁，2022年，8月28日因此總結(jié)如下：1）選椎管內(nèi)麻醉時(shí)：可任意選局麻藥，連用藥量要減少，不能超過極量。

2）胎兒娩出前盡可能不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，若用，可肌注Dolantine。3）選全麻： ①Ketamine1.5~2.0mg/kg(特急病人)。

②SP、Scoline誘導(dǎo)插管，N2O維持。第十三頁，共二十頁，2022年，8月28日第三節(jié)產(chǎn)科手術(shù)的麻醉一、注意事項(xiàng)：預(yù)防嘔吐、誤吸；麻醉藥對(duì)胎兒的影響；仰臥位低血壓；有無出凝血異常。第十四頁，共二十頁，2022年，8月28日二、麻醉選擇一般首選椎管內(nèi)麻醉：1）硬膜外：選擇L1~2或L2~3，用藥量減少1/3。2）脊麻：選用低濃度局麻藥0.125%Bupivacaine6~8ml。特別注意仰臥位低血壓（處理方法：左傾30°）。3）全麻：適用于①出凝血異常；②產(chǎn)前大出血；③腦血管意外。

預(yù)防誤吸：①飽食病人，置胃管；②盡可能清醒插管；③快速插管時(shí)，助手前壓環(huán)狀軟骨；④完全清醒后拔管。

第十五頁，共二十頁，2022年，8月28日第四節(jié)新生兒窒息與急救

一、新生兒窒息的病理生理1、呼吸不全：

原因：1）氣道內(nèi)異物（羊水）；

2）重度酸中毒；

3）低氧血癥；

4）中樞神經(jīng)障礙；

5）麻醉藥。2、循環(huán)功能不全；

1）常用于新生兒低氧，低體溫，酸中毒存在時(shí)可誘發(fā)卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放→左—右分流。

2）先心病。第十六頁，共二十頁，2022年，8月28日二、新生兒窒息的評(píng)估：P238Apger評(píng)分法：心率、呼吸情況、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤。第十七頁，共二十頁，2022年，8月28日三、新生兒復(fù)蘇復(fù)蘇主要內(nèi)容：①窒息缺氧、呼吸停止：呼吸復(fù)蘇。②心率緩慢、心搏停止：心臟按壓。1、呼吸復(fù)蘇：

1）8~10分：清除呼吸道分泌物；

2）5~7分：身體刺激，吸氧；

3）3~4分：面罩加壓給氧及碳酸氫鈉3ml/kg；

4）＜2分：氣管插管：F（8~14號(hào)）導(dǎo)管。2、心臟復(fù)蘇：

1）適應(yīng)征：①心搏停止；②心率＜80~100次/分。

2）心臟擠壓法（P239）第十八頁，共二十頁，2022年，8月28日3、藥物治療：1）碳酸氫鈉3ml/kg；2）腎上腺素0.1mg/kg。4、低血容量原因：胎盤早剝，產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)大出血。治療：①靜注25%Glucose2ml/kg；

②然后10%Glucose4ml/kg/h。第十九頁，共二十頁，2022年，8月28日

注意不能擴(kuò)溶過度，窒息新生兒腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，過量后易致顱內(nèi)壓過高，腦水腫。

即：A（airway）