第四章第二節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估

第四章第二節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估第一頁(yè)，共48頁(yè)。一、皮膚評(píng)估二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估

主要內(nèi)容

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練第二頁(yè)，共48頁(yè)。一、皮膚評(píng)估（一）皮膚評(píng)估的意義既可以反映皮膚本身的疾病，也可以是全身各系統(tǒng)疾病表現(xiàn)的一部分。（二）皮膚評(píng)估的方法主要為視診，有時(shí)須配合觸診。（三）皮膚評(píng)估的要求自然光線下進(jìn)行，溫度適宜，檢查外露皮膚、軀干皮膚和口腔黏膜。（四）皮膚評(píng)估的主要內(nèi)容第三頁(yè)，共48頁(yè)。二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估淋巴結(jié)分布于全身，臨床上一般只能檢查到淺表的淋巴結(jié)。正常：直徑0.2～0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛，與毗鄰組織無(wú)粘連，通常不易觸及。（一）淺表淋巴結(jié)的分布（二）評(píng)估方法（三）淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)及臨床意義第四頁(yè)，共48頁(yè)。（四）皮膚評(píng)估的主要內(nèi)容1.顏色2.濕度與溫度3.彈性4.皮疹5.皮下出血6.蜘蛛痣與肝掌7.壓瘡第五頁(yè)，共48頁(yè)。1.顏色皮膚的顏色與毛細(xì)血管的分布、血液充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及種族有著密切的關(guān)系。常見(jiàn)的皮膚顏色改變：蒼白、紫紺、發(fā)紅、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚黏膜蒼白是貧血最突出的體征黃疸引起的皮膚黏膜黃染最先出現(xiàn)于鞏膜

★第六頁(yè)，共48頁(yè)。皮膚黏膜蒼白是由于血漿血紅蛋白含量降低、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致。常見(jiàn)于：貧血、寒冷、休克、虛脫、驚恐及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。檢查部位：顏面，口唇，結(jié)膜，指甲等。蒼白（pallor）第七頁(yè)，共48頁(yè)。紫紺（cyanosis）紫紺又稱發(fā)紺，指皮膚黏膜呈青紫色，主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多所致。檢查部位：口唇、面頰、耳垂、甲床等。第八頁(yè)，共48頁(yè)。發(fā)紅（redness）發(fā)紅是因毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流加速、紅細(xì)胞量增多所致。生理情況：見(jiàn)于酒后、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)后等。病理情況：見(jiàn)于發(fā)熱性疾病，阿托品或CO中毒等。第九頁(yè)，共48頁(yè)。黃染是皮膚黏膜呈黃色，主要見(jiàn)于黃疸。早期易出現(xiàn)在鞏膜，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)于皮膚。常見(jiàn)于：膽道梗阻、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病、長(zhǎng)期服用帶有黃色素的藥物及含胡蘿卜素豐富的食物。黃染（stainedyellow）第十頁(yè)，共48頁(yè)。色素沉著指部分或全身皮膚色澤加深，是由于表皮基底層的黑色素增多所致。生理狀態(tài)：孕婦出現(xiàn)妊娠斑、老年人色素斑。病理狀態(tài)：見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肝硬化、晚期肝癌等。色素沉著（pigmentation）第十一頁(yè)，共48頁(yè)。色素脫失（depigmentation）皮膚喪失原有色素稱色素脫失，由于酪氨酸酶缺乏導(dǎo)致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴胺而形成黑色素所導(dǎo)致的。常見(jiàn)于：白癜風(fēng)、白斑、白化癥等。第十二頁(yè)，共48頁(yè)。2.濕度與溫度皮膚的濕度（moisture）與出汗量有關(guān)。出汗過(guò)多：見(jiàn)于高熱下降時(shí)、甲亢、結(jié)核病、佝僂病等。盜汗：是結(jié)核病的重要征象。皮膚冷濕：見(jiàn)于虛脫、休克。少汗或無(wú)汗：見(jiàn)于維生素A缺乏、黏液性水腫、硬皮病、尿毒癥、脫水等。第十三頁(yè)，共48頁(yè)。3.彈性（elasticity）

皮膚的彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙液體量多少有關(guān)。檢查方法：常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和食指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，皺褶平復(fù)緩慢為彈性減弱。彈性減弱：見(jiàn)于長(zhǎng)期消耗性疾病、嚴(yán)重脫水的病人等。視頻第十四頁(yè)，共48頁(yè)。4.皮疹（skineruption）皮疹常見(jiàn)于傳染病、皮膚病、過(guò)敏性疾病及使用了某些藥物等，是臨床診斷疾病的重要依據(jù)。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意皮疹的發(fā)展順序、部位、形態(tài)、顏色、壓之是否退色及有無(wú)瘙癢、脫屑等。常見(jiàn)的皮疹有：斑疹、丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹。第十五頁(yè)，共48頁(yè)。斑疹（maculae）局部皮膚呈紅色，一般不突出皮面，指壓后可褪色。常見(jiàn)于：斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑。斑疹第十六頁(yè)，共48頁(yè)。丘疹（papules）局部皮膚顏色改變，皮面局限性隆起。常見(jiàn)于：藥物疹、麻疹及濕疹等。丘疹第十七頁(yè)，共48頁(yè)。蕁麻疹（urticaria）又稱風(fēng)團(tuán)，為皮膚局部暫時(shí)性水腫突起，常伴發(fā)瘙癢及燒灼感，突然發(fā)生，經(jīng)數(shù)小時(shí)后又迅速消退。常見(jiàn)于：各種食物或藥物過(guò)敏反應(yīng)等。第十八頁(yè)，共48頁(yè)。玫瑰疹（roseola）一種鮮紅色的圓形斑疹，由病灶周圍的血管擴(kuò)張所形成，壓之褪色，松開(kāi)復(fù)現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。玫瑰疹是傷寒或副傷寒的特征性皮疹。第十九頁(yè)，共48頁(yè)。5.皮下出血皮膚或黏膜下出血是常見(jiàn)的皮膚病變。常見(jiàn)于：出血性疾病、重癥感染、某些中毒及外傷等。根據(jù)出血直徑大小及伴隨情況可以分為：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫。小的出血點(diǎn)應(yīng)注意與紅色的皮疹或小紅痣鑒別：皮疹受壓時(shí)可褪色，出血點(diǎn)和小紅痣壓之均不褪色，但小紅痣觸診時(shí)稍高于皮面，并且表面光亮。

★第二十頁(yè)，共48頁(yè)。瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)（出血點(diǎn)）：直徑＜2mm第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。紫癜紫癜：直徑3~5mm第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。瘀斑瘀斑：直徑＞5mm第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。血腫血腫：片狀出血伴有皮膚顯著隆起第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。6.蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣：常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化，與體內(nèi)雌激素增高有關(guān)。部位：常見(jiàn)于面、頸、手背、手臂及前胸、肩部等上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)。第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。肝掌慢性肝病病人常見(jiàn)手掌的大、小魚(yú)際處發(fā)紅，壓之褪色，稱為肝掌，與體內(nèi)雌激素增高有關(guān)。第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。7.水腫（edema）水腫：血管外的組織間隙中有過(guò)多的液體積聚。常用檢查部位：額前、腰骶部、脛骨前、足背、踝部等。分類根據(jù)指壓后有無(wú)凹陷可分為：凹陷性、非凹陷性水腫（黏液性水腫）根據(jù)水腫程度又可分為三度：輕、中、重第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。凹陷性水腫非凹陷性水腫第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。輕度水腫水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織。指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。中度水腫全身疏松組織均有可見(jiàn)性水腫。指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。第三十頁(yè)，共48頁(yè)。重度水腫全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出?？砂橛行厍弧⒏骨?、鞘膜腔積液。第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。8.壓瘡壓瘡：又稱壓力性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常的功能，引起的組織破損和壞死。好發(fā)部位壓瘡分期壓瘡評(píng)分量表第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。好發(fā)部位易發(fā)生在身體受壓的部位：頭顱的顳部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝、踝、足跟等。第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。壓瘡分期瘀血紅腫期紅、腫、熱、痛炎性浸潤(rùn)期水泡形成淺表潰瘍期水泡破潰，繼發(fā)感染壞死潰瘍期感染性壞死第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。

壓瘡危險(xiǎn)性Braden評(píng)分量表評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶可步行活動(dòng)自如行動(dòng)能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良不良中等良好摩擦和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無(wú)無(wú)分值越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。

（一）淺表淋巴結(jié)的分布1．耳后、乳突淋巴結(jié)2．頜下淋巴結(jié)3．頦下淋巴結(jié)4．頸前淋巴結(jié)5．頸后淋巴結(jié)6．鎖骨上淋巴結(jié)7．腋窩淋巴結(jié)8．腹股溝淋巴結(jié)全身淋巴結(jié)分布第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。

頭頸部淋巴結(jié)第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。腋窩淋巴結(jié)第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。腹股溝淋巴結(jié)第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。（二）評(píng)估方法檢查部位充分放松由淺入深滑行觸診檢查順序：耳前→耳后（乳突區(qū)）→枕骨下→頜下→頦下→頸前→頸后→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩。觸及淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、有無(wú)壓痛、活動(dòng)度，以及局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕和瘺管等，同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。視頻第四十頁(yè)，共48頁(yè)。病理性淋巴結(jié)第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。

（三）臨床意義大小數(shù)目硬度活動(dòng)度表面壓痛非特異性淋巴結(jié)炎大單個(gè)急性時(shí)軟，慢性時(shí)稍硬活動(dòng)，慢性時(shí)可有粘連光滑有淋巴結(jié)結(jié)核大多個(gè)，頸部血管周圍稍硬固定粘連成串可有惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更大單個(gè)質(zhì)地堅(jiān)硬固定光滑或不平無(wú)1．局限性淋巴結(jié)腫大惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)：胃癌-左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大肺癌-右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大鼻咽癌-頸部淋巴結(jié)腫大乳腺癌-腋窩淋巴結(jié)腫大★第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。臨床意義2．全身淋巴結(jié)腫大可遍布于全身，淋巴結(jié)大小不等，無(wú)粘連，質(zhì)地多和病變性質(zhì)有關(guān)。可見(jiàn)于：急慢性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感染如風(fēng)疹等。第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。案例評(píng)析案例：王某，男性，54歲，突發(fā)急性心肌梗死，入院搶救，使用尿激酶溶栓，溶栓治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其雙下肢出現(xiàn)數(shù)個(gè)小紅點(diǎn)，用手壓之，紅點(diǎn)可褪色，考慮為過(guò)敏引起的皮疹，予肌注非那根抗過(guò)敏。第四十四頁(yè)，共48頁(yè)。案例評(píng)析問(wèn)題評(píng)析：溶栓治療中可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，也可出現(xiàn)皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血等副作用，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出血嚴(yán)重應(yīng)立即終止治療，緊急處理。該病人溶栓治療過(guò)程中雙下肢皮膚上出現(xiàn)小紅點(diǎn)可能是過(guò)敏引起的紅色皮疹，也可能是出血點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別：皮疹受壓時(shí)可褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色。此病例中壓之褪色，為過(guò)敏所致充血性皮疹。第四十五頁(yè)，共48頁(yè)。思考與訓(xùn)練1．皮膚白皙的貧血病人來(lái)就診，護(hù)士檢查時(shí)最能反映貧血的部位是

A．面頰皮膚及上腭黏膜

B．手背皮膚及口腔黏膜

C．耳廓皮膚

D．頸部皮膚及舌面

E．瞼結(jié)膜、指甲、口唇2．皮膚或黏膜下出血直徑在4mm稱

A．斑疹B．紅痣

C．瘀點(diǎn)

D．紫癜

E．瘀斑第四十六頁(yè)，共48