卒中后睡眠障礙

卒中后睡眠障礙

周官恩當(dāng)前1頁(yè)，總共40頁(yè)。2023/3/11我們的睡眠左圖：反映正常睡眠階段的EEG模式右圖：睡眠階段(覺(jué)醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)當(dāng)前2頁(yè)，總共40頁(yè)。2023/3/11人類一生的睡眠模式當(dāng)前3頁(yè)，總共40頁(yè)。卒中后睡眠障礙卒中引起的睡眠障礙（poststrokesleepdisordersPSSD）又稱器質(zhì)性睡眠障礙，主要是指睡眠質(zhì)量、數(shù)量或時(shí)間發(fā)生紊亂，包括睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠持續(xù)時(shí)間異常以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。影響患者功能恢復(fù)，降低日常生活活動(dòng)能力，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。PasicZ,SmajlovicD,DostovicZ,etal.Incidenceandtypesofsleepdisordersinpatientswithstroke[J].MedArh,2011,65:225-227.當(dāng)前4頁(yè)，總共40頁(yè)。卒中后睡眠障礙是疾病較重的一個(gè)標(biāo)志，多發(fā)生于高齡患者。研究顯示，合并睡眠障礙的卒中患者神經(jīng)功能缺損較重，住院及康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至?xí)龈卟∷缆?。卒中后睡眠障礙可由多種因素引起，且表現(xiàn)形式多樣，因此在制訂治療策略時(shí)應(yīng)綜合考慮。當(dāng)前5頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD主要表現(xiàn)形式失眠：即睡眠起始和維持困難、早醒、睡眠質(zhì)量低并引起白天不適（無(wú)力、疲勞、精神不集中、情緒不穩(wěn)定、易怒）；嗜睡：夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)或常見(jiàn)日間過(guò)度睡眠。睡眠呼吸障礙：睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的異常呼吸事件，包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)、睡眠低通氣綜合征。當(dāng)前6頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD主要表現(xiàn)形式發(fā)作性睡?。杭词挂归g沒(méi)有持續(xù)的睡眠不足，日間仍有很強(qiáng)的難以抵御的發(fā)作性睡眠癥狀。異象睡眠：夜間入睡后常伴有精神癥狀，如自語(yǔ)、不自主摸索動(dòng)作、興奮躁動(dòng)、情緒欣快或憤怒發(fā)作、強(qiáng)哭等精神癥狀，睡行癥、睡驚癥。當(dāng)前7頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD的流行病學(xué)國(guó)外研究顯示，高達(dá)78%的急性卒中患者伴發(fā)睡眠障礙，而國(guó)內(nèi)報(bào)道PSSD約46%不同睡眠障礙形式發(fā)生情況有所不同。我國(guó)香港有研究報(bào)道睡眠呼吸障礙見(jiàn)于67%的卒中患者，國(guó)外為44%～95%。失眠作為卒中常見(jiàn)的睡眠障礙形式之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道急性卒中失眠發(fā)生率為57.9%，國(guó)外報(bào)道為56.7%。國(guó)外研究顯示日間嗜睡見(jiàn)于近一半的卒中患者，與我國(guó)香港的數(shù)據(jù)一致（47%）當(dāng)前9頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD的流行病學(xué)發(fā)作性睡病見(jiàn)于0.5%的患者，而國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道?？梢?jiàn)約半數(shù)的卒中患者伴發(fā)睡眠障礙，明顯高于臨床明確診斷的病例數(shù)。因此，臨床醫(yī)師對(duì)PSSD的診斷應(yīng)引起重視。SandbergO,FranklinKA,BuchtG,etal.Sleepapnea,delirium,depressedmood,cognition,andADLabilityafterstroke[J].JAmGeriatrSoc,2001,49:391-397.當(dāng)前10頁(yè)，總共40頁(yè)。

PSSD相關(guān)危險(xiǎn)因素目前認(rèn)為，PSSD的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括解剖部位、神經(jīng)生物學(xué)因素及社會(huì)心理學(xué)因素。當(dāng)前11頁(yè)，總共40頁(yè)。解剖部位PSSD的發(fā)生與睡眠-覺(jué)醒系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，基于動(dòng)物研究的“觸發(fā)轉(zhuǎn)換”雙穩(wěn)態(tài)模型是目前較為廣泛接受的一種睡眠-覺(jué)醒調(diào)節(jié)模型。該模型認(rèn)為覺(jué)醒維持系統(tǒng)包括組胺、腺苷、5-羥色胺（5-HT)、去甲腎上腺素、神經(jīng)肽類、下丘腦分泌素等神經(jīng)遞質(zhì)，以及腦干神經(jīng)核、下丘腦視前核及丘腦等解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前12頁(yè)，總共40頁(yè)。睡眠與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素NE：與REM睡眠及覺(jué)醒的維持有關(guān)五羥色胺5-HT：與NREM睡眠有關(guān)，乙酰膽堿Ach：主要與REM睡眠的維持有關(guān)γ氨基丁酸GABA：有鎮(zhèn)靜作用當(dāng)前13頁(yè)，總共40頁(yè)。卒中患者上述解剖結(jié)構(gòu)受損可打破穩(wěn)態(tài)，引起睡眠-覺(jué)醒紊亂，產(chǎn)生睡眠障礙，如睡眠維持區(qū)域（如下丘腦視前核γ-氨基丁酸能神經(jīng)元）及覺(jué)醒維持區(qū)域（如下丘腦背外側(cè)增食素能神經(jīng)元）受損時(shí)，兩者之間的功能失衡可導(dǎo)致失眠當(dāng)前14頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD與卒中部位是否存在相關(guān)性，與哪些部位相關(guān)，尚無(wú)確切結(jié)論。有研究認(rèn)為卒中病灶發(fā)生在額葉皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦干部位時(shí)PSSD的發(fā)生率高。一項(xiàng)納入200例急性卒中患者的研究，將病灶部位分為左、右及雙側(cè)大腦半球，分析卒中側(cè)別與睡眠障礙的關(guān)系，結(jié)果雖然顯示右半球病變發(fā)生卒中睡眠障礙高于左側(cè)，但差異無(wú)顯著性。當(dāng)前15頁(yè)，總共40頁(yè)。卒中部位不同，睡眠障礙具體形式也有所不同。眾所周知，丘腦、中腦或腦橋卒中可引起嗜睡。延髓卒中如Wallenberg綜合征時(shí)可導(dǎo)致中樞性睡眠呼吸暫停綜合征。當(dāng)前16頁(yè)，總共40頁(yè)。神經(jīng)生物學(xué)因素5-HT對(duì)覺(jué)醒-睡眠的調(diào)節(jié)具有重要作用。5-HT能神經(jīng)元主要位于中縫核，其降解產(chǎn)物主要為5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）。目前研究多以5-HIAA/5-HT（即5-HT轉(zhuǎn)化率）作為5-HT能神經(jīng)元興奮性指標(biāo)。Imeri等用伏安法在體內(nèi)測(cè)試細(xì)胞外5-HIAA濃度發(fā)現(xiàn)，與睡眠期相比，覺(jué)醒期5-HT的轉(zhuǎn)化率明顯升高，提示覺(jué)醒狀態(tài)的維持需要高水平的5-HT釋放。因此，若卒中病灶部位5-HT能神經(jīng)元受損，導(dǎo)致5-HT釋放減少，可引起睡眠障礙。當(dāng)前17頁(yè)，總共40頁(yè)。褪黑素（melatonin，MT）與睡眠同樣密切相關(guān)。已證實(shí)MT對(duì)睡眠障礙具有改善作用。MT的分泌受光周期的調(diào)節(jié)，其水平呈晝夜節(jié)律改變，夜間MT分泌量明顯高于日間。研究發(fā)現(xiàn)卒中患者M(jìn)T依然存在晝低夜高的分泌節(jié)律，但夜間血清MT濃度明顯降低，卒中后日間嗜睡患者夜間血清MT下降更顯著，可見(jiàn)MT濃度、節(jié)律的改變可能是產(chǎn)生PSSD的一個(gè)主要的原因當(dāng)前18頁(yè)，總共40頁(yè)。社會(huì)心理學(xué)因素可能影響PSSD發(fā)生的社會(huì)心理學(xué)因素有多種，包括人口學(xué)因素如性別、年齡、教育程度、居住狀況，和精神心理狀態(tài)如抑郁、焦慮、認(rèn)知等Leppavuori等的研究中51.6%的卒中失眠患者同時(shí)伴有抑郁癥狀，31.2%伴發(fā)焦慮，24.2%出現(xiàn)認(rèn)知障礙。Palomki等將卒中患者分為失眠組及對(duì)照組，將性別、年齡、婚姻狀態(tài)、居住狀況、卒中嚴(yán)重程度及卒中部位納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，抑郁是卒中急性期及慢性期伴發(fā)失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)前19頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD的發(fā)生并非由單一因素引起，卒中病灶本身可引起睡眠-覺(jué)醒系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙及神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，影響睡眠節(jié)律；卒中導(dǎo)致的其他生理及心理伴發(fā)疾病可加重睡眠障礙；外界環(huán)境因素在一定程度上也對(duì)睡眠產(chǎn)生影響。因此，及早發(fā)現(xiàn)PSSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素有助于較早作出PSSD診斷，及時(shí)給予干預(yù)。當(dāng)前20頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD的診斷PSSD的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀及睡眠評(píng)估，參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合心理篩查量表，對(duì)PSSD類型、嚴(yán)重程度作出評(píng)價(jià)。睡眠日記是一種比較直觀且容易評(píng)估睡眠的方法，可獲得患者睡眠相關(guān)信息、夜間睡眠變化情況以及造成睡眠障礙持續(xù)存在的因素等信息，可更好地了解患者的睡眠狀況、嚴(yán)重程度以及治療過(guò)程中的改變情況，可更全面地評(píng)估患者睡眠質(zhì)量和治療效果。當(dāng)前21頁(yè)，總共40頁(yè)。多導(dǎo)睡眠圖PSG(polysomnography)是通過(guò)監(jiān)測(cè)軀體多種生物電活動(dòng)和生理活動(dòng)研究睡眠的重要手段，需同步記錄腦電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖、鼾聲強(qiáng)度、體位、呼吸和心電圖等多種生理指標(biāo)，其中前3項(xiàng)為判斷覺(jué)醒、睡眠并進(jìn)行睡眠分期所必需。當(dāng)前22頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD診斷標(biāo)準(zhǔn)PSSD的診斷前提是有卒中病史，且符合睡眠障礙不同表現(xiàn)形式的臨床特征。目前采用的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）、國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）和中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）。以上各診斷標(biāo)準(zhǔn)均對(duì)睡眠障礙的不同形式給出了明確定義，失眠、嗜睡癥、發(fā)作性睡病、睡眠呼吸障礙等，國(guó)內(nèi)多采用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前25頁(yè)，總共40頁(yè)。心理測(cè)查量表PSSD的心理評(píng)估量表可分診斷量表和癥狀量表。前者是基于診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的，為診斷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的量表，使診斷過(guò)程及資料收集量化；而后者主要用于評(píng)估睡眠障礙嚴(yán)重程度，不具有診斷功能，不能作為診斷依據(jù)。當(dāng)前26頁(yè)，總共40頁(yè)。診斷量表阿森斯失眠量表（AthensInsomniaScale，AIS）：其診斷依據(jù)是ICD-10系統(tǒng)，用于評(píng)估失眠嚴(yán)重程度；睡眠障礙問(wèn)卷（SleepDisordersQuestionnaire，SDQ）：基于DSM-Ⅳ制定的，主要用于失眠的篩查及流行病學(xué)調(diào)查；睡眠障礙評(píng)定量表（SleepDysfunctionRatingScale，SDRS）：主要與CCMD-3配套使用。當(dāng)前27頁(yè)，總共40頁(yè)。癥狀量表匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PittsburghSleepQualityIndexs，PSQI）由精神科醫(yī)生Buysse于1989年編制，評(píng)定患者0～3分4級(jí)評(píng)定，總分值21分，高于5分提示睡眠質(zhì)量差，得分越高病情越重。該量表與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性，廣泛用于一般人群及各種疾病的睡眠質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)。當(dāng)前28頁(yè)，總共40頁(yè)。Epworth嗜睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）由Johns1991年制定，用于評(píng)定日間嗜睡程度，共有8項(xiàng)因子，按0～3分4級(jí)評(píng)定，總分值24分，超過(guò)6分則提示存在嗜睡。可用于以嗜睡為主要臨床表現(xiàn)的疾病的篩查。當(dāng)前29頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前30頁(yè)，總共40頁(yè)。PSSD的治療PSSD與卒中本身有關(guān)，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的前提下，針對(duì)患者的具體情況制訂相應(yīng)治療方案，臨床上多采用藥物與非藥物綜合治療手段。選擇藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物的副作用及安全性，如對(duì)失眠患者選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)，應(yīng)考慮呼吸抑制、藥物成癮、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知損傷等副作用，結(jié)合患者身體耐受性，慎重選擇。因非苯二氮卓類藥物如扎來(lái)普隆、唑吡坦治療安全、有效，臨床實(shí)踐中多作為首選。當(dāng)前31頁(yè)，總共40頁(yè)。2023/3/11睡眠障礙的治療2.心理治療認(rèn)知療法、睡眠限制治療刺激控制療法松弛療法、光照療法生物反饋療法、漂浮療法睡眠衛(wèi)生教育1.藥物治療2.心理治療當(dāng)前32頁(yè)，總共40頁(yè)。2023/3/11漂浮治療漂浮治療可使與緊張有關(guān)的生化物質(zhì)下降，并可保持幾天或幾周。漂浮療法——一種放松療法●在一個(gè)與外界隔離的環(huán)境中使患者漂浮在特制的漂浮液上，治療師可以通過(guò)指導(dǎo)語(yǔ)、特定的音樂(lè)、影像等對(duì)患者進(jìn)行心理治療。●由于漂浮液的浮力作用，患者可輕松漂浮在液面上，漂浮液的溫度與體溫相同，整個(gè)身體就像沒(méi)有邊界一樣“融化”了，“重量感”也隨之消失了。當(dāng)前33頁(yè)，總共40頁(yè)。失眠入睡困難者給予速效鎮(zhèn)靜催眠藥物，如咪達(dá)唑侖、三唑侖和扎來(lái)普隆等；早醒者給予中或長(zhǎng)半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖、地西泮等；睡眠維持困難(頻繁覺(jué)醒)者給予阿普唑侖、艾司唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥物；伴有焦慮或抑郁者應(yīng)用非苯二氮卓類藥物，如唑吡坦等，可加用選擇性5-羥色胺或去甲腎上腺素再攝取抑制藥治療，療效肯定。當(dāng)前34頁(yè)，總共40頁(yè)。覺(jué)醒障礙可使用多巴胺能藥(如莫達(dá)非尼或哌甲酯)或興奮性抗抑郁藥(如文拉法辛)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，旁正中丘腦卒中患者服用溴隱亭、莫達(dá)非尼和哌甲酯能改善睡眠行為。卒中康復(fù)早期應(yīng)同時(shí)使用左旋多巴和哌甲酯，其作用至少有助于改善覺(jué)醒障礙。當(dāng)前35頁(yè)，總共40頁(yè)。OSA對(duì)伴有OSA的短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行持續(xù)90d的CPAP(continuouspositiveairwaypressure)治療，可降低血管事件發(fā)生率。BravataDM,ConcatoJ,FriedT,etal.Auto-titratingcontinuouspositiveairwaypressureforpatientswithacutetransientischemicattack:arandomizedfeasibilitytrial.Stroke2010;41:1464–70.當(dāng)前36頁(yè)，總共40頁(yè)。對(duì)