2022年醫(yī)學(xué)專題-肌瘤講稿

賈桂萍子宮(zǐgōng)肌瘤第一頁，共五十五頁。3/14/20231子宮肌瘤（myomaofuterus)女性生殖器最常見的良性腫瘤,人體(réntǐ)最常見的腫瘤多見于30-50歲婦女，以40-50歲最多見，20歲以下少見子宮平滑肌組織，少量纖維結(jié)締組織概述(ɡàishù)：子宮平滑肌瘤（uterineleiomyoma)203/14/20232子宮(zǐgōng)肌瘤第二頁，共五十五頁。病因尚未完全明確內(nèi)分泌研究雌激素及其受體孕激素及其受體代謝(dàixiè)酶的活性17-β羥類固醇脫氫酶活性降低5-α還原酶活性升高203/14/20233子宮(zǐgōng)肌瘤第三頁，共五十五頁。分類根據(jù)肌瘤所在(suǒzài)部位分為：子宮體肌瘤：92%宮頸肌瘤：8%203/14/20234子宮(zǐgōng)肌瘤第四頁，共五十五頁。肌瘤的分類(fēnlèi)：

（一）肌壁間肌瘤

（二）漿膜下肌瘤

（三）粘膜下肌瘤

203/14/20235子宮(zǐgōng)肌瘤第五頁，共五十五頁。分類：根據(jù)肌瘤與宮壁的關(guān)系(guānxì)分為60%~70%20%10%~15%肌壁間肌瘤漿膜(jiānɡm(xù)ó)下肌瘤粘膜(zhānmó)下肌瘤203/14/20236子宮肌瘤第六頁，共五十五頁。肌瘤位于(wèiyú)子宮肌壁內(nèi)周圍被肌層包圍占60%~70%肌壁間肌瘤（Intramuralmyoma)203/14/20237子宮(zǐgōng)肌瘤第七頁，共五十五頁。肌瘤向漿膜面生長，突出子宮表面表面僅由子宮漿膜層覆蓋(fùgài)可形成帶蒂的漿膜下肌瘤，游離性肌瘤約占20%漿膜(jiānɡm(xù)ó)下肌瘤(subserousmyoma)203/14/20238子宮(zǐgōng)肌瘤第八頁，共五十五頁。肌瘤向子宮粘膜方向生長，突出于宮腔表面(biǎomiàn)僅有粘膜層覆蓋，使宮腔變形形成帶蒂的肌瘤，常被擠入陰道約占10%~15%粘膜(zhānmó)下肌瘤(submucousmyoma)203/14/20239子宮(zǐgōng)肌瘤第九頁，共五十五頁。病理(bìnglǐ)檢查---巨檢肌瘤為實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，可形成假包膜肌瘤呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)(jiégòu)肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化203/14/202310子宮(zǐgōng)肌瘤第十頁，共五十五頁。病理(bìnglǐ)檢查—鏡檢肌瘤由平滑肌和纖維相互交叉(jiāochā)而成肌纖維呈漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織肌細(xì)胞大小均勻，卵圓形或桿狀，核染色深203/14/202311子宮(zǐgōng)肌瘤第十一頁，共五十五頁。肌瘤變性(biànxìng)定義：肌瘤失去(shīqù)原有典型結(jié)構(gòu)分類：常見的變性有以下類型玻變囊性變紅色(hóngsè)變?nèi)饬鲎冣}化其他璃樣203/14/202312子宮肌瘤第十二頁，共五十五頁。玻璃(bōlí)樣變Hyalinedegeneration最多見。肌瘤部分組織水腫變軟，剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，被均勻的透明樣物質(zhì)取代(qǔdài)，色蒼白。鏡下見病變區(qū)域肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)，與無變性區(qū)邊界明顯203/14/202313子宮(zǐgōng)肌瘤第十三頁，共五十五頁。囊性變Cysticdegeneration繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔，其間有結(jié)締組織相隔(xiānggé)，也可融合成一個大囊腔，囊內(nèi)含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托203/14/202314子宮(zǐgōng)肌瘤第十四頁，共五十五頁。203/14/202315子宮(zǐgōng)肌瘤第十五頁，共五十五頁。囊性變Cysticdegeneration繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死(huàisǐ)、液化形成多個囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個大囊腔，囊內(nèi)含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托203/14/202316子宮(zǐgōng)肌瘤第十六頁，共五十五頁。紅色(hóngsè)變Reddegeneration多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，特殊類型的壞死，原因尚不清楚。肌瘤體積迅速增大，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)?；颊咧髟V急性腹痛、發(fā)熱。肌瘤剖面呈暗紅色，如半熟的烤牛肉，腥臭，質(zhì)軟，漩渦(xuánwō)狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下見靜脈有栓塞，并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多脂肪小球沉積。203/14/202317子宮(zǐgōng)肌瘤第十七頁，共五十五頁。肉瘤(ròuliú)變Sarcomatouschange肌瘤惡變即為肉瘤變，少見。國內(nèi)資料發(fā)病率為0．4％-0．8％。多見于年齡較大婦女。無明顯(míngxiǎn)癥狀，易被忽視。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。203/14/202318子宮(zǐgōng)肌瘤第十八頁，共五十五頁。鈣化(gàihuà)

Degenerationwithcalcification多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后，分解成甘油三酯再與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石，形成營養(yǎng)不良性鈣化(gàihuà)。鏡下見鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，蘇木素染色有深藍色微細(xì)顆粒浸潤。203/14/202319子宮(zǐgōng)肌瘤第十九頁，共五十五頁。其他(qítā)變性脂肪變性：少見類型，透明變性的后期，鈣化(gàihuà)的前驅(qū)感染：多見于粘膜下肌瘤，亦可見于介入治療術(shù)后壞死：可發(fā)生于任何類型的肌瘤，肌瘤供血不足或嚴(yán)重感染引起203/14/202320子宮(zǐgōng)肌瘤第二十頁，共五十五頁。臨床表現(xiàn)癥狀:癥狀與肌瘤部位、生長速度(sùdù)及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大主要癥狀月經(jīng)(yuèjīng)改變腹部(fùbù)包塊白帶增多腰酸腹痛壓迫癥狀不孕不育繼發(fā)貧血其他癥狀203/14/202321子宮肌瘤第二十一頁，共五十五頁。月經(jīng)(yuèjīng)改變最常見癥狀。周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。月經(jīng)改變(gǎibiàn)的原因月經(jīng)量增加的機制性激素的異常203/14/202322子宮(zǐgōng)肌瘤第二十二頁，共五十五頁。腹部(fùbù)包塊患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。當(dāng)清晨(qīngchén)膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及，質(zhì)地堅硬，形態(tài)不規(guī)則203/14/202323子宮(zǐgōng)肌瘤第二十三頁，共五十五頁。白帶(báidài)增多肌壁間肌瘤使宮腔面積(miànjī)增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。203/14/202324子宮(zǐgōng)肌瘤第二十四頁，共五十五頁。腰酸腹痛(fùtònɡ)患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈(jùliè)且伴發(fā)熱。下腹墜脹、腰酸背痛常見，且經(jīng)期加重203/14/202325子宮(zǐgōng)肌瘤第二十五頁，共五十五頁。壓迫(yāpò)癥狀壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等壓迫輸尿管可致腎盂積水(jīshuǐ)壓迫直腸可致排便困難等203/14/202326子宮(zǐgōng)肌瘤第二十六頁，共五十五頁。不孕(bùyùn)不育文獻報道占25％—40％可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲(niǔqǔ)，或使腔變形，妨礙受精卵著床203/14/202327子宮(zǐgōng)肌瘤第二十七頁，共五十五頁。繼發(fā)貧血(pínxuè)長期月經(jīng)過多導(dǎo)致(dǎozhì)繼發(fā)性貧血。嚴(yán)重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀203/14/202328子宮(zǐgōng)肌瘤第二十八頁，共五十五頁。其他(qítā)癥狀紅細(xì)胞增多癥：由于平滑肌細(xì)胞分泌的促紅細(xì)胞生成素引起低血糖癥：罕見，表現(xiàn)為空腹低血糖。與腫瘤細(xì)胞分泌產(chǎn)生過多(ɡuòduō)的IGF-Ⅱ有關(guān)203/14/202329子宮(zǐgōng)肌瘤第二十九頁，共五十五頁。體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目(shùmù)、有無變性有關(guān)。肌壁間肌瘤

子宮常增大，表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤

可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動；粘膜下肌瘤

子宮均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。203/14/202330子宮(zǐgōng)肌瘤第三十頁，共五十五頁。診斷(zhěnduàn)根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難對體積小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時(yǒushí)診斷困難B型超聲、探針探測宮腔深度及方向用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影協(xié)助確診203/14/202331子宮(zǐgōng)肌瘤第三十一頁，共五十五頁。鑒別(jiànbié)診斷妊娠(rènshēn)子宮卵巢(luǎncháo)腫瘤炎性包塊子宮畸形內(nèi)膜異位其他疾病203/14/202332子宮肌瘤第三十二頁，共五十五頁。妊娠(rènshēn)子宮妊娠子宮：有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等子宮肌瘤：無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤借助尿或血HCG測定(cèdìng)、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診203/14/202333子宮(zǐgōng)肌瘤第三十三頁，共五十五頁。卵巢(luǎncháo)腫瘤一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開實質(zhì)性卵巢腫瘤可誤認(rèn)為是帶蒂漿膜下肌瘤，肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫應(yīng)詳細(xì)詢問病史(bìnɡshǐ)，仔細(xì)行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關(guān)系必要時探宮腔，測宮腔長度及方向。對鑒別有困難者應(yīng)用B型超聲、腹腔鏡檢查可確診203/14/202334子宮(zǐgōng)肌瘤第三十四頁，共五十五頁。炎性包塊常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別203/14/202335子宮(zǐgōng)肌瘤第三十五頁，共五十五頁。子宮(zǐgōng)畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。B型超聲檢查(jiǎnchá)、腹腔鏡檢查(jiǎnchá)、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷203/14/202336子宮(zǐgōng)肌瘤第三十六頁，共五十五頁。內(nèi)膜異位癥兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多。子宮腺肌病——均勻性增大子宮肌瘤——局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤——繼發(fā)性痛經(jīng)，且進行性加重。子宮很少超過2~3月妊娠大小，有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。兩者鑒別(jiànbié)有時較困難203/14/202337子宮(zǐgōng)肌瘤第三十七頁，共五十五頁。其他(qítā)疾病子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌子宮頸癌慢性子宮內(nèi)翻子宮肉瘤203/14/202338子宮(zǐgōng)肌瘤第三十八頁，共五十五頁。治療(zhìliáo)綜合考慮以下因素年齡生育要求(yāoqiú)癥狀肌瘤大小等情況203/14/202339子宮(zǐgōng)肌瘤第三十九頁，共五十五頁。治療(zhìliáo)隨訪觀察

若肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮(wěisuō)或消失每3-6個月隨訪一次，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進一步治療203/14/202340子宮(zǐgōng)肌瘤第四十頁，共五十五頁。治療(zhìliáo)藥物治療肌瘤在2個月妊娠(rènshēn)子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療主要藥物雄激素LHRHa其他(qítā)藥物203/14/202341子宮肌瘤第四十一頁，共五十五頁。雄激素對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)常用藥物：丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)(yuèjīng)來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化203/14/202342子宮(zǐgōng)肌瘤第四十二頁，共五十五頁。黃體(huángtǐ)生成激素釋放激素類似物抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平適用：小肌瘤(≤2個月妊娠子宮大小)、經(jīng)量增多或周期(zhōuqī)縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者。LHRHa肌注150g/日，連續(xù)使用3-6個月。使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，貧血逐漸糾正，肌瘤也能縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復(fù)其原來大小。副反應(yīng)為圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。LHRHa不宜長期持續(xù)使用，它可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松203/14/202343子宮(zǐgōng)肌瘤第四十三頁，共五十五頁。其他(qítā)藥物三烯高諾酮（內(nèi)美通）：抗孕激素、抗雌激素、抗促性腺激素、輕度雄激素作用達那唑：弱雄激素，抑制促性腺激素的合成和釋放，作用于卵巢，影響性激素的合成，使體內(nèi)(tǐnèi)雌激素水平下降203/14/202344子宮(zǐgōng)肌瘤第四十四頁，共五十五頁。手術(shù)(shǒushù)治療肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)(shǒushù)治療203/14/202345子宮(zǐgōng)肌瘤第四十五頁，共五十五頁。手術(shù)(shǒushù)方式肌瘤切除術(shù)適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留(bǎoliú)生育功能的患者多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤突出宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)腔宮鏡切除203/14/202346子宮(zǐgōng)肌瘤第四十六頁，共五十五頁。腹腔鏡下子宮(zǐgōng)肌瘤剝除術(shù)除常規(guī)準(zhǔn)備外，還要備垂體后葉素2支（6u)加生理鹽水至20毫升。還要備肌瘤粉碎(fěnsuì)裝置及腹腔鏡下的肌瘤粉碎(fěnsuì)器械203/14/202347子宮(zǐgōng)肌瘤第四十七頁，共五十五頁。肌瘤粉碎(fěnsuì)裝置203/14/202348子宮(zǐgōng)肌瘤第四十八頁，共五十五頁。子宮(zǐgōng)切除術(shù)肌瘤較大，癥狀(zhèngzhuàng)明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢203/14/202349子宮(zǐgōng)肌瘤第四十九頁，共五十五頁。子宮肌瘤合并(hébìng)妊娠發(fā)病率：占肌瘤患者的0．5％-1％占妊娠的0．3％—0．5％當(dāng)肌瘤小又無癥狀時，在妊娠分娩過程中易被忽略(hūlüè)，因此，實際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高203/14/202350子宮(zǐgōng)肌瘤第五十頁，共五十五頁。子宮肌瘤對妊娠(rènshēn)影響粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤

機械性阻礙宮腔畸形(jīxíng)也易流產(chǎn)妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小203/14/202351子宮(zǐgōn