外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理精

外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理精第1頁(yè)/共24頁(yè)第四章外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理第2頁(yè)/共24頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)意義：機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴(yán)重的可致器官功能衰竭。機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況與患病率和死亡率密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)支持可提高外科臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，挽救危重患者生命。分類

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

2、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）第3頁(yè)/共24頁(yè)第一節(jié)人體營(yíng)養(yǎng)支持概述人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來(lái)源。提供熱量的能力為16.7KJ/g。人體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)存有限,僅能提供一日的能量需求。2、脂肪：為人體另一重要能量來(lái)源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g。3、蛋白質(zhì)：在人體生命活動(dòng)中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質(zhì)1g/千克體重，用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等。第4頁(yè)/共24頁(yè)人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4、水和電解質(zhì)：正常人每日需水2000～2500ml。電解質(zhì)為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。5、維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲(chǔ)存，水溶性維生素不能儲(chǔ)存，必需每日攝入。6、微量元素第5頁(yè)/共24頁(yè)一、外科病創(chuàng)傷、感染后的代謝改變能量代謝增高創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染后能量需求能增高10％～100％（分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低）糖代謝紊亂在應(yīng)激清況下，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力下降。第6頁(yè)/共24頁(yè)蛋白分解代謝加速肌蛋白分解產(chǎn)生的支鏈氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代謝的氨基酸。在應(yīng)激狀態(tài)下，特別在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障礙，則肌蛋白大量分解。機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。體內(nèi)脂肪分解加速在應(yīng)激狀態(tài)下脂肪氧化供能的能力不受影響，在應(yīng)激中后期大量分解，成為能量的主要來(lái)源。第7頁(yè)/共24頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)－營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證1、胃腸道梗阻：2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：3、腸道廣泛炎癥性疾病：Crohn病等:4、高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等:5、腫瘤病人接受化療和大面積放療：6、肝腎功能衰竭：7、大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)。第8頁(yè)/共24頁(yè)二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)1、人體測(cè)量指標(biāo)體重與標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)比：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。肱三頭肌皮皺厚度（TSF）：脂肪儲(chǔ)存情況上臂肌周徑（AMC）：肌肉儲(chǔ)存情況。2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血清白蛋白：代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)肌酐身高指數(shù)尿三甲基組氨酸測(cè)定氮平衡淋巴細(xì)胞總數(shù)：WBC×淋巴％＝1500／ml第9頁(yè)/共24頁(yè)第二節(jié)外科營(yíng)養(yǎng)支持分類1、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）2、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）第10頁(yè)/共24頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。2、改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌移位和營(yíng)養(yǎng)酶活性退化。3、營(yíng)養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。5、費(fèi)用低廉、使用簡(jiǎn)單安全、易于管理和監(jiān)護(hù)。第11頁(yè)/共24頁(yè)[適應(yīng)癥]有營(yíng)養(yǎng)支持指征、胃腸有功能并可利用的病人均可行[禁忌證]完全性機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重嘔吐、吸收不良短腸綜合征

第12頁(yè)/共24頁(yè)[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑]1、完全膳食（它是目前應(yīng)用最為廣泛）要素飲食：工業(yè)化生產(chǎn)的成品（商品）非要素飲食2、不完全膳食3、特殊需要膳食肝功能衰竭用膳：14種氨基酸，具有營(yíng)養(yǎng)支持和防治肝性腦病雙重作用，腎衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平糖尿病用膳：以低聚糖、多糖為宜加膳食纖維第13頁(yè)/共24頁(yè)[護(hù)理評(píng)估]（略）[護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題]營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要：與攝入不足等有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、體位不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)有粘膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置喂養(yǎng)管有關(guān)潛在并發(fā)癥第14頁(yè)/共24頁(yè)[護(hù)理措施]

1、輸入途徑：

（1）口服：（2）管飼：2、輸給方式：（1）一次投給：200ml次、6～8次/日。（2）間歇滴注：250～500ml/次、4~6次/日（3）連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。第15頁(yè)/共24頁(yè)誤吸：胃內(nèi)殘留量＞100～150ml時(shí)，應(yīng)減慢或停止輸入。胃腸并發(fā)癥：腹瀉和便秘：腹瀉原因：營(yíng)養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力↓等代謝性并發(fā)癥水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥。血糖紊亂：低血糖：長(zhǎng)期要素飲食而突然停止者多見(jiàn)。高血糖：老年或胰腺疾病者多見(jiàn)。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治第16頁(yè)/共24頁(yè)4、預(yù)防感染5、喂養(yǎng)管護(hù)理妥善固定保持通暢：每次輸注前后要沖洗1次、連續(xù)輸注間隔4小時(shí)沖洗1次6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的檢測(cè)7、心理護(hù)理第17頁(yè)/共24頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）定義：指從靜脈供給患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。使患者在不進(jìn)食的情況下仍然能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況、正氮平衡，體重增加，傷口愈合，幼兒可以繼續(xù)發(fā)育。第18頁(yè)/共24頁(yè)P(yáng)N的方法：分經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）

1、CPN：不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。

2、PPN：技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。第19頁(yè)/共24頁(yè)經(jīng)

中

心

靜

脈

腸

外

營(yíng)

養(yǎng)

支

持第20頁(yè)/共24頁(yè)經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）第21頁(yè)/共24頁(yè)TPN作為常規(guī)治療的一部分：（l）病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)：（2）大劑量化療、放療與骨髓移植的病人：（3）中度或重度急性胰腺炎。（4）胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。（5）重度分解代謝的病人：TPN的適應(yīng)癥

應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的準(zhǔn)則（參考ASPEN，