2022年醫(yī)學專題-急腹癥常見的癥狀體征

2023/3/141急腹癥常見(chánɡjiàn)的癥狀體征第一頁，共四十頁。2023/3/142

急腹癥是指一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。其臨床表現(xiàn)特點是起病急，病情重，進展快，變化多，需及時作出診斷和處理。

因此，進行及時的病情觀察和評估并采取正確(zhèngquè)的護理措施，十分重要。第二頁，共四十頁。

急腹癥常見癥狀(zhèngzhuàng)

（1）腹痛誘因腹痛多與飲食有關(guān)如：膽囊炎、膽石癥---進食油膩食物(shíwù)急性胰腺炎------過食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸扭轉(zhuǎn)---劇烈活動

第三頁，共四十頁。部位(bùwèi)一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：（1）右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎（2）中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒（3）左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛2.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性(mànxìng)腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛3.下腹部（1）右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤右輸尿管結(jié)石（2）下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石

第四頁，共四十頁。牽涉痛放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應體表部位出現(xiàn)(chūxiàn)疼痛，常見的有：舉例：膽囊炎、膽石癥---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋緣至背部十二指腸穿孔---11～12胸椎右旁區(qū)輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石---下腹、腹股溝區(qū)輸尿管下段結(jié)石---會陰部第五頁，共四十頁。腹痛(fùtònɡ)的急緩開始(kāishǐ)輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于：實質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等第六頁，共四十頁。腹痛的性質(zhì)(xìngzhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。第七頁，共四十頁。

腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激(cìjī)腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。第八頁，共四十頁。（2）消化道癥狀(zhèngzhuàng)

厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍(kuìyáng)穿孔---常無嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時后

急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結(jié)腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐第九頁，共四十頁。嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻(gěngzǔ)部位密切相關(guān)如：幽門梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛(fùtònɡ)減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣

第十頁，共四十頁。排便情況(qíngkuàng)

機械性腸梗阻---停止排氣、排便急性胃腸炎---大量水樣便小兒腸套疊---果醬樣便急性壞死性腸炎(chángyán)---腹瀉、腥臭味血便第十一頁，共四十頁。其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應考慮肺炎或心絞痛。女性病人應注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科(nèikē)疾患。第十二頁，共四十頁。（二）體格檢查1.全身情況神志、表情、體位、心率、血壓等2.腹部檢查（1）望診：

腹式呼吸減弱或消失---急性腹膜炎全腹膨脹---腸梗阻、腸麻痹(mábì)、腹膜炎晚期不對稱腹脹---閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)胃蠕動波---急性胃擴張階梯樣小腸蠕動波---小腸梗阻腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征第十三頁，共四十頁。（2）觸診(chùzhěn)

①手法宜輕柔②從非疼痛區(qū)到病變處③著重檢查腹膜刺激征④壓痛最顯著部位往往是病變所在部位闌尾炎早期---疼痛在臍周，壓痛在右下腹?jié)兇┛?chuānkǒng)---上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬”結(jié)核性腹膜炎---呈揉面感

此外觸診還應注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等第十四頁，共四十頁。（3）叩診(kòuzhěn)①先從無痛區(qū)開始②用力均勻③叩痛最顯著部位往往是病變所在(suǒzài)部位消化道穿孔---肝濁音界消失腹腔滲液或出血---移動性濁音陽性第十五頁，共四十頁。（4）聽診(tīngzhěn)胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)

機械性腸梗阻---腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響(yīnxiǎng)較強、氣過水聲幽門梗阻---上腹部振水音第十六頁，共四十頁。（三）輔助(fǔzhù)檢查實驗室檢查

白細胞計數(shù)(jìshù)檢查---有無炎癥、中毒紅細胞及血紅蛋白升降---疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察尿中紅、白細胞增多---泌尿系統(tǒng)疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助第十七頁，共四十頁。X線檢查(jiǎnchá)①胸腹透視(tòushì)和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴張、多數(shù)液平面。②鋇灌腸---結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)③選擇性動脈造影---消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因第十八頁，共四十頁。B超檢查(jiǎnchá)①對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值(jiàzhí)②對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義第十九頁，共四十頁。CT檢查(jiǎnchá)對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩(fēngwō)織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值第二十頁，共四十頁。診斷(zhěnduàn)性腹腔穿刺①對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助(xiézhù)診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用

但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法②對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。③當盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查第二十一頁，共四十頁。急腹癥的鑒別(jiànbié)診斷

1.內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉(fùxiè)，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。第二十二頁，共四十頁。(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者常“喜按”，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正常(zhèngcháng)或活躍。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。第二十三頁，共四十頁。2.外科(wàikē)急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失(xiāoshī)，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失(xiāoshī)。更支持外科急腹癥。第二十四頁，共四十頁。2023/3/1425

外科(wàikē)急腹癥的鑒別方法

外科急腹癥的病因大致分為急性炎癥(yánzhèng)、穿孔、出血、梗阻和絞窄。第二十五頁，共四十頁。2023/3/1426炎癥性病變:

常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎等。

（1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。（2）體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高。（3）有固定的壓痛點，可伴反跳痛和肌緊張。根據(jù)腹痛部位和性質(zhì)，并結(jié)合病史(bìnɡshǐ)和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確診斷。第二十六頁，共四十頁。2023/3/1427穿孔性病變:腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等

（1）腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛。（2）迅速(xùnsù)出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。（3）有氣腹表現(xiàn)：如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。（4）有移動性濁音，腸鳴音消失。依據(jù)病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。第二十七頁，共四十頁。2023/3/1428出血性病變:腹內(nèi)實持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等

（1）多在外傷后迅速(xùnsù)發(fā)生，也見于肝癌破裂出血。（2）以失血表現(xiàn)為主，常導致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。（3）腹腔積血在500ml以上時可叩出移動性濁音。（4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。第二十八頁，共四十頁。2023/3/1429梗阻性病變:腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻(gěngzǔ)。如腸梗阻(gěngzǔ)、膽道或輸尿管梗阻(gěngzǔ)等（1）起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。（2）發(fā)病初期多無腹膜刺激征。（3）結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查。將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。第二十九頁，共四十頁。三種(sānzhǒnɡ)絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點

疼痛部位類別第三十頁，共四十頁。2023/3/1431絞窄性病變:腹內(nèi)臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞（1）病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。（2）容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音(zhuóyīn)等特征性表現(xiàn)。（4）根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。第三十一頁，共四十頁。2023/3/1432外科(wàikē)常見急腹癥的鑒別方法病名

癥狀

查體肝破裂有外傷史，右季肋部持續(xù)疼，右肩牽扯性疼痛右上腹壓痛，肌緊張，出血嚴重可致休克脾破裂有外傷史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克狀態(tài)腹部壓痛，肌緊張，出血嚴重可致休克急性闌尾炎開始上腹部或臍周痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹痛(轉(zhuǎn)移性右下腹痛）右下腹有壓痛，反跳痛。急性胰腺炎突然發(fā)病，左中上腹劇烈疼痛，持續(xù)性加重，向左肩或腰背部放射左上腹壓痛呈帶狀，血及尿淀粉酶升高第三十二頁，共四十頁。2023/3/1433急性梗阻性化膿性膽管炎有Reynolds五聯(lián)征：

Charcot三聯(lián)+神志改變+休克劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征。胃、十二指腸穿劇烈刀割樣持續(xù)痛，以上腹為主，嚴重者呈休克狀態(tài)全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，肝濁音界消失腸梗阻陣發(fā)性腹痛，伴惡心嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣腹部膨隆，腸鳴音改變，全腹壓痛，有時摸到腫塊泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛于腹直肌外側(cè)緣向下腹部放射患側(cè)深壓痛第三十三頁，共四十頁。2023/3/1434膽道蛔蟲病劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞疼。間歇期可平息如常劍突下偏右有時有深壓痛（體征輕微）急性膽囊炎常在脂餐或飽餐后右上腹持續(xù)性疼痛，并向右肩部背放射早期Murphy征陽性膽管結(jié)石及急性膽管炎有典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸劍突下偏右有深壓痛，腹膜刺激征不明顯。糞色變淺，尿呈茶色等。第三十四頁，共四十頁。2023/3/1435常見(chánɡjiàn)護理診斷1、焦慮或恐懼：與突然發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔心預后等因素有關(guān)2、疼痛：與腹腔炎癥、出血、穿孔、梗組或絞窄等因素有關(guān)3、體溫過高：與腹腔器官炎癥或腹腔感染等因素有關(guān)4、有體液不足的危險：與禁飲食、嘔吐、胃腸減壓等因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、低血容量(róngliàng)性休克或感染性休克。第三十五頁，共四十頁。2023/3/1436護理(hùlǐ)措施1、嚴密觀察病情變化：2、半臥位3、禁飲食4、胃腸減壓：急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃腸減壓5、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營養(yǎng)失調(diào)。6、抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。7、疼痛護理：8、心理護理：9、做好急癥(jízhèng)術(shù)前準備10、做好護理記錄生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動態(tài)實驗室檢查結(jié)果及特殊(tèshū)檢查結(jié)果；記錄液體出入量；注意：外科急腹癥患者在沒有明