卵巢腫瘤-吳莎教材課件

卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤

濰坊市中醫(yī)院吳莎

教學(xué)大綱掌握良性卵巢腫瘤與惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷；掌握卵巢腫瘤的常見并發(fā)癥及其診斷與處理原則；熟悉卵巢腫瘤的組織發(fā)生學(xué)分類法及常見腫瘤的病理和臨床特點(diǎn)；了解卵巢腫瘤合并妊娠的診斷和處理原則。卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多的器官分良性、交界性和惡性卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一早期病變不易發(fā)現(xiàn)，晚期無(wú)有效治療手段致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首第一節(jié)卵巢腫瘤概論組織學(xué)分類分類

比例上皮性腫瘤50%～70%生殖細(xì)胞腫瘤20%～40%性索-間質(zhì)腫瘤4.3%～6%轉(zhuǎn)移性腫瘤5%～10%最常用的是WHO制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類（2003年)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑:主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、胸膜及肝實(shí)質(zhì)。轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位鏡下轉(zhuǎn)移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最為顯著卵巢惡性腫瘤的分期（FIGO2006）I腫瘤局限于卵巢IA腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，卵巢表面無(wú)腫瘤，腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞IB腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，卵巢表面無(wú)腫瘤，腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞IC腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)卵巢并伴有如下任何一項(xiàng)：包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹腔積液或腹腔沖洗液有惡性細(xì)胞II腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔擴(kuò)散IIA擴(kuò)散和（或）轉(zhuǎn)移至子宮和（或）輸卵管IIB擴(kuò)散至其他盆腔器官IICIIA或IIB，伴有卵巢表面有腫瘤，或包膜破裂，或腹腔積液或腹腔沖洗液中有惡性細(xì)胞III腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有組織學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜種植和（或）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝表面轉(zhuǎn)移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學(xué)證實(shí)腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜IIIA肉眼見腫瘤局限于真骨盆，淋巴結(jié)陰性，但組織學(xué)證實(shí)腹腔腹膜表面存在鏡下轉(zhuǎn)移，或組織學(xué)證實(shí)腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜IIIB一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，并有組織學(xué)證實(shí)的腹腔腹膜表面腫瘤種植，但直徑≤2cm，淋巴結(jié)陰性IIIC盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶直徑>2cm，和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有胸腔積液且胸腔腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性為IV期；肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移為IV期。臨床表現(xiàn)1.卵巢良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征：婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑，無(wú)粘連，活動(dòng)好2.卵巢惡性腫瘤：早期多無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬晚期：腹脹、腹部腫塊、腹水和消化道癥狀疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征：實(shí)質(zhì)或囊實(shí)性腫塊，凹凸不平，固定腹水腹股溝、腋下、鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥***1.蒂扭轉(zhuǎn)2.破裂3.感染4.惡變1.蒂扭轉(zhuǎn)**常見的婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素：體位突然改變?nèi)焉锲诨虍a(chǎn)褥期

1.蒂扭轉(zhuǎn)**癥狀：體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克體征：附件包塊，蒂部壓痛，肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術(shù)，腫塊切除；鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防血栓脫落造成器官栓塞！2.破裂分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)及量有關(guān)腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失，

腹部壓痛，

肌緊張，腹水征處理：急診手術(shù)3.感染少見，常繼發(fā)于蒂扭轉(zhuǎn)或破裂癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤4.惡變?cè)心[瘤在短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，考慮惡變可能伴腹水，消瘦處理：手術(shù)診斷結(jié)合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定盆腔腫塊是否來(lái)自卵巢；卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤；卵巢腫瘤是良性還是惡性；腫瘤的可能組織學(xué)類型；惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍。診斷1、影像學(xué)檢查

B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)，囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無(wú)乳頭，臨床診斷符合率>90％，易漏診直徑＜1cm的實(shí)性腫瘤。CDFI腹部X線攝片：畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁。③MRI、CT、PET檢查：MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢(shì)。PET或PET-CT對(duì)卵巢腫瘤的敏感性和特異性均不高，不推薦用于初次診斷。診斷2、腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤hCG：卵巢絨癌HE4

：上皮性癌雌激素：功能性腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤診斷3、腹腔鏡檢查

可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查

4、細(xì)胞學(xué)檢查

抽取腹水或腹腔沖洗液和胸水，行細(xì)胞學(xué)檢查

鑒別診斷

良性惡性年齡20～50歲<20歲>50歲病史病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)慢病程短，迅速長(zhǎng)大體征單側(cè)，囊性，活動(dòng)，表面光滑，無(wú)腹水雙側(cè)，實(shí)或囊實(shí)性，固定，表面不平，結(jié)節(jié)狀，常有腹水，多為血性，可查見癌細(xì)胞超聲邊界清，為液性暗區(qū)腫塊邊界不清，液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)，光點(diǎn)，可為實(shí)，囊，液一般情況良好可有消瘦，惡病質(zhì)CA125正常

升高1、卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別

鑒別診斷2、卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫，直徑<8cm，單側(cè)、壁薄，可定期隨訪或口服避孕藥，持續(xù)2～3個(gè)月，自行消失輸卵管卵巢囊腫：炎性積液，不規(guī)則條形囊性包塊子宮肌瘤：漿膜下子宮肌瘤或肌瘤囊性變腹水：移動(dòng)性濁音，巨大卵巢囊腫液平不隨體位移動(dòng)，惡性卵巢腫瘤常伴有腹水鑒別診斷3、卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥：常有進(jìn)行性痛經(jīng)、經(jīng)量過多、異常子宮出血等癥狀，超聲、腹腔鏡鑒別。結(jié)核性腹膜炎：常有肺結(jié)核史，多發(fā)生于年輕、不孕婦女，伴月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，

有消瘦、乏力、低熱、盜汗等全身癥狀，腹腔鏡下活檢。生殖道以外的腫瘤：與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌鑒別。治療卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)目的①明確診斷②切除腫瘤③惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期④解除并發(fā)癥

術(shù)中做冰凍切片組織學(xué)檢查以明確診斷妊娠合并卵巢腫瘤妊娠合并卵巢良性腫瘤常見，多見成熟畸胎瘤及漿液性囊腺瘤，占90%。若無(wú)并發(fā)癥，無(wú)明顯癥狀，妊娠中期易并發(fā)腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，妊娠晚期易引起胎位異常。處理原則：妊娠早期發(fā)現(xiàn)合并良性腫瘤，等待至12周后手術(shù)；妊娠晚期發(fā)現(xiàn)，等待至妊娠足月剖宮產(chǎn)+卵巢腫瘤切除；合并惡性腫瘤，盡早手術(shù)第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤最常見的組織學(xué)類型占原發(fā)性卵巢腫瘤50%~70%占卵巢惡性腫瘤85%~90%多見于中老年婦女，很少發(fā)生在青春期前和嬰幼兒

來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，生發(fā)上皮來(lái)自原始體腔上皮，具有向各種苗勒上皮分化的潛能向輸卵管上皮分化→漿液性腫瘤向?qū)m頸內(nèi)膜分化→黏液性腫瘤向子宮內(nèi)膜分化→子宮內(nèi)膜樣腫瘤近年來(lái)，對(duì)卵巢上皮性癌起源于卵巢生發(fā)上皮的經(jīng)典理論提出了質(zhì)疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源學(xué)說”，認(rèn)為卵巢漿液性癌為輸卵管上皮內(nèi)癌形成后，脫落種植于卵巢表面或內(nèi)陷至卵巢實(shí)質(zhì)。分為良性、交界性和惡性腫瘤交界性又稱低度惡性潛能腫瘤，病程發(fā)展相對(duì)較慢，預(yù)后較好，介于良性、惡性之間

生物學(xué)行為特點(diǎn)：?腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢?轉(zhuǎn)移率低?復(fù)發(fā)遲病理

良性交界性惡性側(cè)別多為單側(cè)雙側(cè)多見多為雙側(cè)質(zhì)地單房、囊性多房囊性為主多房囊性，囊實(shí)性囊壁單房：光滑多房：乳頭（粗大，不脆，以內(nèi)生為主）乳頭豐富，較細(xì)，多數(shù)為外生性大量乳頭，分支細(xì)，質(zhì)脆，易脫落－惡性乳頭囊內(nèi)液淡黃色漿液漿液漿液混濁，有時(shí)血性鏡下單層立方或柱狀上皮①細(xì)胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)①細(xì)胞明顯異型②乳頭狀增生，上皮≥3層③間質(zhì)浸潤(rùn)漿液性腫瘤病理

良性交界性惡性側(cè)別單側(cè)單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)地單房或多房囊性多房囊性，可伴實(shí)質(zhì)區(qū)半囊半實(shí)囊壁光滑，極少乳頭可有乳頭乳頭生長(zhǎng)囊內(nèi)液膠凍樣黏液膠凍樣黏液混濁或血性鏡下①單層高柱狀上皮②杯狀細(xì)胞，嗜銀細(xì)胞①細(xì)胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)①細(xì)胞明顯異型②全層上皮>3層③間質(zhì)浸潤(rùn)黏液性腫瘤病理腹膜粘液瘤來(lái)源：大多數(shù)繼發(fā)于高分化闌尾黏液腫瘤或其它胃腸道原發(fā)腫瘤，少數(shù)來(lái)源于卵巢黏液性瘤破裂特點(diǎn)：盆腔和/或腹腔內(nèi)見豐富的膠凍樣黏液團(tuán)塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)預(yù)后：臨床上惡性行為，5年生存率僅45％病理卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤良性和交界性很少見病理特點(diǎn)（惡性：卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，占卵巢上皮癌2%）大體：?jiǎn)蝹?cè)多見囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊液多為血性，有乳頭生長(zhǎng)鏡下：與子宮內(nèi)膜癌相似常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別何者為原發(fā)治療良性腫瘤的治療原則：手術(shù)治療手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡、生育要求。對(duì)側(cè)卵巢情況而定。

生育期：患側(cè)附件切除術(shù)或腫瘤剔出術(shù)

絕經(jīng)后：全子宮＋雙附件切除術(shù)或附件切除術(shù)治療惡性腫瘤的治療原則：

以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療治療1、手術(shù)治療：早期（FIGOI、II期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括：足夠大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位治療正常腹膜隨機(jī)盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁全子宮和雙附件切除結(jié)腸下網(wǎng)膜切除選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除治療對(duì)于年輕的早期患者需考慮其生育問題，但應(yīng)根據(jù)腫瘤的范圍仔細(xì)討論其預(yù)后、簽署知情同意書后方可行保留生育功能手術(shù)手術(shù)方式：包括全面手術(shù)分期、患側(cè)附件切除、保留子宮和對(duì)側(cè)附件適應(yīng)證：腫瘤局限于單側(cè)卵巢的I期患者

治療晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)目的：切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶達(dá)到最小，必要時(shí)可切除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)，若最大殘余灶直徑小于1cm，稱滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)評(píng)估無(wú)法達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期患者，獲取組織學(xué)診斷后，先期化療2-3療程再手術(shù)，稱為中間型手術(shù)治療2、化療對(duì)化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效

適應(yīng)證：除經(jīng)過全面分期手術(shù)的IA和IB期、且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療化療主要用于：①初次手術(shù)后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期②新輔助化療使腫瘤縮小，為達(dá)到滿意手術(shù)創(chuàng)造條件③作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但很少應(yīng)用

常用化療藥物：

順鉑、卡鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等標(biāo)準(zhǔn)化療方案：以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療

給藥途徑靜脈（全身）、腹腔療程：早期：3~6療程,晚期：6~8療程，間隔3周3、放射治療其治療價(jià)值有限對(duì)于復(fù)發(fā)患者可選用姑息性局部放療

4、其他治療：細(xì)胞因子治療：如白介素-2、干擾素、胸腺肽等，已有研究證明了細(xì)胞因子基因治療的有效性

分子靶向治療：作為卵巢癌的輔助治療手段，已呈現(xiàn)出一定的臨床療效，如貝伐珠單抗等，其臨床推薦使用方案是7.5mg～15mg/kg,療程間隔3周，可與任何化療方案同時(shí)應(yīng)用交界性腫瘤的治療原則1、主要采用手術(shù)治療2、參照卵巢癌手術(shù)方法進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但臨床I期的患者經(jīng)仔細(xì)探查后可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù)3、交界性腫瘤預(yù)后較好，對(duì)臨床Ⅰ期、希望保留生育功能的年輕患者，均可考慮行保守性手術(shù)交界性腫瘤的治療原則4、交界性腫瘤術(shù)后一般不選擇輔助性化療，只有在腹膜、大網(wǎng)膜有浸潤(rùn)種植或術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí)考慮給予化療

第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤一、生殖細(xì)胞腫瘤特點(diǎn)：來(lái)源于原始生殖細(xì)胞好發(fā)年輕婦女及幼女青春期前占60%~90%，絕經(jīng)后患者占4%卵巢生殖細(xì)胞腫瘤病理1、畸胎瘤

成熟畸胎瘤（良性）

未成熟畸胎瘤（惡性）2、無(wú)性細(xì)胞瘤3、卵黃囊瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤病理畸胎瘤成熟畸胎瘤，又稱皮樣囊腫，占85％~97％大體：?jiǎn)蝹?cè)多見，多數(shù)囊性，壁光滑、質(zhì)韌切面單房，壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)”囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨骼，油脂等鏡下：腫瘤含外、中、內(nèi)胚層組織。偶見向單一胚層分化，形成高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺素。惡變率：約2％~4％，多見于絕經(jīng)后女性。常發(fā)生于“頭節(jié)”，形成鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后較差左卵巢成熟畸胎瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤病理未成熟畸胎瘤多見于年輕患者，平均年齡11-19歲。大體：?jiǎn)蝹?cè)實(shí)性，包膜不完整表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不同的未成熟胚胎組織

原始神經(jīng)組織為主要成份特點(diǎn)：腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，但有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象卵巢生殖細(xì)胞腫瘤病理無(wú)性細(xì)胞瘤好發(fā)于青春期及生育期婦女性質(zhì)：中度惡性大體：?jiǎn)蝹?cè)，右側(cè)多于左側(cè)，實(shí)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或多角形大細(xì)胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無(wú)性細(xì)胞瘤預(yù)后好，對(duì)放療特別敏感混合型預(yù)后差卵巢生殖細(xì)胞腫瘤病理內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）罕見，多見于兒童及年輕女性惡性程度高，預(yù)后差多為單側(cè)，腫瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP)對(duì)化療敏感卵巢生殖細(xì)胞腫瘤治療良性生殖細(xì)胞腫瘤單側(cè)腫瘤應(yīng)行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)雙側(cè)腫瘤應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)絕經(jīng)后婦女可考慮行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤治療惡性生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療：建議行全面分期手術(shù)，對(duì)復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù)化療：除I期無(wú)性細(xì)胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化療，一般為3～4療程；常用的化療方案為BEP，在考慮使用博來(lái)霉素前，應(yīng)給予肺功能檢查

放療:無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，但放療會(huì)破壞患者卵巢功能，故已極少應(yīng)用，僅用于治療復(fù)發(fā)的無(wú)性細(xì)胞瘤年輕卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制因?yàn)椋汉冒l(fā)于青少年與兒童腫瘤往往為單側(cè)復(fù)發(fā)也不累及子宮和對(duì)側(cè)卵巢理想的腫瘤標(biāo)志物療效肯定的化療方案二、卵巢性索間質(zhì)腫瘤來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤4.3％～6％性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱卵巢功能性腫瘤

卵巢性索間質(zhì)腫瘤病理顆粒細(xì)胞－間質(zhì)細(xì)胞瘤1、顆粒細(xì)胞瘤分為成人型和幼年型，成人型占9