單純性尿路感染

單純性尿路感染第一頁，共三十頁，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)基本概念泌尿系統(tǒng)：男女共有包括上尿路、下尿路上尿路：腎、輸尿管下尿路：膀胱、尿道。上、下尿路的分界點：膀胱輸尿管開口第二頁，共三十頁，2022年，8月28日定義

泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。是尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細菌尿和膿尿。第三頁，共三十頁，2022年，8月28日尿路感染的分類感染部位：

--下尿路（尿道炎、膀胱炎）

--上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml。第四頁，共三十頁，2022年，8月28日尿路感染的分類

--按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類

單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）尿膿毒血癥第五頁，共三十頁，2022年，8月28日單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。第六頁，共三十頁，2022年，8月28日流行病學(xué)尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費用約為60億美元。美國每年超過700萬人就診（多為膀胱炎），超過100萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。我國尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%。尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠高于男性。在女性，年齡每增加10歲發(fā)病率便增加1%，約有10%的女性每年會發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過25%的女性患者在6個月內(nèi)會再次發(fā)生感染，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染第七頁，共三十頁，2022年，8月28日致病菌主要致病菌:大腸桿菌，占60％～95％。其他致病菌：副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。特異性致病菌:結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒。第八頁，共三十頁，2022年，8月28日機體的防御機制

正常機體的尿道口有正常菌群，包括乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等它們對致病菌起到抑制平衡的作用，使機體對感染具有防御的能力。

第九頁，共三十頁，2022年，8月28日機體的防御機制 正常情況下膀胱內(nèi)的細菌被尿液稀釋、且很快隨尿液排出體外尿中含有大量尿素和有機酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細菌生長尿路粘膜可分泌有機酸、IgG、IgA膀胱壁內(nèi)的多形核白細胞男性排尿終末時排出前列腺液有殺菌作用遺傳因素（宿主的易感性）第十頁，共三十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制

大腸桿菌的表面包裹著一層酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表達特殊的K抗原的大腸桿菌毒力強，容易引起尿路感染。絕大多數(shù)致病菌表面有菌毛，每個細菌可有100～400根菌毛，能產(chǎn)生粘附素，與尿路上皮細胞受體結(jié)合，使細胞粘附于尿路黏膜，條件成熟時就會導(dǎo)致感染。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制

此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御細菌粘附的能力。如果致病菌與粘液結(jié)合、損害了保護層；或黏膜層受損，就容易引起尿路感染。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制

細菌進入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。細菌的數(shù)量和毒力對感染的形成也有重要作用。

最近的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的易感性還可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌等因素相關(guān)。第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日誘發(fā)尿路感染的因素

致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有發(fā)生病理改變時，才使細菌乘虛而入，誘發(fā)感染。⒈梗阻先天性畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等，引起尿液滯留降低了尿路及生殖道上皮防御細菌的能力。⒉機體抗病能力減弱如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤、先天性免疫缺陷及長期應(yīng)用免疫抑制劑等。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

⒊醫(yī)源性因素尿路的器械操作（留置導(dǎo)尿管、尿道擴張、膀胱鏡檢查等），均可造成尿路黏膜的損傷而招致感染的發(fā)生⒋女性尿道短、寬、直，在經(jīng)期、性活動、妊娠、絕經(jīng)等特殊情況下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。誘發(fā)尿路感染的因素第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日感染途徑

⒈上行感染致病菌經(jīng)尿道逆行進入膀胱而向輸尿管乃至腎臟侵入。常發(fā)生于蜜月期、妊娠期、嬰幼兒及因尿路梗阻而引起尿液反流者。⒉血行感染在機體抵抗力下降或其他因素影響下，致病菌可從體內(nèi)其他感染病灶（如皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等）經(jīng)血行傳播到泌尿生殖器官。最常見者為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日

⒊淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播到泌尿生殖器官。如腸道的嚴重感染或后腹膜膿腫等。⒋直接感染外傷或由鄰近器官的感染直接蔓延而致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性感染等。也可經(jīng)與外界相通的瘺管等感染而致。感染途徑第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)急性床單純性膀胱炎發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動有關(guān)。臨表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴重者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁，常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出。急性單純性腎盂腎炎①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛，肋脊角有明顯的壓痛或叩擊痛等；②全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升到39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴血白細胞計數(shù)升高和血沉增快。第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)無癥狀菌尿（asymptomaticbacteriuria，ASB）ASB是一種隱匿性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，發(fā)病率隨年齡增長而增加，患者無任何尿路感染癥狀。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷病史體檢：

腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有腰部脹痛，肋脊角明顯壓痛或叩擊痛，特異性較高。腹部檢查，急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。尿道外口檢查，明確是否存在處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷實驗室檢查：尿常規(guī)，血常規(guī)，尿涂片鏡檢細菌，腎功能檢查；尿細菌培養(yǎng)，推薦適用于下列患者：①懷疑急性腎盂腎炎患者；②癥狀沒有緩解或在治療結(jié)束2-4周內(nèi)復(fù)發(fā)患者；③癥狀不典型的女性患者。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷影像學(xué)檢查：B超，KUB，IVU，CT等。單純性尿路感染一般不需要作影像學(xué)檢查。當(dāng)治療效果不理想時，可考慮以發(fā)現(xiàn)可能存在的尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常。以下情況應(yīng)考慮行IVU：①再發(fā)性尿路感染；②疑為復(fù)雜性尿路感染；③少見的細菌感染；④妊娠期曾有無癥狀性細菌尿或尿路感染者；⑤感染持續(xù)存在。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日治療非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療

：（1）可采用短程抗菌藥物療法。短程療法分為單劑療法和3日療法兩種方式。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。（2）對癥治療：治療期間多飲水，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，并可用黃酮哌酯鹽或抗膽堿能類藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱刺激癥狀。（3）絕經(jīng)后婦女使用雌激素替代療法可利于預(yù)防尿路感染再發(fā)；但是，長期使用雌激素可能會增加女性腫瘤的發(fā)病率。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日治療非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療：治療原則：①控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅侵入的致病菌；③預(yù)防再發(fā)。⒈全身治療臥床休息、輸液、多飲水。保持24小時尿量達到2升以上，有利于炎性產(chǎn)物的排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。⒉對癥治療應(yīng)用堿性藥物（如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）可降低酸性尿液對膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。鈣離子通道拮抗劑（異博定）、M受體阻滯劑鹽酸黃酮哌酯，可解除膀胱痙攣，緩解膀胱刺激癥狀。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日3.抗菌藥物治療：⑴SMZ-TMP：對除綠膿桿菌以外的革蘭陽性及陰性菌均有效。⑵喹諾酮類藥物：抗菌譜廣、作用強、毒性小、不宜用于孕婦及兒童。第3代喹諾酮類（如左氧氟沙星等），不僅對革蘭陰性菌感染有效，對葡萄球菌、某些厭氧菌、支原體及銅綠假單胞菌等感染也有效。⑶青霉素類藥物：半合成廣譜青霉素，本品毒性低，抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌作用強，有些藥物如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效。⑷第一、二代頭孢菌素：可用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染。第二、三代頭孢菌素對嚴重革蘭陰性桿菌感染作用顯著，與氨基糖甙類合用有協(xié)同作用。⑸在社區(qū)高氟喹諾酮耐藥以及廣譜產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸桿菌（高于10％）的地區(qū)，初次用藥必須使用氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物進行經(jīng)驗性治療；(6)氨基糖苷類抗菌藥物，對多種革蘭陰性、陽性菌有效，但應(yīng)嚴格注意其副作用，如耳毒性、腎毒性等。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日對僅有輕度發(fā)熱和(或)肋脊角叩痛的腎盂腎炎，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果治療有效，則繼續(xù)使用；如果用藥后48～72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周.對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程.第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日治療無癥狀菌尿（ASB）的治療

（1）推薦篩查和治療孕婦以及接受了可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的侵入性操作的ASB患者。（2）對非妊娠女性的ASB進行治療，既不會降低感染的發(fā)生率，也不能阻止ASB的復(fù)發(fā)。因此，不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女的ASB進行治療。（3）由于老年人尿路感染的復(fù)發(fā)率和再感染率較高，對ASB者應(yīng)用抗菌藥物治療并不能使復(fù)發(fā)率或病死率減低，而且ASB也不影響老年人的預(yù)期壽命，所以不推薦。（4）此外對于下列患者合并ASB，均不推薦進行篩查或治療，包括患糖尿病的女性，健康的男性，有長期護理設(shè)備；留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘺管或輸尿管支架管；脊髓損傷和念珠菌尿的患者。此外對于接受腎移植的患者，在最初6個月內(nèi)不推薦篩查或治療ASB。第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日治療復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療復(fù)發(fā)性尿路感染分為再感染和復(fù)發(fā)。①再感染：表明尿路防御感染的能力差，而不是因為治療失敗，可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法1～2年或更長。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試