抗充血性心力衰竭藥 藥理學(xué)課件

主講人:XXX抗充血性心力衰竭藥概述01心臟生理機(jī)制簡(jiǎn)介02疾病特征03治療目標(biāo)目錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉心臟的生理功能和充血性心力衰竭的疾病特征。2.了解充血性心力衰竭的治療目標(biāo)。PART01心臟生理機(jī)制簡(jiǎn)介心臟生理機(jī)制簡(jiǎn)介心臟的功能主要有2個(gè)，分別是發(fā)電（傳電）和機(jī)械做工發(fā)電（傳電）機(jī)械做工不正常了心律失常心肌收縮力異常心臟的功能復(fù)習(xí)引新心率心肌收縮力不正常了正常PART02疾病特征疾病特征各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段,因常伴有顯著的靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，故稱為充血性心力衰竭也叫慢性心功能不全。表現(xiàn)即心臟泵血功能降低，靜脈回流的血液不能充分排出，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)缺血和或靜脈系統(tǒng)淤血臨床綜合癥。1、充血性心力衰竭（CHF）定義疾病特征體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血低排出量綜合征⑴靜脈淤血、靜脈壓升高⑵水腫⑶肝腫大、壓痛和肝功能異常⑴呼吸困難⑵肺水腫勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐性呼吸困難急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)：患者可咳出粉紅色泡沫樣痰。病因：急性左心室心肌梗死和嚴(yán)重的心律紊亂患者。（靜脈系統(tǒng)）（靜脈系統(tǒng)）（動(dòng)脈系統(tǒng)）2、充血性心力衰竭（CHF）臨床表現(xiàn)疾病特征1.心臟具有豐富的儲(chǔ)備力，能及時(shí)調(diào)整功能強(qiáng)度以適應(yīng)機(jī)體需求的變化。2.心功能的代償期，當(dāng)心臟負(fù)荷增加時(shí)，機(jī)體可通過(guò)心臟的代償性擴(kuò)張、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢復(fù)正常或接近正常，維持組織代謝的需要，但會(huì)造成心室重構(gòu)：后期表現(xiàn)如進(jìn)行性心功能降低、心肌細(xì)胞外膠原沉積、炎細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)胞凋亡等，同時(shí)還伴有神經(jīng)和體液變化容量超負(fù)荷等病理生理過(guò)程。3.失代償期，心排出量的減少超過(guò)代償?shù)南薅葧r(shí)3、充血性心力衰竭（CHF）的心臟代償PART03治療目標(biāo)治療目標(biāo)治療保護(hù)防止阻止改善癥狀或延緩心室重構(gòu)的進(jìn)展CHF，降低病人的死亡率，改善預(yù)后神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活已受損的心肌細(xì)胞主講人:XXX強(qiáng)心苷類藥01概述02藥理作用03臨床用途04不良反應(yīng)目錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握強(qiáng)心苷類藥的藥理作用、臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)。2.熟悉和了解護(hù)理操作中的注意事項(xiàng)。臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述常用治療CHF藥①RAAS抑制藥卡托普利、氯沙坦、螺內(nèi)酯等②強(qiáng)心苷類地高辛等③利尿藥與血管擴(kuò)張藥噻嗪類、硝普鈉等④受體阻斷藥卡維地洛等抗充血性心力衰竭（CHF）藥的分類其他治療CHF藥磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)鈣增敏劑：匹莫苯鈣通道阻滯藥：氨氯地平受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述臨床常用的地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K等。來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物。臨床常用的有地高辛,洋地黃毒苷及毛花苷丙。根據(jù)其作用起效的快慢可分為：慢效、中效、速效類臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述（1）正性肌力作用1.對(duì)心臟作用①縮短衰竭心臟的收縮期強(qiáng)心苷能夠加快心肌纖維的縮短速度，使心肌的收縮動(dòng)作更為敏捷有力，心肌的舒張期相對(duì)延長(zhǎng)（如以成年人平均心率每分鐘75次計(jì)，每一心動(dòng)周期平均為0.8秒心室收縮期平均為0.27秒，舒張期平均為0.53秒。）②降低衰竭心臟的耗氧臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述③增加衰竭心臟的輸出量，不增正常人心輸出量加強(qiáng)心肌收縮力使心臟輸出量增加反射性的使交感神經(jīng)功能下降，使外周血管擴(kuò)張，心排阻力降低，而明顯增加了心輸出量臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述④作用機(jī)制：強(qiáng)心苷結(jié)合Na+,K+-ATP酶并抑制其活性Na+,K+交換受阻胞內(nèi)Na+↑,胞內(nèi)K+↓激活Na+,Ca2+雙向交換機(jī)制胞內(nèi)Ca2+↑心肌收縮力↑Na+↓內(nèi)流Ca2+↓外流Na+↑外流Ca2+↑內(nèi)流Na+↑↑Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓Na+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述（2）負(fù)性頻率作用1.對(duì)心臟作用機(jī)制：應(yīng)用強(qiáng)心苷后因心臟的排出量增加，取消了這一代償機(jī)制，故心率減慢；同時(shí)，強(qiáng)心苷還具有直接抑制交感神經(jīng)活性和增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性的作用。特點(diǎn)：只減慢CHF心臟竇性頻率，而治療量的強(qiáng)心苷對(duì)正常心率影響小臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述（3）對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低增高傳導(dǎo)性減慢有效不應(yīng)期不均一縮短縮短緩慢性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)緩）可將房撲轉(zhuǎn)為房顫（房顫）緩慢性心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯）快速性心律失常（室顫）不良反應(yīng)臨床應(yīng)用降低竇房結(jié)的自律性減慢房室傳導(dǎo)治療房顫小結(jié)：主要表現(xiàn)為負(fù)性傳導(dǎo)（臨床應(yīng)用）。1.對(duì)心臟作用心肌收縮力加強(qiáng)抑制Na+,K+-ATP酶促進(jìn)K+外流興奮迷走神經(jīng)臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述血管作用：地高辛可直接收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng)→局部血流↑腎臟作用：通過(guò)改善心臟功能，使腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+再吸收↑→直接利尿。2.對(duì)血管及腎臟的作用臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述治療量：地高辛能夠降低交感神經(jīng)活性、抑制RAAS、提高迷走神經(jīng)的興奮性→對(duì)CHF病人的神經(jīng)內(nèi)分泌有良性的調(diào)節(jié)作用。中毒量：可提高交感神經(jīng)活性→引起快速心律失常；興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)→引起嘔吐；3.對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的影響臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異1）伴有房顫及心室率快：療效最好2）繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好3）繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差4）繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差5）伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無(wú)效。1.治療CHF臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述1）心房纖顫：350-600次/分（f波）強(qiáng)心苷→迷走興奮↑→房室傳導(dǎo)↓→房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓2）心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波）強(qiáng)心苷→↓心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓；3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)2.治療某些心律失常臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述1.心臟反應(yīng)心律失常：室早、二聯(lián)律(33%),室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫：各種心律失常，危險(xiǎn)?。。?)快速型。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。2)過(guò)緩性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。2.胃腸道反應(yīng)：早期中毒癥狀如惡心、嘔吐等，CHF本身也有胃腸道癥狀，故如出現(xiàn)，不論是中毒或CHF所致，均宜及時(shí)停藥（停藥指征），改用其他藥物。不可在懷疑藥物中毒的情況下再給以小劑量做試探性觀察。3.CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺(jué)障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）臨床用途不良反應(yīng)藥理作用概述停藥！?、傺a(bǔ)鉀：治療快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過(guò)速。使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)，恢復(fù)酶的活性；或抑制遲后除極。③利多卡因：室性心動(dòng)過(guò)速和室顫；④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩；【中毒救治】主講人:XXX其他抗充血性心力衰竭藥01腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥02利尿藥03Β受體阻斷藥04血管擴(kuò)張藥目錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉其他抗充血性心力衰竭藥的作用特點(diǎn)。2.了解各種藥物在護(hù)理操作中的注意事項(xiàng)。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴(kuò)張藥利尿藥臨床常用的ACEI有卡托普利、依那普利、貝那普利等。作用：它們治療CHF的主要作用是：①通過(guò)減少AngⅡ、醛固酮的生成和增加緩激肽，使血管擴(kuò)張，降低了心臟的后負(fù)荷和前負(fù)荷；②通過(guò)減少醛固酮的生成，減輕了水鈉潴留現(xiàn)象，降低了心臟的前負(fù)荷；③阻止或逆轉(zhuǎn)由AngⅡ、醛固酮、去甲腎腺素等所致的心室或血管重構(gòu)，降低CHF的病死率。1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥應(yīng)用：本類藥物是治療CHF的基礎(chǔ)藥，不僅能消除或緩解CHF的癥狀，防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚，還可延緩無(wú)癥狀的早期或血管重構(gòu)。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴(kuò)張藥利尿藥臨床常用的氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。作用及應(yīng)用：臨床上常用于不能耐受ACEI，或使用ACEI或β受體阻斷藥后療效不滿意的病人。2、血管緊張素Ⅱ腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴(kuò)張藥利尿藥螺內(nèi)酯為抗醛固酮的代表藥。CHF中的醛固酮：CHF病人血中醛固酮的濃度明顯升高，可達(dá)正常人的20倍以上，過(guò)量的醛固酮可①保鈉排鉀，引起水鈉潴留；②導(dǎo)致心房、心室及大血管重構(gòu)，加速心衰惡化；③阻止心肌細(xì)胞再攝取NE，導(dǎo)致NE游離增多，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、室性心律失常甚至猝死。作用及應(yīng)用：阻斷醛固酮，可減輕CHF的癥狀，阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。本藥主要用于重度CHF病人。與其他抗CHF藥合用能夠明顯降低病死率。高血鉀和腎功能不全的病人禁用。3、抗醛固酮藥腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴(kuò)張藥利尿藥有體液潴留的CHF病人均應(yīng)使用利尿藥，輕度CHF可單用噻嗪類；中度CHF合用噻嗪類及螺內(nèi)酯等；重度CHF、急性肺水腫或全身水腫應(yīng)靜脈注射呋塞米。作用：治療CHF的主要作用是：①通過(guò)促進(jìn)排鈉、水，減少血容量和回心血量，減輕心臟負(fù)荷；②消除或緩解靜脈淤血及肺水腫、外周水腫，對(duì)CHF伴有水腫或淤血的病人尤為使用；③通過(guò)排鈉，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度，減少Na+-Ca2+交換，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷降低。應(yīng)用：合理合并使用本類藥物是ACEI、β受體阻斷藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素。注意過(guò)度使用的不良反應(yīng)。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴(kuò)張藥利尿藥由于抑制心臟的作用，曾被列為CHF禁忌藥，但現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CHF病人在心肌細(xì)胞嚴(yán)重惡化之前盡早使用可減低病死率、提高生活質(zhì)量。常用的有卡維地洛、美托洛爾及比索洛爾。作用：治療CHF的主要作用是：①拮抗心衰時(shí)交感神經(jīng)對(duì)心臟的毒性，降低CHF時(shí)心律失常及猝死；②抑制RAAS系統(tǒng)，主要表現(xiàn)在通過(guò)阻斷β受體抑制腎素的釋放，減少AngⅡ的生成和醛固酮的釋放，使血管擴(kuò)張，水鈉潴留減少，心臟前后負(fù)荷減輕，有利于CHF；③長(zhǎng)期應(yīng)用可上調(diào)β1受體，改善心肌收縮功能；④通過(guò)拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)，可拮抗其心室重構(gòu)的作用；⑤可發(fā)揮抗心肌缺血和心律失常的作用，降低CHF猝死率。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴(kuò)張藥利尿藥應(yīng)用：主要用于擴(kuò)張性心肌病及缺血性CHF。尤其伴有左室射血分?jǐn)?shù)下降又無(wú)癥狀的心衰病人及病情穩(wěn)定的CHF病人均可盡早使用，注意用藥早期可出現(xiàn)心功能降低的征象，但連續(xù)應(yīng)用可顯著改善心功能，降低心律失常及猝死的發(fā)生。使用注意：治療CHF時(shí)應(yīng)注意：①適應(yīng)癥的選擇：擴(kuò)張性心肌病及缺血性CHF最好。嚴(yán)重的容量超負(fù)荷或需使用正性肌力藥物的病人不能使用；②用藥時(shí)間：連續(xù)使用3個(gè)月以上癥狀可得到改善或阻止病情進(jìn)展；③用藥劑量，