急危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

第十二章危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的意義概述營(yíng)養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的原則一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)危重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，體內(nèi)促分解代謝的激素分泌增加，胰島素的分泌減少或正常。一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖與饑餓時(shí)發(fā)生的代謝紊亂情況有所不同，糖的產(chǎn)生成倍增加但不被胰島素抑制，出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象，即無(wú)論血漿胰島素水平如何，原先對(duì)胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾?，使?xì)跑膜對(duì)葡萄糖的通透性降低，組織對(duì)葡萄期的利用減少，進(jìn)一步促成高血糖反應(yīng)。一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:2.蛋白質(zhì)分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸支鏈氨基酸在肝外器宮里被氧化而供能，血中支鏈氨基酸減少，其他某些氨基酸在血中可增多，血清氨基酸譜紊亂。尿氮排出量增加，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。與饑餓時(shí)不同的是，蛋白質(zhì)的分解呈進(jìn)行性。這種分解代謝的持續(xù)難以被一般外源性營(yíng)養(yǎng)所糾正，因此也稱為自身相食現(xiàn)象。一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:3.脂肪動(dòng)員、分解增強(qiáng)脂肪分解氧化仍然是體內(nèi)主要的供能方式，但與饑餓時(shí)的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，周圍組織利用脂肪的能力受損，即脂肪分解產(chǎn)物不能得到充分利用，致使血中游離脂肪酸和甘油三酯都升高，蛋白質(zhì)分解代謝加速。一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染可導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂應(yīng)激反應(yīng)時(shí)抗利尿激素和醛固酮分泌增多，有水鈉潴留的傾向。第十二章危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的意義概述營(yíng)養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的原則二、營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的目的，主要是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官正常的結(jié)構(gòu)與功能，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂。二、營(yíng)養(yǎng)支持的目的調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營(yíng)養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重患者的高分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變，但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少機(jī)體凈蛋白的消耗，使蛋白質(zhì)的合成增加，改善潛在或者已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。第十二章危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的意義概述營(yíng)養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的原則三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估是通過(guò)人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型及程度，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持療效的方法。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法人體測(cè)量體重與身高皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白質(zhì)測(cè)定細(xì)胞免疫功能測(cè)定綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估能量需要量評(píng)估蛋白質(zhì)需要量評(píng)估三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法1.人體測(cè)量包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測(cè)量。(1)體重與身高患者的體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低20%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。體重變化雖可反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水腫等因素的影響。身高也是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基本指標(biāo)，但它不像體重可以反映短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，它需要長(zhǎng)時(shí)間的觀察才能說(shuō)明問(wèn)題。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法1.人體測(cè)量包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測(cè)量。(2)皮褶厚度(skin

fold

thickness)人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%，通過(guò)皮下脂肪含量的測(cè)定可推算體脂總量，并間接反映熱量代謝變化。正常參考值男性為12.5mm，女性為16.5mm。實(shí)測(cè)值在正常值的90%以上為正常，80%～90%為體脂輕度虧損，60%～80%為中度虧損，<60%為重度虧損。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法1.人體測(cè)量包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測(cè)量。(3)上臂圍和上臂肌圍測(cè)量上臂圍時(shí)，被測(cè)者上臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測(cè)量上臂的周徑，男性小于23mm，女性小于22mm,，表示有營(yíng)養(yǎng)消耗。上臂肌圍代表體內(nèi)骨骼肌量，男性小于15cm，女性小于14cm，表示骨骼肌有明顯消耗。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法2.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查(1)蛋白質(zhì)測(cè)定血紅蛋白(Hb)、血清蛋白(Alb)、肌酐身高指數(shù)(creatinineheightindex，CHI)、氮平衡(nitrogenbalance,NB)及血漿氨基酸譜測(cè)定等方法。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法2.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查(2)細(xì)胞免疫功能評(píng)定:蛋白質(zhì)缺乏常伴有細(xì)胞免疫功能的損害，從而增加了患者術(shù)后的感染率和死亡率。①總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(toallymphocytecount,TLC)：是評(píng)定細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。計(jì)算公式為:TLC=淋巴細(xì)胞百分比x白細(xì)胞計(jì)數(shù)。TLC>20x10%/L者為正常，(12～20)x10%/L者為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，(8～12)x10%/L者為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<8x10%/L者為重度營(yíng)養(yǎng)不良。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法2.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查(2)細(xì)胞免疫功能評(píng)定:蛋白質(zhì)缺乏常伴有細(xì)胞免疫功能的損害，從而增加了患者術(shù)后的感染率和死亡率。①總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(toallymphocytecount,TLC)：是評(píng)定細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。計(jì)算公式為:TLC=淋巴細(xì)胞百分比x白細(xì)胞計(jì)數(shù)。TLC>20x10%/L者為正常，(12～20)x10%/L者為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，(8～12)x10%/L者為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<8x10%/L者為重度營(yíng)養(yǎng)不良。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法2.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查(2)細(xì)胞免疫功能評(píng)定:蛋白質(zhì)缺乏常伴有細(xì)胞免疫功能的損害，從而增加了患者術(shù)后的感染率和死亡率。②皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)(skindelayedhypersensitivity,SDH)該試驗(yàn)是將不同的抗原于前臂屈側(cè)表面不同部位注射0.1ml，待48小時(shí)后測(cè)量接種處硬結(jié)直徑，若>5mm為正常。常用抗原包括鏈激酶/鏈道酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和結(jié)核菌素試驗(yàn)。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(一)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法3.綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定常用方法包括預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、主觀全面評(píng)定和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。判斷患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。第十二章危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的意義概述營(yíng)養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的原則三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估是通過(guò)人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型及程度，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持療效的方法。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法人體測(cè)量體重與身高皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白質(zhì)測(cè)定細(xì)胞免疫功能測(cè)定綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估能量需要量評(píng)估蛋白質(zhì)需要量評(píng)估三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(二)能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估1.能量需要量評(píng)估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg.d)。不同個(gè)體、不同病情及不同活動(dòng)狀態(tài)下能量的需要量有較大差異。評(píng)估患者能量需要時(shí)應(yīng)綜合考慮?？捎肏aris-Benedict公式計(jì)算BEE,并以BEE為參數(shù)指標(biāo)計(jì)算實(shí)際能量消耗(actualenergyexpenditure,AEE)。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(二)能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估1.能量需要量評(píng)估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg.d)。不同個(gè)體、不同病情及不同活動(dòng)狀態(tài)下能量的需要量有較大差異。評(píng)估患者能量需要時(shí)應(yīng)綜合考慮。可用Haris-Benedict公式計(jì)算BEE,并以BEE為參數(shù)指標(biāo)計(jì)算實(shí)際能量消耗(actualenergyexpenditure,AEE)。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估(二)能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估1.能量需要量評(píng)估評(píng)估患者能量需要時(shí)應(yīng)綜合考慮?？捎肏aris-Benedict公式計(jì)算BEE,并以BEE為參數(shù)指標(biāo)計(jì)算實(shí)際能量消耗(actualenergyexpenditure,AEE)。男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE=BEExAFxIFxTFAEE與BEE的單位為千卡（kcal），W為體重（Kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活性系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)。第十二章危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的意義概述營(yíng)養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者的代謝