急性消化道出血的救護(hù)護(hù)理

二、急性消化道出血概述病因與誘因病情評估病情判斷救治與護(hù)理54概述急性消化道出血(acutegastrointestialhemorrhage)以下簡稱消化道出血，是指Treitz韌帶以上的上消化道(食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道)和下消化道的急性出血，是臨床常見急癥。概述主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便出血量達(dá)到800ml和(或)占總循環(huán)血量的20%以上，并伴失血性周圍循環(huán)衰竭，稱為急性消化道出血。以上消化道出血最為常見。大出血時可危及生命，應(yīng)及時搶救和治療。二、急性消化道出血概述病因與誘因病情評估病情判斷救治與護(hù)理54（一）病因與誘因臨床上最常見的病因是消化道潰瘍，門脈高壓癥，食管、胃底靜脈曲張破裂，急性糜爛出血性胃炎和胃癌。1.上消化道疾病包括食管疾病，如食管炎、食管癌等;胃十二指腸疾病，如消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃手術(shù)后病變以及其他病變等。2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。3.上消化道鄰近器官或組織的疾病如膽道出血，胰腺疾病累及十二指腸，主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。（一）病因與誘因（一）病因與誘因4.下消化道出血為Treitz韌帶以下的消化道出血，常表現(xiàn)為便血。約80%~90%發(fā)生在結(jié)腸，50%左右由腸癌出血引起。如腸道占位性新生物；腸系膜血管栓塞、血栓或異常；痔瘡、肛裂；炎性腸疾病等。5.其他疾病如過敏性紫癜、血友病、血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙等以及應(yīng)激相關(guān)的胃黏膜損傷。二、急性消化道出血概述病因與誘因病情評估病情判斷救治與護(hù)理54（二）病情評估主要取決于出血病變性質(zhì)、部位、出血量、出血速度、患者出血前的全身狀況、有無貧血及心、肺、腎等疾病。1.臨床表現(xiàn)（1）生命體征：患者主訴腹痛，其程度因人、因病而異；有時伴有頭暈、乏力、心慌或惡心等癥狀。（2）嘔血和黑便：上消化道出血后均有黑便。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢，亦可無嘔血。（二）病情評估（3）失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大量失血表現(xiàn)為失血性周圍循環(huán)衰竭。其嚴(yán)重程度隨著出血最大小、快慢程度而不同。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者可表現(xiàn)出典型休克癥狀。（4）發(fā)熱：上消化進(jìn)大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，持續(xù)3~5天后可能恢復(fù)正常。1.臨床表現(xiàn)（二）病情評估（5）氮質(zhì)血癥：由于大量血液進(jìn)入消化道，導(dǎo)致數(shù)小時后血內(nèi)尿素氮顯著升高，約24~48小時達(dá)高峰，大多不超過40mg/dl,3~4天后降至正常。對血尿素氮持續(xù)升高超過3~4天或明顯升高超過50mg/dl者，應(yīng)考慮有無活動性出血。（6）貧血：消化道出血后，可有不同程度的貧血。早期血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)等可表現(xiàn)正?；蚵愿?。一般于出血3一4小時后才逐漸出現(xiàn)正細(xì)胞型正色素性貧血。1.臨床表現(xiàn)（二）病情評估2.輔助檢查如血紅蛋白低于100g/L時紅細(xì)胞已丟失50%，可為輸血指征。血BUN>8mmol/L而血肌酐正常時，提示出血已達(dá)1000ml以上。內(nèi)鏡、胃鏡檢查，診斷上消化道出血可靠的檢查方法，確診率可達(dá)95%以上。二、急性消化道出血概述病因與誘因病情評估病情判斷救治與護(hù)理54（三）病情判斷1.消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便和周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑便隱血試驗呈陽性，可作出消化道出血的診斷。嘔血、黑便大多來自上消化道出血，沾有血跡的糞便大多來自下消化道出血。上消化道短時間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，注意與下消化道出血相鑒別。（三）病情判斷2.出血嚴(yán)重程度的估計成人每日消化道出血5~10ml，糞便隱血試驗呈陽性；每日出血量50~100ml，可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血達(dá)250~300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身狀態(tài)。出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過800ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。（三）病情判斷3.出血是否停止的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮出血或再出血：①通過胃管或者三腔兩囊管吸引出新鮮血液；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)。二、急性消化道出血概述病因與誘因病情評估病情判斷救治與護(hù)理54（四）救治與護(hù)理1.救治原則充分補(bǔ)液輸血以保證重要臟器的血流灌注：明確出血原因與部位，控制活動性出血；不明原因的消化道大出血經(jīng)積極非手術(shù)療法后，仍有活動性出血，且出現(xiàn)血壓、脈搏不穩(wěn)定，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。（四）救治與護(hù)理2.護(hù)理措施（1）即刻護(hù)理：①患者應(yīng)臥位休息，頭偏向一側(cè)，保趨呼吸道通暢。②低氧血癥者，給予吸氧。③快速建立靜脈通道，保證藥物及時使用。（四）救治與護(hù)理2.護(hù)理措施（2）積極補(bǔ)充血容量：對于急性大出血者，立即查血型和配血，迅速建立2~3條靜脈通道，盡早輸入平衡液或右旋糖酐等，補(bǔ)足血容量，改善失血性周圍循環(huán)衰竭。有條件者應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度，并注意患者心肺功能。（四）救治與護(hù)理2.護(hù)理措施（3）非手術(shù)止血措施：①藥物止血②內(nèi)鏡治療③三腔二囊管壓迫止血（四）救治與護(hù)理（4）嚴(yán)密觀察病情:①出血量的觀察：觀察嘔血和黑便的情況，記錄出血次數(shù)和出血量，結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。②生命體征的觀察：監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、心率、尿量、神志等變化。③動態(tài)觀察血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，監(jiān)測有無活動性出血。2.護(hù)理措施（四）救治與護(hù)理（5）心理護(hù)理和生活護(hù)理：