xin頭位難產(chǎn)的課件資料

xin頭位難產(chǎn)的課件資料第1頁/共48頁發(fā)生率

占分娩占難產(chǎn)1980年（15單位）12.56%69.12%1985年（19單位）23.98%81.63%

引自凌蘿達(dá).<中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志>.94年10卷4期第2頁/共48頁發(fā)生原因

分娩過程中阻力↑（胎兒、產(chǎn)道異常）

→產(chǎn)力↓

→無法克服阻力

2007安陽市婦幼保健院統(tǒng)計(jì)10年間680例胎頭位置異常剖宮產(chǎn)分析：持后位226例，33.24%持橫位168

例，24.71%枕前位126例，18.52%高直位63例，9.26%前不均傾66例，9.71%其它胎位，31例，4.56%

第3頁/共48頁二、女性骨盆正常解剖及檢查

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女型：58.8%

男型：漏斗型、內(nèi)緊、坐骨棘內(nèi)凸、恥骨弓小、切跡窄

猿型：縱橢園型、前后徑長、骶骨窄、切跡寬

扁型：前后徑短

恥骨弓＞90°

1.猿型2.女型3.男型4.扁型骨盆基本類型第5頁/共48頁女型骨盆真骨盆界線：恥聯(lián)上緣、髂恥緣、骶岬上緣入口平面：恥聯(lián)—髂恥線—骶岬，橢園型

前后徑（產(chǎn)科結(jié)合徑）11.1-11.4cm橫徑：13cm（髂恥線間）斜徑：12.75cm(骶髂關(guān)節(jié)—髂恥隆突)中骨盆平面：前后徑：11.5cm（恥聯(lián)下緣—骶骨下端）

橫徑：10cm坐骨切跡：5.5-6cm（坐骨棘—骶骨側(cè)緣）出口平面：前后徑：11.5cm（恥聯(lián)下緣—骶尾關(guān)節(jié)）

橫徑：9cm（坐骨結(jié)節(jié)間）前矢狀徑：6cm（恥聯(lián)下緣—坐骨結(jié)節(jié)間徑）后矢狀徑：8.5cm（骶尾關(guān)節(jié)—坐骨結(jié)節(jié)間徑）

橫徑與后矢狀徑兩者>15cm

恥骨弓角度：90°

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與分娩有關(guān)的部分（1）：1）骨盆軸和產(chǎn)軸：各平面中點(diǎn)的連線（下后—下—下前）2）骨盆傾斜度：直立時(shí)入口平面與地平面的角度未孕50-55°，妊后（+5）：55-60°>70°為傾斜度過大，會阻礙入盆或會陰裂傷常見于：懸垂腹；腰骶間隙>1拳；恥聯(lián)低3）米氏菱形區(qū)：假騎跨現(xiàn)象（排尿后胎頭可壓進(jìn)入口）側(cè)(髂后上棘凹陷)上(腰5棘突下)下(骶尾關(guān)節(jié))橫（骶骨寬度）9.4cm;縱（骶骨長度）10.5cm

—縮短為扁平骨盆變長為猿型骨盆第7頁/共48頁與分娩有關(guān)的部分（2）：

4）骶骨：長9.9-10.2cm，越長越深越不利于分娩中弧最有利于分娩,其他型不利于銜接與下降、旋轉(zhuǎn)

5）妊期骨盆變化：韌帶松弛，恥聯(lián)增寬5mm，產(chǎn)時(shí)髖屈曲，前后徑可增大1.5-2cm。

第8頁/共48頁三、頭位難產(chǎn)的診斷和處理第9頁/共48頁頭位難產(chǎn)形成示意圖第10頁/共48頁（一）產(chǎn)力---正常產(chǎn)力組成:宮縮力、腹直肌、肛提肌收縮力宮縮：節(jié)律性（產(chǎn)程初、中期）對稱性和極性：從兩側(cè)宮角開始，上段向上拉縮復(fù)作用：收縮拉長后不回復(fù)到原長度，使宮體越拉越緊，越變越短；下段越變越長，迫使先露下降。

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異常產(chǎn)力及處理宮縮乏力1.協(xié)調(diào)性：收縮力↓，腔壓<15mmHg，

10′收縮<2次，可壓凹陷。2.不協(xié)調(diào)性:高張收縮,極性消失,間歇時(shí)不松,疼痛宮縮過強(qiáng)1.協(xié)調(diào)性:5’＞10次,腔壓＞50mmHg2.不協(xié)調(diào)性強(qiáng)直性收縮-產(chǎn)程處理不當(dāng)痙攣性狹窄環(huán)(與病理環(huán)不同，病理環(huán)隨宮縮上升)

原因：乏力原發(fā)：頭盆不稱、胎位不正、潛伏期延長繼發(fā)：中骨盆狹窄、持續(xù)性枕橫后→處理：消除緊張情緒、人工破膜、靜滴催產(chǎn)素、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等。

過強(qiáng)催產(chǎn)素不當(dāng)、早剝卒中，破裂先兆處理：乙醚、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑（硫酸鎂、沙丁胺醇）→無效：剖宮產(chǎn)產(chǎn)力第12頁/共48頁（1）多扁平，前后徑↓對角徑<11.5cm骶恥外徑<17cm

跨恥征（+）（2）宮縮時(shí)間和強(qiáng)度：時(shí)間短、無強(qiáng)度、下段不形成（3）前羊水囊（4）骨盆傾斜度過大（5）胎頭徑線與骨盆軸線不合（俯屈差、高直、不均傾）處理：試產(chǎn)相對長些，要規(guī)律宮縮，可用催產(chǎn)素1-2h開到3-4cm，破膜；陰檢下降試驗(yàn)：宮縮或下壓胎頭可達(dá)-1。（二）產(chǎn)道---入口狹窄第13頁/共48頁中骨盆狹窄特征：棘突、內(nèi)聚、切跡<

4.5cm，間徑<

10cm表現(xiàn)：活躍期延長或停滯；繼發(fā)性宮縮乏力；持續(xù)枕橫、后位；胎窘處理：下降試驗(yàn)+1~+2

旋轉(zhuǎn)糾正：進(jìn)展好→陰道分娩無進(jìn)展→剖宮產(chǎn)宮口開全，先露>+2~+3

→陰道分娩

宮口>5CM,先露位于棘上→剖宮產(chǎn)產(chǎn)道第14頁/共48頁出口狹窄前后矢狀徑之和<15cm結(jié)節(jié)間徑<8cm骶尾骨深弧狀，鉤胎兒大產(chǎn)道剖宮產(chǎn)第15頁/共48頁骨盆傾斜度

>70o

：

產(chǎn)力向下向后處理：坐位或半坐位，屈膝髖，可糾正頭入盆方向<50o：佝僂病，畸形產(chǎn)道第16頁/共48頁軟產(chǎn)道:宮頸水腫

原因：滯產(chǎn)，頭位不正如不均傾，橫位等

處理：⑴1％普魯卡因10ml多點(diǎn)注射，宮頸旁組織封閉，阿托品0.5ml水腫部位注射解痙⑵上推宮頸，越過胎頭（3）產(chǎn)科其他情況：枕后：注射＋旋轉(zhuǎn)（+2~+3時(shí)）高直：<8cm剖宮產(chǎn)

>8cm高直前無不均→陰道前不均傾、頭盆不稱→剖宮產(chǎn)產(chǎn)道第17頁/共48頁（三）胎兒

---畸形、體重、頭位前不均傾，矢狀縫偏后高直位持續(xù)性枕橫持續(xù)性枕后：原因：漏斗型、男型骨盆，中骨盆狹窄，俯屈不好巨大兒：體重=腹圍×宮高+（250~500）B超:腹徑－雙頂徑≥2.6cm

胸圍－頭圍≥1.6cm肩圍－頭圍≥4.8cm

胸徑－雙頂徑≥1.5cm雙肩徑≥14cm

腹圍＞105cm宮高＞35cm頭位不正第18頁/共48頁（四）頭盆不稱定義:胎頭徑線不能通過骨盆者(Fricdman)

狹義:頭盆大小不稱----胎頭與骨盆大小不相稱

廣義:頭盆不適應(yīng)----胎頭位置異常致頭盆不相稱可變因素----胎頭位置不可變因素---骨盆、胎兒處理應(yīng)從可變因素入手

改變胎頭位置→徑線↓創(chuàng)造陰道分娩條件↑形態(tài)中骨盆多指標(biāo)測量明顯-→難產(chǎn)不明顯-→試產(chǎn)確定第19頁/共48頁臨床表現(xiàn)早破、高浮原乏（入口）、繼乏（中）、產(chǎn)程長異常產(chǎn)程：產(chǎn)程延緩、停滯、宮口開大緩慢過早屏氣，胎心在側(cè)后方潛伏期初產(chǎn)婦>15h,經(jīng)產(chǎn)婦>8h，活躍期延長或停滯，<1cm/h5cm不銜接，胎頭不下降；衰竭表現(xiàn)：嘔吐、尿潴留、腸脹氣、血尿下段壓痛、病理性縮復(fù)環(huán)、先兆破裂頭盆不稱第20頁/共48頁1、試產(chǎn)：產(chǎn)程圖與頭位評分是二種重要手段及早發(fā)現(xiàn)

困難的階段(潛伏期、活躍期）

難產(chǎn)傾向

困難的性質(zhì)（擴(kuò)張、下降）積極處理

困難的程度（延緩、阻滯）潛伏期：宮口擴(kuò)張由0-2+cm活躍期：包括加速階段、最大加速階段及減緩階段，宮口開大2-3cm或擴(kuò)曲線抬高>20°時(shí)為起點(diǎn)。2、處理：⑴早發(fā)現(xiàn)和處理：陰檢⑵向胎背相反方向臥位，以胎背的重力糾正⑶＋2手轉(zhuǎn)⑷解除緊張，導(dǎo)尿處理頭盆不稱第21頁/共48頁頭位分娩評分標(biāo)準(zhǔn)骨盆大小評分胎兒體重評分(g)胎頭位置評分產(chǎn)力評分>正常6分正常5分臨界狹窄4分2500±2504輕度狹窄3分3000±2503枕前位3強(qiáng)3中度狹窄2分3500±2502枕橫位2中2重度狹窄1分4000±2501枕后位1高直前位0面位0弱1第22頁/共48頁頭位分娩評分法

（協(xié)助分析原因、預(yù)測難產(chǎn)程度、提供處理依據(jù)）二項(xiàng)評分法（骨盆、胎頭）三項(xiàng)評分法（骨盆、胎兒、頭位）四項(xiàng)評分法（骨盆、胎兒、胎頭、產(chǎn)力）≥8分正?！?1分正?！?3分正常6-7分輕微不稱→試產(chǎn)≥9分可能經(jīng)陰道分娩≥11分可試由陰道分娩≤10分剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為易≤5分嚴(yán)重不稱→剖宮產(chǎn)第23頁/共48頁評分時(shí)機(jī)通常評2-3次----臨產(chǎn)前、臨產(chǎn)后、宮口開全后

第一次：只評骨盆和胎兒＞8分→相稱6-7分→輕度狹窄可試產(chǎn)5≤分→重度狹窄第二次：3cm后—4項(xiàng)因素＜10分剖宮產(chǎn)＝10分慎重試產(chǎn)＞繼續(xù)試產(chǎn)

第三次：開全后頭位分娩評分第24頁/共48頁≤5分→選擇性剖腹產(chǎn)（如胎兒體重估計(jì)不可靠，可予短期試產(chǎn)）≥6分→試產(chǎn)，如進(jìn)展緩慢或阻滯應(yīng)再一次檢查重新評分＞10分→繼續(xù)試產(chǎn)，陰道分娩的可能性大；＝10分→慎重試產(chǎn)＜10分→剖腹產(chǎn)術(shù)試產(chǎn)失效→剖腹產(chǎn)注意：產(chǎn)力和胎方位在分娩過程中是2個(gè)可變因素，可隨時(shí)加減分?？傇u分＜10分的枕橫位與枕后位為絕對剖腹產(chǎn)指征，產(chǎn)程圖可及時(shí)直觀地反映產(chǎn)程進(jìn)展情況評分的意義頭位分娩評分第25頁/共48頁骨盆狹窄的標(biāo)準(zhǔn)及評分骨盆大小骶恥外徑cm對角徑坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)+后矢狀徑出口前后徑評分>正常>19.5>13.5>9.0>18.0>12.06正常18.5~19.512.0~13.58.0~9.015.5~18.011.0~12.05臨界狹窄18.011.57.515.010.54輕度狹窄17.511.07.014.010.03中度狹窄17.010.56.513.09.52重度狹窄16.010.06.012.09.01第26頁/共48頁重點(diǎn)環(huán)節(jié)產(chǎn)力：維持好產(chǎn)力→宮口擴(kuò)張，胎頭下降胎頭位置：及時(shí)旋轉(zhuǎn)至正常位置徒手：

3-5cm→略上推胎頭至松動時(shí)，2指夾住轉(zhuǎn)全或近全→手握旋轉(zhuǎn)處理順序：徒手→胎吸→產(chǎn)鉗第27頁/共48頁注意事項(xiàng)觸骶岬時(shí)從下而上，防止漏掉凸出的骶岬注意胎頭是否真入盆擠壓變長、水腫、顱骨重疊宮縮時(shí)向下迸氣、會陰鼓脹肛門松弛陰道檢查堵塞滿（頭盆間無空隙，手插不進(jìn)）中骨盆及出口不稱者放寬剖宮產(chǎn)指征第28頁/共48頁腹部檢查胎體主干和小肢體的分布1/3胎體、2/3小肢體→枕后1/2胎體、1/2小肢體→枕橫全部小肢體→高直后位胎頭：枕部圓而硬、面部凹凸不平顱骨：寬→枕橫中等→枕前窄→高直前位第29頁/共48頁陰道檢查

對角徑第二骶岬是否3、4、5節(jié)內(nèi)凹坐骨棘切跡側(cè)壁雙頂徑是否入盆，是否可轉(zhuǎn)動或塞?。皇笭羁p、產(chǎn)瘤、骨縫第30頁/共48頁陰道檢查---骨標(biāo)志、先露形態(tài)、顱縫、囟門大囟門“+

”，小囟門“Y

”矢狀縫：靠近骶骨，遠(yuǎn)離恥聯(lián)，前頂部嵌入骨盆成為先露最低部骨盆腔后部空虛，后頂部在骶岬前上方耳廓方向面先露與臀鑒別：口與兩顴骨呈三角形，口內(nèi)有硬的齒齦及上腭肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)在一直線上前不均傾第31頁/共48頁肛查胎頭：高低、產(chǎn)瘤、顱骨重疊>0.5cm、矢狀縫、偏斜宮頸：水腫、瓶塞樣緊、宮頸不緊貼胎頭骨盆：骶骨表面凸、活動度差、切跡、棘、盆底厚度

第32頁/共48頁確定臨產(chǎn)時(shí)間，排除假臨產(chǎn)（宮縮規(guī)律、進(jìn)行性加頻加強(qiáng)，伴頸管縮短擴(kuò)張）原因：與緊張、胎頭不能緊壓宮頸有關(guān)處理：不協(xié)調(diào)性：心理疏導(dǎo)、護(hù)理，排便、休息強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑—杜冷丁100mg（注射后1-3h內(nèi)作用最強(qiáng)，易抑制新生兒呼吸，活躍期少用）宮頸條件差者：杜冷丁50mgim或安定

10mgVD，3分鐘內(nèi)靜注協(xié)調(diào)性：催產(chǎn)素改善產(chǎn)力→陰檢→剖宮產(chǎn)

潛伏期達(dá)8h頭位異常的診斷和處理第33頁/共48頁活躍期延緩人工破膜（前列腺素↑，激發(fā)Ca2+釋放和f收縮，產(chǎn)力加強(qiáng)，胎頭壓迫宮頸→神經(jīng)反射性宮縮加強(qiáng)）1-2h宮縮不加強(qiáng)者予催產(chǎn)素、安定

安定作用：使宮頸平滑肌松弛、擴(kuò)張鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)，減輕兒荼酚胺分泌增多所致的子宮平滑肌抑制，以利加強(qiáng)宮縮；降低血管張力，利于胎兒供氧。8cm后可行雙側(cè)會陰阻滯，徒手轉(zhuǎn)位先露不下降，宮口縮小，應(yīng)警惕梗阻，不用催產(chǎn)素頭位異常的診斷和處理第34頁/共48頁活躍期停滯宮縮良好（宮內(nèi)壓50mmHg)宮口<6cm、先露在“0”以上→提示梗阻水平高→剖宮產(chǎn)≥6cm，先露棘下、雙頂徑棘上→可能中骨盆狹窄或頭盆不稱頭位異常的診斷和處理第35頁/共48頁第二產(chǎn)程延長開全1h胎頭不下降→導(dǎo)尿、陰檢，爭取2h內(nèi)結(jié)束（如僅存一窄邊，雙頂徑已越過，可按開全算）

檢查重點(diǎn)：出口前后徑、橫徑破膜徒手轉(zhuǎn)位：+3以下→胎吸、產(chǎn)鉗頭位異常的診斷和處理第36頁/共48頁滯產(chǎn)無頭盆不稱→可經(jīng)陰道梗阻性：補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾酸，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染、剖宮產(chǎn)頭位異常的診斷和處理第37頁/共48頁（六）常見胎頭位置異?！掷m(xù)性枕后位1、潛伏期→孕婦向胎兒枕部對側(cè)側(cè)俯臥2、≥6分可試產(chǎn)徒手旋轉(zhuǎn)成功者多能陰道分娩經(jīng)試產(chǎn)不銜接剖宮產(chǎn)或阻滯于+2以上3、徒手轉(zhuǎn)位：指轉(zhuǎn)（3cm）手轉(zhuǎn)（開全）4、催產(chǎn)素5、產(chǎn)鉗：宮縮胎頭骨質(zhì)部+3以下，雙頂徑棘平吸引器：非前囟先露

第38頁/共48頁持續(xù)性枕橫位≥6分可試產(chǎn)

注意頭下降(同枕后位)開全≥2→徒手、產(chǎn)鉗、胎吸（如無嚴(yán)重不稱時(shí)）胎頭位置異常第39頁/共48頁高直位高直前位：有可能轉(zhuǎn)為枕前如無頭盆不稱、產(chǎn)力好試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)高直后位：剖宮產(chǎn)胎頭位置異常第40頁/共48頁前不均傾原因：入口前后徑小、骨盆傾斜度大、懸垂腹表現(xiàn)：矢狀縫向骶骨，后盆腔空虛，后頂骨架于骶岬上無法入盆，胎頭側(cè)屈緊貼后肩，→剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)術(shù)中取頭難）胎頭位置異常第41頁/共48頁顏面位頦前位：產(chǎn)力好可經(jīng)陰道分娩，但產(chǎn)程長，有滯產(chǎn)傾向產(chǎn)程長→剖宮產(chǎn)頦后位：銜接、下降均困難→剖宮產(chǎn)額