護(hù)理查房肝門(mén)部膽管演示文稿

護(hù)理查房肝門(mén)部膽管演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共51頁(yè)。（優(yōu)選）護(hù)理查房肝門(mén)部膽管當(dāng)前2頁(yè)，總共51頁(yè)。姓名：XXX性別：X年齡：XX歲床號(hào)：XX住院號(hào)：A123123血型：AB型入院時(shí)間：2017年02月22日.10時(shí)12分病情介紹當(dāng)前3頁(yè)，總共51頁(yè)。入院時(shí)體格檢查：T36.3P74次/分R17次/分BP120/84mmHg入院原因：患者因發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃一個(gè)星期余而入院入院診斷：黃疸待查肝門(mén)部膽管占位病情介紹當(dāng)前4頁(yè)，總共51頁(yè)。病史回顧主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余。現(xiàn)病史：患者一周前發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿黃大便白陶土色。腹部B超示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管輕度擴(kuò)張雙腎結(jié)晶，門(mén)診擬“黃疸待查”收住我科，病程中，患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)心慌、胸悶，小便顏色深黃，體重略有減輕。既往史：患乙肝十余年，口服藥物治療，行闌尾切除術(shù)二十余年，行疝氣手術(shù)2年余。病情介紹當(dāng)前5頁(yè)，總共51頁(yè)。1、患者于2月22日因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余”而入院。入院查體：神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，腹平坦，觸軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未觸及腹部腫塊，全腹無(wú)壓痛，反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音不亢。病情介紹當(dāng)前6頁(yè)，總共51頁(yè)。2、入院時(shí)間：2017.2.22轉(zhuǎn)科時(shí)間：入院科室：胃腸三

轉(zhuǎn)入科室：肝膽二

入院診斷：黃疸待查

轉(zhuǎn)科診斷：黃疸待查、肝門(mén)部占位3、患者于3月1日在全麻下行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)（左半肝切除+膽腸吻合+淋巴結(jié)清掃+膽囊切除術(shù)）術(shù)中無(wú)意外出血，出血約800ml，輸血800ml，輸血漿200ml，未見(jiàn)明顯輸血副反應(yīng)，術(shù)后有膽腸吻合口，左肝創(chuàng)面分別置腹腔引流管一根，病人術(shù)后送去ICU監(jiān)護(hù)治療（身帶腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。病情介紹當(dāng)前7頁(yè)，總共51頁(yè)。4、3月2日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房，腹部敷料干燥無(wú)滲出，腹腔引流管在位，腸鳴音不亢。5、3月3日患者訴腹部切口疼痛，疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg+NS100ml靜滴，后緩解，評(píng)分2分。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液體，尿深黃色共930ml。6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急查心電圖異位心律-快房顫，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予NS10ml+西地蘭0.3mg靜推，復(fù)查心肌酶譜基本正常，后患者心率降至120次/分，同時(shí)ICU會(huì)診。病情介紹當(dāng)前8頁(yè)，總共51頁(yè)。7、3月4日又轉(zhuǎn)入ICU，3月6日轉(zhuǎn)回病房。8、拔管記錄：3月18日09：30拔除尿管3月20日10：00拔除CVC3月29日08:48拔除右側(cè)腹腔引流管9、輸血記錄：3月8日輸血漿200ml3月10日輸血漿200ml3月11日輸懸浮紅細(xì)胞400ml3月13日輸血漿200ml3月20日輸血漿400ml并可下床活動(dòng)病情介紹當(dāng)前9頁(yè)，總共51頁(yè)。陽(yáng)性體征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白（g/L25.6↓25.9↓27.0↓32.8↓35.4↓26.7↓26.7↓29.7↓白細(xì)胞（*109/L15.0↑14.6↑7.716.3↑18.6↑14.6↑8.95.8總膽紅素（μmol/L452.98↑438.73↑498.04↑542.65↑640.95↑581.35↑593.44↑486.91↑血紅蛋白（g/L）84↓73↓68↓98↓103↓87↓78↓69↓病情介紹3.2824.3↓5.8425.50↑73↓當(dāng)前10頁(yè)，總共51頁(yè)。VTE評(píng)分2.2414:302分----3.215:006分高危跌倒（墜床）護(hù)理評(píng)估病情介紹日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）總分0033223日期3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24（09：00）總分3323333當(dāng)前11頁(yè)，總共51頁(yè)。高危壓瘡護(hù)理評(píng)估病情介紹日期3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）總分17212119191919日期3.13（09：00）3.15（10：00）3.24（10：00）總分242931當(dāng)前12頁(yè)，總共51頁(yè)。ADL護(hù)理評(píng)估病情介紹日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）總分100204580當(dāng)前13頁(yè)，總共51頁(yè)。2017.02.28

呼吸內(nèi)科（一）

病情:患者胸部CT示:兩肺感染性病變；雙肺散在纖維灶；雙肺肺氣腫；左側(cè)胸膜增厚，粘連；所及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

會(huì)診意見(jiàn):痰培養(yǎng)→檢查結(jié)果2017.03.18

多重耐藥菌，鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌，菌量3+

7~10天后復(fù)查胸部CT

會(huì)診記錄病情介紹當(dāng)前14頁(yè)，總共51頁(yè)。2017.03.02

18:38

心血管內(nèi)科

患者于術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)出回我科，現(xiàn)心率140次/分，ECG提示竇性心動(dòng)過(guò)速血常規(guī)WBC22.3×109/L，C反應(yīng)蛋白:17.92mg/L。查體神情精神一般，雙肺呼吸增粗。會(huì)診意見(jiàn):建議祛除誘因、感染，疼痛時(shí)復(fù)測(cè)心電圖。隨訪。2017.03.03

20:42

心血管內(nèi)科

病情:現(xiàn)患者心跳180~200次波動(dòng)，血壓107/54mmHg，脈氧97％，心電圖:

快心室率房顫，186次/分。

會(huì)診記錄病情介紹當(dāng)前15頁(yè)，總共51頁(yè)。會(huì)診意見(jiàn):1.急診八項(xiàng)，心肌酶譜，CT

2.

NS10ml+西地蘭0.3mg

靜推

st

3.監(jiān)測(cè)心室率

會(huì)診記錄病情介紹當(dāng)前16頁(yè)，總共51頁(yè)。2017.03.03

22:09

重癥醫(yī)學(xué)科

患者突然出現(xiàn)快房顫，180~200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨綠色，氧飽和85％，吸氧8L/min后升至96%會(huì)診意見(jiàn):⒈動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白，血常規(guī)，降鈣素原。

⒉攝床邊胸片或胸部CT→2017.03.04

胸部臥位片（床邊）CR平片:兩肺感染性病變。

⒊鼓勵(lì)患者咳嗽，咳痰。

會(huì)診記錄病情介紹當(dāng)前17頁(yè)，總共51頁(yè)。2017.03.07

神經(jīng)內(nèi)科（一）

術(shù)后近幾日精神差，口齒不清。神智清楚，喉欠清，舌后墜明顯，四肢活動(dòng)可，雙側(cè)病理征未引出

會(huì)診意見(jiàn):必要時(shí)完善CT

2017.03.13

全腹（肝膽胰脾+腹膜后+盆腔）CT平掃

檢查結(jié)果:⒈膽腸吻合術(shù)后改變，局部結(jié)構(gòu)紊亂。⒉雙腎竇區(qū)斑點(diǎn)狀稍高密度影，與前片相似。⒊左腎多發(fā)囊腫

⒋前列腺鈣化灶

⒌雙側(cè)胸腔及盆腔積液

會(huì)診記錄病情介紹當(dāng)前18頁(yè)，總共51頁(yè)。2017.03.14

血液凈化中心

患者系手術(shù)后13天，術(shù)前黃疸指數(shù)約200umol/L，術(shù)后黃疸指數(shù)持續(xù)升高，現(xiàn)患者一般情況尚可，昨日查黃疸指數(shù)540umol/L，直接膽紅素370umol/L。

意見(jiàn):術(shù)后黃疸指數(shù)進(jìn)行性升高，考慮有梗阻性黃疸的可能，可給患者行膽紅素吸附治療。

會(huì)診記錄病情介紹當(dāng)前19頁(yè)，總共51頁(yè)。床邊查體請(qǐng)各位老師前往床邊當(dāng)前20頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)定義：肝門(mén)部膽管癌(HCCA)也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。是指原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上肝總管與左、右二級(jí)肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。好發(fā)于50-70的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。當(dāng)前21頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)病因：有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良性腫瘤、膽道寄生蟲(chóng)病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥，慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。病理生理：膽管梗阻后由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內(nèi)（尤其是完全性梗阻者），將導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能、肝腎功能及代謝等的變化。當(dāng)前22頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)病程分期：I期:腫瘤限于膽管，無(wú)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈；II期:腫瘤累及單側(cè)的門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈；IIIa期:腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部；IIIb期:腫瘤累及一側(cè)門(mén)靜脈及肝固有動(dòng)脈;IV期:腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部1)疾病分型：當(dāng)前23頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)2)病理組織學(xué)分型:

(1)乳頭型:表現(xiàn)為管內(nèi)多發(fā)病灶，向表面生長(zhǎng)，形成大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，排列整齊，癌細(xì)胞間可有正常組織。(2)硬化型:質(zhì)硬的灰白色環(huán)狀增厚，并引起大量纖維組織增生，向外周浸潤(rùn)累及肝門(mén)血管或方葉。(3)結(jié)節(jié)型:官腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，質(zhì)地韌，常位于膽管一側(cè)。(4)浸潤(rùn)型:沿膽管壁廣泛浸潤(rùn)，管壁增厚、官腔狹窄，管周結(jié)締組織明顯炎癥反應(yīng)，與硬化型膽管炎不易區(qū)別。(3)在組織學(xué)上分為六型:(1)乳頭狀腺癌(2)高分化腺癌(3)低分化腺癌(4)未分化癌(5)印戒細(xì)胞癌(6)鱗狀細(xì)胞癌當(dāng)前24頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)記物CEACA19-9，CA125可升高或正常凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)前25頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)1.黃疸膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，約有90%～98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚、鞏膜黃染。黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重，且多屬無(wú)痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動(dòng)性。上段膽管癌黃疸出現(xiàn)較早，中、下段膽管癌因膽囊的緩沖，黃疸可較晚出現(xiàn)。但實(shí)際上在黃疸出現(xiàn)之前患者常有一段時(shí)間的上腹部飽脹不適、厭油膩、食欲減退、體重下降等非特異性的“胃病”癥狀，常因癥狀不典型而被誤診為“慢性胃炎”、“慢性膽囊炎”等，有的患者即使出現(xiàn)了黃疸癥狀，仍易于被誤診為“黃疸型肝炎”。臨床表現(xiàn)當(dāng)前26頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)2、腹痛

半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)警癥狀。腹痛一開(kāi)始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。據(jù)臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個(gè)月，便可以出現(xiàn)腹痛和黃疸。3、皮膚瘙癢可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨有其他癥狀如心動(dòng)過(guò)速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末梢神經(jīng)而致。4.其他

伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會(huì)有惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時(shí)，出現(xiàn)陰道出血時(shí)可有黑便，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，甚至可出現(xiàn)貧血；若有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。臨床表現(xiàn)當(dāng)前27頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)2.CT掃描的圖像比較清晰，不受肥胖、腸道氣體和操作者主觀因素影響。CT能客觀的顯示腫瘤部位的部位和大小。腫瘤與周圍組織的關(guān)系；顯示肝頁(yè)的形態(tài)改變（肥大或萎縮），腫瘤與尾頁(yè)的關(guān)系；擴(kuò)張的左、右肝管間連續(xù)性中斷，能提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。增強(qiáng)可使組織結(jié)構(gòu)為清晰。3.數(shù)字減影造影（DSA）顯示肝門(mén)部入肝血管與腫瘤的關(guān)系及受腫瘤侵犯的情況。DSA診斷膽管癌動(dòng)脈相主要表現(xiàn)為周圍動(dòng)脈受侵犯，一般為肝左、右動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈管壁不規(guī)則、狹窄或梗阻，部分病例可見(jiàn)微細(xì)腫瘤血管出現(xiàn)在受侵犯動(dòng)脈周圍；在毛細(xì)血管相可出現(xiàn)腫瘤染色，門(mén)靜脈及其分支受侵時(shí)靜脈相顯影不良輔助檢查當(dāng)前28頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)5.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PIC）能詳盡顯示肝內(nèi)膽管形態(tài)，直接顯示并明確腫瘤的部位，腫瘤內(nèi)及肝管的范圍，腫瘤與匯合部的關(guān)系。但它是一種侵襲性檢查，有引出出血，膽漏肝道感染和氣胸的可能，其并發(fā)癥發(fā)生率為1%～7%。6.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽道情況，如同時(shí)行PTC和ERCP，則可以相互補(bǔ)充，完整地顯示腫瘤上下緣，對(duì)判斷腫瘤大小、范圍和決定手術(shù)方案具有重要意義。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比擬的準(zhǔn)確和清晰成像，是可靠實(shí)用的檢查方法。ERCP最致命的并發(fā)癥是造影可引起上行行感染誘發(fā)急性膽管炎、感染中毒性休克或多發(fā)性肝膿腫。輔助檢查當(dāng)前29頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)疾病治療目前治療肝門(mén)部膽管癌的方法繁多，有手術(shù)切除，化療，放療，免疫治療，生物治療，中草藥治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術(shù)切除。當(dāng)前30頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)1.根治性手術(shù)：根治性切除手術(shù)包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門(mén)部膽管癌多有尾狀葉浸潤(rùn)，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，并被認(rèn)為是否合并尾狀葉切除是影響肝門(mén)部膽管癌患者長(zhǎng)期生存的主要相關(guān)因素之一。Nagino等主張肝段切除+尾葉切除進(jìn)行治療，報(bào)道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾葉切除，合并門(mén)靜脈切除41例，并肝胰十二指腸切除16例；其住院病死率為9.9%（12例），治愈切除97例，3年存活率為42.7%；5年存活率為25.8%。認(rèn)為在正確估計(jì)侵犯程度的基礎(chǔ)上積極行肝切除可改善預(yù)后。當(dāng)前31頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)2.姑息性手術(shù)2.1左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)一般在鐮狀韌帶左側(cè)找到擴(kuò)張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌用該方法或同時(shí)加用u型管引流，通過(guò)u管側(cè)孔內(nèi)引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。2.2右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)近年不少學(xué)者采用右膽管-膽囊-空腸吻合術(shù)。這種內(nèi)引流求不需分離膽囊，創(chuàng)傷小，手術(shù)也較簡(jiǎn)單當(dāng)前32頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)2.3置管引流術(shù)

膽道內(nèi)支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過(guò)患者自身膽管達(dá)到內(nèi)引流目的。放置膽道內(nèi)支架管的方法有：經(jīng)皮肝穿刺膽道（PTD）放置內(nèi)支架、經(jīng)十二指腸鏡（ERCP）放置內(nèi)支架、經(jīng)剖腹探查術(shù)中放置內(nèi)支架、經(jīng)外引流管運(yùn)用介入方法放置內(nèi)支架。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)置放記憶合金支架引流，或剖腹經(jīng)膽管向肝內(nèi)膽管置放記憶合金支架引流，取得了良好的療效。合金支架經(jīng)膽管穿過(guò)腫瘤上，下端，使梗阻的膽汁經(jīng)支架流入肝管下段而進(jìn)入十二指腸。但記憶合金支架價(jià)格昂貴，而且一般基層醫(yī)院難以開(kāi)展。當(dāng)前33頁(yè)，總共51頁(yè)。相關(guān)知識(shí)3、原位肝移植術(shù)（OLT）肝門(mén)部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長(zhǎng)緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)，故有學(xué)者提出其可作為肝移植的一個(gè)良好的適應(yīng)證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，并進(jìn)行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥：1.已確診為國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)分期（UICC）II期患者，剖腹探查無(wú)法切除者；2.擬行RO切除但因腫瘤中心型浸潤(rùn)，只能做到R1或R2切除者（RO切除；切緣無(wú)癌細(xì)胞；R1切除；切緣鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞；R2切除；切緣肉眼可見(jiàn)癌細(xì)胞）；3.手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者。國(guó)外報(bào)道，行全肝切除加原位肝移植術(shù)，術(shù)后生存率與根治性切除組無(wú)明顯差異甚至優(yōu)于根治性切除組。當(dāng)前34頁(yè)，總共51頁(yè)。護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷P1:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與癌細(xì)胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān)P2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與皮膚瘙癢有關(guān)P3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)P4舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)P5形象紊亂:與黃疸導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)P6焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)P7:知識(shí)缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

當(dāng)前35頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷P1:清理呼吸道無(wú)效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無(wú)力咳嗽有關(guān)P2:體液不足:與體溫下降期出汗過(guò)多和液體攝入量不足有關(guān)P3疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)P4體溫過(guò)高:與免疫力低下及感染有關(guān)P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前36頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷P6睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)P8活動(dòng)無(wú)耐力:與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P9有感染的危險(xiǎn):導(dǎo)管相關(guān)性感染P10自理能力缺陷:與疼痛，長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前37頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷P11:有口腔粘膜受損的危險(xiǎn):與機(jī)體抵抗力降低及病情危重有關(guān)P12:有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):無(wú)病人活動(dòng)有關(guān)P13:焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)P14:知識(shí)缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P15:潛在并發(fā)癥:失血性休克膽瘺低血糖昏迷護(hù)理診斷當(dāng)前38頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)前護(hù)理措施P1:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與癌細(xì)胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān)2.2414：30I1給予清淡易消化的低鹽低脂飲食，少食多餐

I2為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境

I3保持口腔清潔，增加食欲O:3.3016:00患者營(yíng)養(yǎng)狀況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)P2:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與皮膚瘙癢有關(guān)2.2414：30

I1保持皮膚清潔，干燥，床單位整潔

I2勤剪指甲，告知病人不要抓皮膚

I3遵醫(yī)囑使用藥物

O：3.3016;00患者皮膚完整護(hù)理措施當(dāng)前39頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)前護(hù)理措施P3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)2.2414;30

I1建立良好的休息環(huán)境

I2遵醫(yī)囑使用藥物

I3操作集中，減少不必要的打擾

O:3.3016:00患者睡眠情況得到改善P4:舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)2.2414;30

I1遵醫(yī)囑用藥

I2創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，操作集中進(jìn)行

O：3.3016;00病人感到舒適護(hù)理措施當(dāng)前40頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)前護(hù)理措施P5:形象紊亂:與黃疸導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)2.2416:00

I1對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理

I2遵醫(yī)囑用藥O:3.3016:00病人黃疸逐漸消退，自我形象慢慢恢復(fù)P6:焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)2.2416:00

I1對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理

I2講解疾病相關(guān)知識(shí)

I3加強(qiáng)病人的信心

O:3.3016：00患者減輕對(duì)疾病的擔(dān)心，增強(qiáng)對(duì)疾病的信心P7:知識(shí)缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)2.2416:00

I1向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教

I2多與病人溝通交流，做好心理護(hù)理

O:3.3016:00患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施當(dāng)前41頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施P1:清理呼吸道無(wú)效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無(wú)力咳嗽有關(guān)3.215：00I1保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋膭?lì)病人飲水，防止痰液不易咳出

I2幫助病人翻身拍背

I3給予霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢O:3.1708:51患者能自主咳痰P2:體液不足:和液體攝入量不足有關(guān)3.215：00I1遵醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)，必要時(shí)輸血I2記錄24小時(shí)出入量，觀察并記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量

I3注意觀察病人皮膚黏膜情況O:3.3016:00患者出入量平衡

護(hù)理措施當(dāng)前42頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施P3疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3.215:40

I1解釋傷口疼痛的規(guī)律，取得病人的配合

I2分散病人的注意力，降低病人疼痛的感受性

I3遵醫(yī)囑給予止痛劑，如地佐辛

I4減少疼痛的刺激O：3.615:00疼痛得到改善

P4:體溫過(guò)高:與免疫力低下及感染有關(guān)3.2207:00

I1保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)

I2給予清淡易消化流質(zhì)半流質(zhì)飲食

I3密切監(jiān)測(cè)體溫變化，給予物理及藥物降溫

I4保持皮膚清潔干燥，即使更換衣服

I5遵醫(yī)囑使用消炎藥物O:3.2507:00體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施當(dāng)前43頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)3.214:30

I1保持床單位整潔，清潔干燥無(wú)渣屑

I2保持皮膚清潔干燥

I3避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身O:3.3016:00皮膚完整

P6：睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)3.214:30

I1建立良好的休息環(huán)境

I2操作盡量集中，盡量不要干擾病人的休息

I3減少探視，限制陪護(hù)

I4遵醫(yī)囑給予止痛劑O:3.3016;00睡眠情況良好護(hù)理措施當(dāng)前44頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)3.214;00

I1通氣后給予清淡易消化流質(zhì)飲食

I2遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白

I3為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境

I4保持口腔清潔O:3.3016;00患者營(yíng)養(yǎng)狀況未得到改善

P8：活動(dòng)無(wú)耐力:與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)3.214:30

I1指導(dǎo)定時(shí)翻身，下床活動(dòng)有人攙扶，防止跌倒墜床

I2告知家人及病人保持充足攝入量的重要性I3遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)O:3.2015:00患者下床活動(dòng)護(hù)理措施當(dāng)前45頁(yè)，總共51頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施P9：有感染的危險(xiǎn):導(dǎo)管相關(guān)性感染3.214:30

I1定時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的數(shù)值

I2定時(shí)用生理