頭痛護理及疼痛評估

頭痛(Headache)護理及疼痛評估曾欣2015.2當前1頁，總共45頁。頭痛的定義Headache:一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結構內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。當前2頁，總共45頁。你頭痛過嗎？頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會有至少一次的頭痛經(jīng)歷，而僅10%的人可以終生幸免；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，而大多數(shù)頭痛為良性的；當前3頁，總共45頁。發(fā)病機制顱內(nèi)痛敏組織、頭頸部肌肉、顱內(nèi)外動脈擴張、收縮、牽拉或移位顱內(nèi)痛敏組織炎癥、傳導痛覺的腦神經(jīng)或顱神經(jīng)直接受損或炎癥眼、耳、鼻、牙齒病變疼痛擴散神經(jīng)癥和重癥精神病當前4頁，總共45頁。病因顱內(nèi)病變：如占位、出血、炎癥、水腫、顱內(nèi)高壓癥、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏頭痛，緊張性頭痛，神經(jīng)癥頭痛；全身疾病：如發(fā)熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴張藥后也可引起頭痛。當前5頁，總共45頁。根據(jù)發(fā)病的緩急：急性：＜2w，腦血管病、CNS感染、急性青光眼等。亞急性:2w~3m，顱內(nèi)占位性病變等。慢性:＞3m，偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病、鼻竇炎等?！锛毙云鸩〉牡谝淮蝿×翌^痛多為器質(zhì)性病變，應進一步查明病因。頭痛的分類當前6頁，總共45頁。根據(jù)頭痛的嚴重程度：輕度、中度和重度根據(jù)病因：原發(fā)性頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等繼發(fā)性頭痛如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛

當前7頁，總共45頁。輔助檢查神經(jīng)影像學檢查腰穿腦脊液檢查當前8頁，總共45頁。

防治原則

病因治療

對癥治療

預防性治療抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術切除病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對癥治療慢性頭痛呈反復發(fā)作者應給予適當?shù)念A防性治療頭痛的治療當前9頁，總共45頁。低顱壓性頭痛（intracranialhypotensionheadache）是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）導致的頭痛，多為體位性，患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)低顱壓性頭痛當前10頁，總共45頁。

自發(fā)性病因

既往多認為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關目前已證實多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關。導致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結構薄弱有病因及發(fā)病機制當前11頁，總共45頁。

繼發(fā)性病因

以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術、腦室分流術、脊柱創(chuàng)傷或手術等使CSF漏出增多脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低血壓等可使CSF生成減少腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結構，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經(jīng)受到牽張從而引起頭痛

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見于各種年齡自發(fā)性者多見于體弱女性，繼發(fā)性者無明顯性別差異頭痛以雙側枕部或額部多見，也可為顳部、或全頭痛，但很少為單側頭痛呈輕－中度鈍痛或搏動樣疼痛頭痛特點與體位有明顯關系，立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位時出現(xiàn)臨床表現(xiàn)

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伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等腦組織下墜壓迫腦神經(jīng)也可引起視物模糊或視野缺損、面部麻木或疼痛、面癱或面肌痙攣部分病例可并發(fā)硬膜下出血極少數(shù)病例可出現(xiàn)意識障礙、帕金森樣癥狀、癡呆等癥狀當前14頁，總共45頁。

硬膜（或腰椎）穿刺后頭痛腦脊液瘺性頭痛自發(fā)性（或特發(fā)性）低顱壓性頭痛

根據(jù)病因可將低顱壓頭痛分為三類

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病因治療

控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術或創(chuàng)傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補術等治療

咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內(nèi)血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入500～1000ml乳化林格液緩慢靜脈滴注

藥物治療當前16頁，總共45頁。

硬膜外血貼療法

對癥治療硬膜外血貼療法

是用自體血15～20ml緩慢注入腰或胸段硬膜外間隙，血液從注射點向上下擴展數(shù)個椎間隙，可壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，迅速緩解頭痛，適用于腰穿后頭痛和自發(fā)性低顱壓頭痛，有效率達97%。臥床休息補液（2000～3000ml/d）穿緊身褲和束腹帶給予適量鎮(zhèn)痛劑當前17頁，總共45頁。頭痛護理評估1.評估患者的頭痛及疾病情況。應觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度、部位、時間、誘因及其他伴隨癥狀。2.觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化。3.評估患者的心理狀態(tài)及家庭社會支持情況。4.評估患者對疼痛的耐受性。當前18頁，總共45頁。心理護理1）減輕患者的心理壓力■建立信任關系■尊重病人對疼痛的反應■宣教有關疼痛知識2）分散轉(zhuǎn)移注意力■參加活動■選聽音樂■深呼吸■有節(jié)律按摩■松弛法當前19頁，總共45頁。一般護理1.休息保證充足的睡眠，注意勞逸結合，避免過重的體力勞動和腦力勞動。頭痛劇烈者應臥床休息，變換體位時動作緩慢。2.飲食低鹽低脂富含維生素類、纖維素類食物。避免服用刺激性食物。低顱壓頭痛者鼓勵多飲水。禁止吸煙、喝酒。3.減少和去除增加頭痛的外界因素保持環(huán)境的舒適、安靜。當前20頁，總共45頁。用藥護理

1.查找頭痛的病因，針對性的用藥。顱高壓頭痛給予甘露醇應用，低顱壓者給予補液治療，蛛血患者腦血管痙攣引起頭痛，給予尼莫地平應用。2.止痛藥物應用原則：首選口服按時給藥

按階梯用藥個體化給藥注意具體細節(jié)當前21頁，總共45頁。三階梯給藥遵循WHO關于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應當根據(jù)這種原則選用適當藥物。第一步—非麻醉性：芬必得、諾福丁、達寧、曲馬多第二步—弱麻醉性：可待因、強痛定第三步—強麻醉性：鹽酸哌替啶、嗎啡當前22頁，總共45頁。用藥注意事項

頭痛原因未明確禁忌給藥止痛藥物常見的不良反應：惡心、嘔吐便秘尿潴留運動和認知受損呼吸抑制當前23頁，總共45頁。知識宣教1.指導患者保持情緒穩(wěn)定，良好的心態(tài)。2.注意勞逸結合，避免過勞。3.安全知識，預防頭痛發(fā)作時出現(xiàn)意外。4.注意頭部保暖。5.宣教藥物作用，讓患者了解藥物成癮性或依賴性的特點。當前24頁，總共45頁。疼痛評估當前25頁，總共45頁。定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現(xiàn)有的和潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感受。第五生命體征當前26頁，總共45頁。疼痛的評估時機疼痛的評估內(nèi)容病史的采集方法疼痛程度的評估用藥療效評估

藥物不良反應的評估疼痛的評估方法評估工具評估頻次當前27頁，總共45頁。疼痛的評估時機患者入院時手術后6小時疼痛部位、性質(zhì)改變時鎮(zhèn)痛藥物應用后以及鎮(zhèn)痛藥物劑量改變時（肌注鎮(zhèn)痛藥后半小時或口服鎮(zhèn)痛藥后一小時進行再評估）發(fā)生爆發(fā)性疼痛（疼痛短暫劇烈發(fā)作）當前28頁，總共45頁。評估內(nèi)容一、病史的采集方法1.相信患者的主訴

對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生護士認為應該是怎樣。以患者主訴為依據(jù)當前29頁，總共45頁。2.詢集全面、詳細的疼痛病史

要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)護的啟發(fā)、引導以及家屬的幫助。3.注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素

在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療。4.仔細的體格檢查

包括疼痛部位、神經(jīng)系統(tǒng)以及其他相關檢查當前30頁，總共45頁。一份詳盡的疼痛病史，是醫(yī)生選擇止痛劑和制定醫(yī)療方案的基礎它應包括：疼痛的發(fā)病時間、部位、程度、性質(zhì)、病期、持續(xù)性或間斷性、加重或減輕的因素、疼痛治療史、疼痛對患者及家屬的影響、疼痛治療目前存在的問題內(nèi)容患者心理及家庭社會支持系統(tǒng)部位程度性質(zhì)持續(xù)時間治療史治療及效果評價當前31頁，總共45頁。疼痛時病人可有下列表現(xiàn)

①面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取強迫體位；

③睡眠和休息受影響；

④胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；

⑤常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應；

⑥血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴重者可致休克。當前32頁，總共45頁。常用的疼痛評估的工具視覺模擬評分法（Visualanalogscale,VAS）數(shù)字疼痛分級法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）Wong-Baker臉譜量表（Faceratingscale,FRS）詞語描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）長海痛尺評估法當前33頁，總共45頁。視覺模擬量表（VAS）

劃一長線（一般為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛

劇痛

當前34頁，總共45頁。無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

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910NRS

數(shù)字疼痛分級法（NRS）

當前35頁，總共45頁。當前36頁，總共45頁。語言測定評分（VRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑。3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。當前37頁，總共45頁。7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛當前38頁，總共45頁。長海痛尺當前39頁，總共45頁。評估的頻次如何判斷1）評估分值≤3分，每日評估一次；2）評估4-5分，每班評估一次；3）評估分值＞5分；通知醫(yī)生處理。（未處理或分值仍＞5分每4小時評估一次）4）患者接受疼痛治療干預后，護士應進行追蹤評估記錄及結果。1.肌肉注射、皮下注射半小時后進行評估2.口服藥物1小時后進行評估（患者清醒時）3.根據(jù)疼痛治療干預后的評估分值給予相應的評估頻次4.評估分值0-1分時，不需再評估當前40頁，總共45頁。5）術后患者一般情況不佳，不能與麻醉醫(yī)生正常交流者則放棄疼痛評分。麻醉蘇醒安全回病房后，疼痛評分在6h內(nèi)完成。術后鎮(zhèn)痛泵的患者按照分