新生兒化膿性腦膜炎指南解讀

新生兒化膿性腦膜炎指南解讀演示文稿當(dāng)前1頁，總共33頁。發(fā)病率活產(chǎn)兒的發(fā)病率為1/（1000-4000）早產(chǎn)兒的發(fā)病率為1.4%-5.0%極低出生體重兒的發(fā)病率是足月兒的5-20倍當(dāng)前2頁，總共33頁。二、感染時機出生前感染：母親血液-胎盤-胎兒。出生時感染：多有胎膜早破、產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，經(jīng)母親直腸或產(chǎn)道上行污染羊水，或胎兒經(jīng)產(chǎn)道時吸入或吞入。出生后感染：大多是院內(nèi)感染。當(dāng)前3頁，總共33頁。三、病原學(xué)早發(fā)型

大腸埃希菌、GBS和其他革蘭陰性桿菌GBS常見于足月兒，大腸埃希菌常見于早產(chǎn)兒。晚發(fā)型肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、窄食單胞菌、不動桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。當(dāng)前4頁，總共33頁。四、感染途徑血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經(jīng)系統(tǒng)瘺道、顱腦外傷。當(dāng)前5頁，總共33頁。五、發(fā)病機理當(dāng)前6頁，總共33頁。六、臨床表現(xiàn)感染中毒癥狀（無特異性）反應(yīng)低下精神面色欠佳哭聲弱吃奶減少：拒乳或嘔吐體溫異常：（＞38℃或＜36℃），足月兒可能出現(xiàn)發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升更為常見。敗血癥表現(xiàn)：黃疸、肝臟腫大、瘀點、腹脹、休克。當(dāng)前7頁，總共33頁。六、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神志異常：嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐（G-菌更容易出現(xiàn)）、呼吸暫停、局灶癥狀。眼部異常：兩眼無神、發(fā)呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍或者大小不等。顱內(nèi)壓增高：前囟緊張、飽滿、膨隆、顱縫增寬。

當(dāng)前8頁，總共33頁。七、關(guān)于腰椎穿刺指征感染中毒癥狀+前囟緊張不明原因發(fā)熱療效不好驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實驗室檢查提示膿毒癥者在抗生素使用過程中病情加重者抗感染治療后復(fù)查當(dāng)前9頁，總共33頁。腦脊液判讀白細(xì)胞蛋白糖早產(chǎn)兒＞21/mm3＞1.5g/L＜1.1mmol/L足月兒＞21/mm3＞1.0g/L＜1.7mmol/L1、腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞21/mm3診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%2、腦脊液葡萄糖含量對于診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性、特異性均較高3、抗感染治療48h后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效七、關(guān)于腰椎穿刺當(dāng)前10頁，總共33頁。Pediatrics.2016;137(1):2015-2323當(dāng)前11頁，總共33頁。以下情況需在腰穿前完成影像學(xué)檢查：局灶性神經(jīng)功能缺損；新發(fā)癲癇；精神狀態(tài)發(fā)生嚴(yán)重改變Glasgow昏迷評分＜10分；嚴(yán)重的免疫功能低下狀態(tài)。七、關(guān)于腰椎穿刺當(dāng)前12頁，總共33頁。干擾因素?fù)p傷：腰椎穿刺損傷者，腦脊液白細(xì)胞數(shù)經(jīng)校正后，診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性降低，特異性尚可。建議有損傷者24h后再次進行腰椎穿刺檢查。抗生素：約35%的患兒在行腰椎穿刺前72h已開始使用抗生素治療。治療＞12h與＜4h的患兒腦脊液結(jié)果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養(yǎng)陽性率明顯降低。抗生素治療48h后腦脊液白細(xì)胞數(shù)可能恢復(fù)正常。七、關(guān)于腰椎穿刺當(dāng)前13頁，總共33頁。腦脊液放置時間腦脊液在常溫中放置4h后，白細(xì)胞數(shù)開始降低，葡萄糖亦降低；保存在4℃冰箱24h，對腦脊液檢查結(jié)果影響不大。建議留取腦脊液后立即送檢。胎齡：腦脊液白細(xì)胞數(shù)與胎齡關(guān)系不大，但蛋白隨著胎齡、日齡增加而明顯降低；胎齡越小，腦脊液蛋白越高。腰椎穿刺檢查時間：擬診細(xì)菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現(xiàn)為假陰性；若臨床高度懷疑細(xì)菌性腦膜炎，可在24-48h內(nèi)重復(fù)腰椎穿刺檢查。七、關(guān)于腰椎穿刺干擾因素當(dāng)前14頁，總共33頁。八、關(guān)于影像學(xué)檢查檢查目的觀察腦內(nèi)炎癥性損傷的類型及程度。觀察內(nèi)容急性期：腦組織的炎癥反應(yīng)，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。后期：腦組織液化、腦積水、腦實質(zhì)萎縮等。當(dāng)前15頁，總共33頁。B超MRICT特點便捷，可動態(tài)觀察對腦中心部位病變顯示更佳：腦室出血、腦積水等。分辨率高，發(fā)現(xiàn)腦膜表面的炎癥性滲出性改變，發(fā)現(xiàn)腦膿腫、腦炎、腦梗死、皮質(zhì)和白質(zhì)的萎縮。有輻射，且對細(xì)菌性腦膜炎診斷特異性和敏感性均差，但對顱內(nèi)出血及鈣化敏感評價時機感染初期：治療后1~2周療程結(jié)束前48~72h對于所有具有形成顱內(nèi)膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行增強MRI檢查。如枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌（也稱克羅諾桿菌），八、關(guān)于影像學(xué)檢查當(dāng)前16頁，總共33頁。九、關(guān)于抗生素的使用治療原則早期、聯(lián)合、足量、保證療程、個體化治療，經(jīng)驗性抗生素治療?？股刂委?-3d后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療；若培養(yǎng)結(jié)果非陽性，則繼續(xù)經(jīng)驗性抗生素治療。當(dāng)前17頁，總共33頁?？股氐倪x擇經(jīng)驗性抗生素治療：氨芐西林+三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌；院內(nèi)感染選擇萬古霉素+美羅培南，需關(guān)注血清血藥濃度的峰值及谷值。調(diào)整治療：一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏模式，要對經(jīng)驗性抗生素治療做出相應(yīng)調(diào)整。九、關(guān)于抗生素的使用當(dāng)前18頁，總共33頁。GBS革蘭陰性腸道菌肺炎克雷伯桿菌李斯特菌CNS鮑曼不動桿菌選藥青霉素或氨芐西林+1種三代頭孢菌素氨芐西林+廣譜頭孢（噻肟OR他定）美羅培南40mg/kg.次，q8h氨芐西林+三代頭孢萬古霉素20mg/kg，次數(shù)因胎齡而異多粘菌素、替加環(huán)素、舒巴坦療程14~21d至少21dor腦脊液無菌后14d至少21d14~21d21d預(yù)后差九、關(guān)于抗生素的使用當(dāng)前19頁，總共33頁。十、關(guān)于并發(fā)癥新生兒細(xì)菌性腦膜炎一般在感染2-3周出現(xiàn)并發(fā)癥，包括腦室炎、腦炎、腦積水、腦膿腫、腦梗死、硬膜下積液或積膿等。細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥的治療需要新生兒科和小兒神經(jīng)外科聯(lián)合治療，并延長抗生素的使用時間。當(dāng)前20頁，總共33頁。十一、預(yù)后死亡率已降至10-15%。但約20%的幸存者仍存在重度殘疾。智力障礙、中度或重度感音神經(jīng)性聾或視力障礙、癲癇、致神經(jīng)運動性殘疾的腦積水等。有35%的幸存者存在輕至中度殘疾。認(rèn)知低于平均值1-2個標(biāo)準(zhǔn)差。腦實質(zhì)病變的范圍影響預(yù)后，特別是腦膿腫與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。建議對幸存者長期隨訪！監(jiān)測聽力、視力和發(fā)育狀況，聽力、視力應(yīng)在完成治療后4-6周內(nèi)采用視聽誘發(fā)電位檢查進行評估。當(dāng)前21頁，總共33頁。十二、關(guān)于難治性化膿性腦膜炎當(dāng)前22頁，總共33頁。當(dāng)前23頁，總共33頁。Springerplus.2016Nov14;5(1):1971當(dāng)前24頁，總共33頁。Springerplus.2016Nov14;5(1):1971當(dāng)前25頁，總共33頁。Springerplus.2016Nov14;5(1):1971當(dāng)前26頁，總共33頁。Medicine(Baltimore).2016Mar;95(11):e3078.當(dāng)前27頁，總共33頁。當(dāng)前28頁，總共33頁。IranJChildNeurol.2014Autumn;8(4):46-50.當(dāng)前29頁，總共33頁。當(dāng)前30頁，總共33頁。當(dāng)前31頁，總共33頁。PLoSOne.2015Oct28;10(10):e0141620.當(dāng)前32頁，總共33頁。發(fā)病率臨床表現(xiàn)特殊處理腦室炎20%無特異的臨床表現(xiàn)，常見顱內(nèi)壓增高抗生素療程需延長至6~8周腦積水24%顱內(nèi)壓增高和頭圍進行性增大，可通過神經(jīng)影像學(xué)確診。首先行側(cè)腦室外引流，如不緩解需考慮側(cè)腦室腹腔分流的根治手術(shù)。腦膿腫13%為囟門隆起、頭圍增大