圍手術(shù)期的基本藥物治療

外科用藥現(xiàn)狀容易忽視藥物治療的重要性習(xí)慣用藥較多低年資醫(yī)生開具處方較多缺乏知識更新或者拿來主義當(dāng)前1頁，總共60頁。不合理用藥的后果及危害

制造耐藥病原微生物延誤疾病治療產(chǎn)生不良的心理和社會影響釀成藥療事故降低藥物治療效果增加患者醫(yī)藥消費浪費醫(yī)藥資源后果當(dāng)前2頁，總共60頁。什么是合理用藥合理用藥（rationaldruguse）是以當(dāng)代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學(xué)和管理學(xué)等知識來指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到安全，有效，經(jīng)濟(jì)的基本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對患者和社會的費用最低）。當(dāng)前3頁，總共60頁。合理用藥的基本原則1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用2.注意病史和用藥史，明確用藥指征3.用藥個體化4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證5.注意藥物相互作用6.注意藥物不良反應(yīng)7.根據(jù)藥物和制劑的藥動學(xué)及藥效學(xué)特點合理選擇應(yīng)用當(dāng)前4頁，總共60頁。什么是基本藥物

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。個人理解是一個動態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場多因素結(jié)合的產(chǎn)物。當(dāng)前5頁，總共60頁。新版基本藥品目錄2012年目錄包括317種西藥和203個重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多選擇不能替代手術(shù)治療不能替代會診轉(zhuǎn)診當(dāng)前6頁，總共60頁。手術(shù)治療VS藥物治療手術(shù)是外科主要手段圍手術(shù)期是核心階段藥物治療是重要補(bǔ)充直接影響手術(shù)效果與患者預(yù)后需要引起外科醫(yī)生的高度重視當(dāng)前7頁，總共60頁。圍手術(shù)期的概念

圍手術(shù)期peri-operativeperiod

從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間

根據(jù)手術(shù)類型不同，時間長短不一

平診/急診/日間當(dāng)前8頁，總共60頁。圍手術(shù)期的構(gòu)成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心當(dāng)前9頁，總共60頁。主要內(nèi)容1.抗菌藥物合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.羥乙基淀粉5.結(jié)語當(dāng)前10頁，總共60頁。WHO最新統(tǒng)計顯示我國住院患者抗菌藥物使用率為80%以上，遠(yuǎn)高于30%的國際平均水平我國實際使用率：三級醫(yī)院70%

二級醫(yī)院80%

一級醫(yī)院90%現(xiàn)狀2023/3/13當(dāng)前11頁，總共60頁。

近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在67％～82％之間，占藥品用量35%（部分醫(yī)院甚至達(dá)50%以上），抗菌藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，約1/2以上并未起到作用抗菌藥物使用率過高2023/3/13當(dāng)前12頁，總共60頁。耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低耐藥菌株產(chǎn)生未來無藥可用2023/3/13當(dāng)前13頁，總共60頁。外科醫(yī)生的困惑

圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的目的？

什么情況下需要應(yīng)用抗生素？

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？

什么時候開始用藥？

要用多長時間？當(dāng)前14頁，總共60頁。預(yù)防應(yīng)用抗生素目的

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染

2

術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染3

預(yù)防手術(shù)后切口感染

12023/3/13當(dāng)前15頁，總共60頁。預(yù)防用藥指征：I類切口

手術(shù)野為人體無菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）。大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者。原則上不預(yù)防使用抗菌藥物

2023/3/13當(dāng)前16頁，總共60頁。

特殊情況下可以預(yù)防用藥手術(shù)范圍大高齡（年齡?70）出血多免疫缺陷者手術(shù)時間長糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術(shù)涉及重要臟器營養(yǎng)不良者當(dāng)前17頁，總共60頁。口咽部手術(shù)胃腸道手術(shù)膽道手術(shù)陰道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)預(yù)防用藥指征：II類切口需要預(yù)防使用抗菌藥物當(dāng)前18頁，總共60頁。預(yù)防用藥指征：III類切口需要預(yù)防使用抗菌藥物新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出當(dāng)前19頁，總共60頁。預(yù)防用藥選擇青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預(yù)防用藥喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥對頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南（非）當(dāng)前20頁，總共60頁。當(dāng)前21頁，總共60頁。預(yù)防用藥時機(jī)

預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵，過早給藥無益術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達(dá)到有效濃度應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥2023/3/13當(dāng)前22頁，總共60頁。手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中可給予第二劑失血量大于1500mL，術(shù)中給予第二劑剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前1天給藥行腸道準(zhǔn)備2023/3/13當(dāng)前23頁，總共60頁。預(yù)防用藥途徑

術(shù)前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服給藥

-個體吸收差異性

-影響藥物吸收的因素多不提倡聯(lián)合給藥2023/3/13當(dāng)前24頁，總共60頁。術(shù)后預(yù)防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h-48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3-7天參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

當(dāng)前25頁，總共60頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）當(dāng)前26頁，總共60頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）當(dāng)前27頁，總共60頁。短時間預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量當(dāng)前28頁，總共60頁。預(yù)防用藥易犯的錯誤時機(jī)不當(dāng)手術(shù)結(jié)束后再用藥時間太長擇期術(shù)后用藥多日選藥不當(dāng)缺乏針對性當(dāng)前29頁，總共60頁?？咕幬锏木植款A(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處當(dāng)前30頁，總共60頁。主要內(nèi)容1.抗生素合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.羥乙基淀粉4.解熱鎮(zhèn)痛藥物5.結(jié)語當(dāng)前31頁，總共60頁?；敬倌幬锼幟麘?yīng)用注意事項凝血酶局部出血或消化道出血嚴(yán)禁注射；須與出血創(chuàng)面直接接觸才起作用；如出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進(jìn)狀態(tài)下的出血用量過大，可促進(jìn)血栓形成；對有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用維生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血癥，新生兒出血肝功能損傷的患者慎用，對肝素引起的出血傾向無效。外傷出血無必要使用魚精蛋白因注射肝素過量所引起的出血注射宜緩慢，與頭孢菌素及青霉素有配伍禁忌當(dāng)前32頁，總共60頁。應(yīng)用促凝藥適應(yīng)癥(1)已知凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長1倍以上；(3)年老體虛有手術(shù)病史或出血病史而無血栓性疾病史者(4)飲食長期不良,嚴(yán)重貧血,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù),甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經(jīng)輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者；(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者(7)出血800mL以上，經(jīng)補(bǔ)液使血液稀釋者。當(dāng)前33頁，總共60頁。

血小板數(shù)量過低時使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，需要同時補(bǔ)充濃縮的血小板。

機(jī)體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內(nèi)臟，外周血中血小板計數(shù)降低，止血功能受到抑制，

長期臥床、大手術(shù)、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進(jìn)是機(jī)體對抗高凝狀態(tài)的一種反應(yīng)，如過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而DIC。應(yīng)用促凝藥的注意事項當(dāng)前34頁，總共60頁。促凝藥應(yīng)用的禁忌癥處于高凝狀態(tài)的患者深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手術(shù)術(shù)前房顫腦梗死左心房血栓當(dāng)前35頁，總共60頁。圍手術(shù)期應(yīng)用促凝藥的原則如有必要可在術(shù)前/術(shù)中應(yīng)用術(shù)后原則上不用藥在排除手術(shù)止血不徹底的因素后，根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理選擇止血藥嚴(yán)格掌握止血藥的劑量,避免因劑量不當(dāng)帶來不良事件當(dāng)前36頁，總共60頁。常用的抗凝藥物基本抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林△溶栓藥：尿激酶△阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓帶“△”表示應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用當(dāng)前37頁，總共60頁。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。當(dāng)前38頁，總共60頁。靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為血管壁損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)圍手術(shù)期患者風(fēng)險高！當(dāng)前39頁，總共60頁。靜脈瘀血血管壁損傷血液成分異常臥床創(chuàng)傷手術(shù)后階段手術(shù)后燒傷妊娠期產(chǎn)后下肢手術(shù)口服避孕藥妊娠期敗血癥癌癥肥胖靜脈曲張腎病綜合征血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷糖尿病血液病危險因素有研究認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用止血藥物是DVT的獨立危險因素當(dāng)前40頁，總共60頁。住院患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險估算患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險%內(nèi)科患者普外科手術(shù)婦科大手術(shù)泌尿外科大手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)卒中膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，股骨骨折手術(shù)大創(chuàng)傷脊髓損傷危重癥患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80當(dāng)前41頁，總共60頁。圍手術(shù)期VTE的高發(fā)時間據(jù)有關(guān)資料報道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時間內(nèi)。術(shù)后預(yù)防的時限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯(lián)合用藥。當(dāng)前42頁，總共60頁。普通外科手術(shù)

低?；颊撸航邮苄∈中g(shù)、年齡小于40歲和無其他危險因素的。我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預(yù)防。

中度危險患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者。我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次。當(dāng)前43頁，總共60頁。

更高危險患者：接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險因素的。我們推薦,低劑量普通肝素5000U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次。

對于有多種危險因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應(yīng)用。

請專科醫(yī)生會診處理！當(dāng)前44頁，總共60頁。藥物預(yù)防的禁忌癥絕對禁忌癥①近期有活動出血及凝血障礙；②嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷；③血小板低于20×109/L相對禁忌癥①既往有顱內(nèi)和胃腸道出血；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板減少至20~100×109/L當(dāng)前45頁，總共60頁。主要內(nèi)容1.抗生素合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結(jié)語當(dāng)前46頁，總共60頁。解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是通過抑制環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素類的生成作用的，因為前列腺素類是引起發(fā)熱、炎癥和疼痛的重要遞質(zhì)?？勺饔糜谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴(kuò)張和出汗，使散熱增加，從而產(chǎn)生退熱作用。NSAIDs尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受損傷的保護(hù)功能。與其主要副作用消化性潰瘍有關(guān)?；靖拍町?dāng)前47頁，總共60頁。磷脂磷酸酯酶甾體抗炎藥花生四烯酸（AA）前列腺素類（PGs）白三烯類（LTs）發(fā)熱、鎮(zhèn)痛和炎癥環(huán)氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機(jī)制）當(dāng)前48頁，總共60頁。代表性藥物對乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛當(dāng)前49頁，總共60頁。又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風(fēng)濕藥物。①其解熱作用較強(qiáng)，適用于感冒、流感等各種原因引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、術(shù)后傷口痛等各種輕、中度疼痛。②還具有確切的抗炎和抗風(fēng)濕作用，常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱的首選治療藥，可使風(fēng)濕病患者迅速退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜的滲出反應(yīng)被抑制。用于抗風(fēng)濕必須使用足夠的劑量。可與皮質(zhì)激素合用治療急性風(fēng)濕熱伴有心肌炎者。③本品還具有強(qiáng)大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，對于預(yù)防冠狀動脈和腦血管栓塞疾病具有重要意義。阿司匹林當(dāng)前50頁，總共60頁。④口服大部分在小腸吸收，0.5—2小時達(dá)血藥濃度高峰。在體內(nèi)水解成水楊酸，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、胎盤。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。⑤胃腸道反應(yīng)胃粘膜出血凝血障礙過敏反應(yīng)（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、哮喘）水楊酸反應(yīng)（頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊、聽力減退）。⑥出現(xiàn)水楊酸反應(yīng)立即停藥，并靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出?！咀⒁狻坑邢罎兗跋∈氛?，以及維生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，嚴(yán)禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕婦及乳母應(yīng)盡量避免使用。當(dāng)前51頁，總共60頁。手術(shù)與阿司匹林過去認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)停藥7~１０天現(xiàn)在認(rèn)為需要綜合考慮每個個體的效益和風(fēng)險患有心臟病的老年人在手術(shù)時不建議停藥。作小手術(shù)如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù)發(fā)生出血的危險比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事件的危險低。即使在繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林時行冠脈搭橋術(shù)，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。一般情況下手術(shù)前48h停用阿司匹林就足夠當(dāng)前52頁，總共60頁。雙氯芬酸鈉作用特點：有顯著的抗風(fēng)濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲哚美辛強(qiáng)2~2.5倍，比阿司匹林強(qiáng)26~50倍，并且劑量小、個體差異小、不良反應(yīng)較輕?？诜昭杆?，食物對其吸收影響不大，約50%在肝臟經(jīng)過首過代謝，50%進(jìn)入血液，經(jīng)肝臟代謝后，65%由尿液排泄，35%由膽汁排泄。栓劑應(yīng)用普遍。主要不良反應(yīng)仍為胃腸道刺激，嚴(yán)重可引起出血及潰瘍穿孔肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、水腫等，罕見腎功能損傷孕婦及哺乳期婦女不宜使用當(dāng)前53頁，總共60頁。主要內(nèi)容1.抗生素合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結(jié)語當(dāng)前54頁，總共60頁。

血容量擴(kuò)充劑晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉當(dāng)前55頁，總共60頁。近期研究發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，嚴(yán)重膿血癥患者采用HES130/0.4進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致患者90d死亡風(fēng)險上升，且更可能需進(jìn)行腎臟替代治療。S6實驗(N=798)ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock[6S]trial