急診胸痛診斷思路黃雨晴

胸痛臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀。致命性——沒能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。非致命性——對(duì)于低?；颊哌M(jìn)行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。當(dāng)前1頁，總共48頁。Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.常見胸痛病因當(dāng)前2頁，總共48頁。胸痛的發(fā)生率病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性13％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.當(dāng)前3頁，總共48頁。心源性胸痛急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病主動(dòng)脈瓣狹窄外傷當(dāng)前4頁，總共48頁。處理流程和思路中華心血管病雜志.2014,42(8):627-632.當(dāng)前5頁，總共48頁。胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對(duì)病因的處理胸痛處理流程圖當(dāng)前6頁，總共48頁。急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）心源性猝死（SCD）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志,2015.43(5):第380-393頁.當(dāng)前7頁，總共48頁。急性心肌梗死的最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53當(dāng)前8頁，總共48頁。ACS的胸痛特征胸痛為壓迫性、緊縮性、刀割樣、沉重感放射至頸部、下頜、肩部、左臂或其他發(fā)作較前頻繁，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)瀕死感，伴大汗淋漓伴氣促或呼吸困難伴意識(shí)模糊或意識(shí)喪失Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.當(dāng)前9頁，總共48頁。ACS體征新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動(dòng)減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.當(dāng)前10頁，總共48頁。ACS檢查血清標(biāo)志物：心肌酶，肌鈣蛋白等，觀察是否動(dòng)態(tài)改變；心電圖：觀察是否動(dòng)態(tài)改變；生命體征的監(jiān)測(cè)：血氧、血壓等；超聲心動(dòng)圖、胸片，冠脈CTA，冠脈造影等。Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.當(dāng)前11頁，總共48頁。ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動(dòng)態(tài)變化的心電圖改變Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.當(dāng)前12頁，總共48頁。ACS心電圖定位2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425當(dāng)前13頁，總共48頁。ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)cTn，首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高,溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425當(dāng)前14頁，總共48頁。心肌損傷標(biāo)志物及其監(jiān)測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（h）0.5-110-217-143-42013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425當(dāng)前15頁，總共48頁?？梢葾CS的危險(xiǎn)分層特點(diǎn)高度可能（任何一種情況）中等可能（無高度可能性的特點(diǎn)但是存在下列任一特點(diǎn)）較小可能（無高度和中等可能性的特點(diǎn)但存在下列任一特點(diǎn)）病史■主要癥狀是胸痛或左臂痛，既往有心絞痛病史■既往有冠心病病史，包括心肌梗死■主要癥狀是胸痛或左臂痛■年齡大于70歲■男性■糖尿病■可能心肌缺血癥狀，無中等可能性特點(diǎn)■最近服用可卡因檢查■短暫二尖瓣返流、低血壓、肺水腫、濕羅音■心臟外血管疾病■觸診引起的胸部不適ECG■新出現(xiàn)的ST段移位或T波倒置，并伴有癥狀■固定的Q波■ST段或T波不正常，非新出現(xiàn)的■以R波為主導(dǎo)聯(lián)開始T波低平或倒置■正常ECG心臟標(biāo)記物CTnIT或CK-MB升高正常正常中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2016,25(4):397-404.當(dāng)前16頁，總共48頁。心功能的Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)Ⅰ級(jí)：無肺部啰音和第三心音。Ⅱ級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野。Ⅲ級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）。Ⅳ級(jí)：心源性休克中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2016,25(4):397-404.當(dāng)前17頁，總共48頁。ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案ST-ACS行早期PCI體格檢查,超聲，心電圖,心肌酶中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2016,25(4):397-404.當(dāng)前18頁，總共48頁。急性主動(dòng)脈綜合征定義：急性主動(dòng)脈綜合征是威及生命的一組主動(dòng)脈疾病，包括主動(dòng)脈夾層、壁間血腫、透壁性潰瘍、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷、主動(dòng)脈瘤破裂。當(dāng)前19頁，總共48頁。急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

當(dāng)前20頁，總共48頁。主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

當(dāng)前21頁，總共48頁。急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死；主動(dòng)脈夾層撕裂樣疼痛，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過30mmHg（測(cè)量四肢血壓）夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

當(dāng)前22頁，總共48頁。急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

當(dāng)前23頁，總共48頁。急性主動(dòng)脈綜合癥-輔助檢查當(dāng)前24頁，總共48頁。TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

當(dāng)前25頁，總共48頁。TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：沒有危險(xiǎn)因素、典型癥狀、體征，升主動(dòng)脈<5cm，腹主動(dòng)脈<5.5cm，可密切觀察，如發(fā)現(xiàn)低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查；中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

當(dāng)前26頁，總共48頁。TAD/AoD治療流程確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑，目標(biāo)心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失降壓：<120/80mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

當(dāng)前27頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞當(dāng)前28頁，總共48頁。臨床表現(xiàn)(1)暈厥呼吸困難伴休克，低氧血癥胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％的病例EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前29頁，總共48頁。臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動(dòng)脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進(jìn)行性增大EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前30頁，總共48頁。肺栓塞病因內(nèi)在因素獲得性因素主要危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞病史惡性腫瘤或化療史年齡>70歲癱瘓，重大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷、下肢骨科手術(shù)全身麻醉>30分鐘肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或抗磷脂抗體陽性次要危險(xiǎn)因素遺傳性高凝狀態(tài)肥胖或長(zhǎng)期制動(dòng)妊娠或產(chǎn)褥期雌激素治療多個(gè)因素組合將增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前31頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞篩查量表項(xiàng)目評(píng)分危險(xiǎn)因素

年齡≧65歲1

下肢靜脈曲張或肺栓病史31個(gè)月內(nèi)大手術(shù)或骨折史2

腫瘤2癥狀

單側(cè)下肢疼痛3

咯血2體征

心率75-94次/分3

心率≧95次/分5

單側(cè)下肢觸痛或腫脹4注：0-3分低度可疑，4-10分中度可能，11分及以上高度可疑EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前32頁，總共48頁。輔助檢查血?dú)夥治觯汉粑ソ叻中虳-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變，新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速、室性期前收縮、房性心律失常（房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速）X線檢查心臟彩色多普勒：肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動(dòng)脈造影EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前33頁，總共48頁。D-二聚體的解讀血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，均需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影等重要評(píng)價(jià)檢查。老年人可用（年齡×10mg/L）計(jì)算界值EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前34頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）當(dāng)前35頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞-超高速CT當(dāng)前36頁，總共48頁。疑似肺栓塞的wells評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分惡性腫瘤1咯血1既往PE或DVT史1.5最近4周內(nèi)大手術(shù)或制動(dòng)1.5心率>100次/分1.5PE可能性大于其它疾病3有DVT臨床癥狀和體征3臨床危險(xiǎn)分層總分PE可能性（%）低<22-6中2-617-24高≥754-76EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前37頁，總共48頁。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）項(xiàng)目評(píng)分危險(xiǎn)分層總分30天死亡率年齡1/年I<650男性10II65-851惡性腫瘤30III86-1053.1心功能衰竭10IV106-12510.4慢性肺疾病10V>12524.4心率>100次/分20收縮壓<100mmHg30I、II級(jí)屬于低危呼吸頻率>30次/分20神智不清、意識(shí)紊亂或昏迷60SaO2<90%20體溫<36℃20

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前38頁，總共48頁?？梢煞蝿?dòng)脈栓塞診斷流程

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前39頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)→呼吸和循環(huán)支持適當(dāng)擴(kuò)容合并休克的患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑：有待臨床研究評(píng)估EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前40頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬u于30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，隨后每小時(shí)20萬u靜脈點(diǎn)滴12-24h，或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h溶栓是高?；颊叩囊痪€治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可選擇性使用低?；颊卟煌扑]EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前41頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞-手術(shù)治療肺動(dòng)脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前42頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞-抗凝治療目標(biāo)APTT延長(zhǎng)至正常1.5~2.0倍至少應(yīng)該持續(xù)5d,若連續(xù)2dINR在2~3則應(yīng)停用抗凝劑低分子肝素-代替普通肝素，但不推薦用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊哌x擇性Ⅹa因子抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉普通肝素VitK受體拮抗劑-華法令EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前43頁，總共48頁。肺動(dòng)脈栓塞-長(zhǎng)期及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA治療3個(gè)月特發(fā)性PE：VKA治療至少3個(gè)月復(fù)發(fā)性PE：長(zhǎng)期服用VKA靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)：不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復(fù)發(fā)率極高時(shí)可使用EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..當(dāng)前44頁，總共48頁。肺栓塞抗凝治療持續(xù)時(shí)間VTE的分類治療持續(xù)時(shí)間危險(xiǎn)因素短期內(nèi)可消除3個(gè)月無明顯誘因的VTE至少3個(gè)月，結(jié)束后再次評(píng)估無出血風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)較低、無誘因首發(fā)的近端DVT及肺栓塞終身治療，每年定期復(fù)查表現(xiàn)為孤立遠(yuǎn)端DVT的無誘因首發(fā)病例