手足口病護(hù)理查房

內(nèi)容概要病史匯報(bào)輔助檢查、治療和護(hù)理手足口病的概念臨床表現(xiàn)、危重病例識(shí)別治療、處理、預(yù)防當(dāng)前1頁，總共37頁。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：83床，羅伊涵，女，2歲，因“發(fā)熱1天”于2016年6月26日以“1、手足口病2、顱內(nèi)感染”收入院，患兒神志清，精神差，咽部充血，咽峽部未見皰疹，手心、足心可見皮疹，內(nèi)含渾濁液體，周圍伴紅暈，瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，查體：T：38.3℃R：28次/分BP：100/70mmhg

P：130次/分律齊，第一心音低鈍，，腹軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音可，四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。當(dāng)前2頁，總共37頁。2016.6.2617:30主因發(fā)熱1天收入院。查體：T38.3℃、P130次/分、R28次/分P100/70mmhg，咽峽部、手掌心、足底可見皰疹，周圍有紅暈，兩肺呼吸音粗，心音有力，腹平軟，腸鳴音正常存在。肝脾未觸及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。6.2621:45患兒體溫降至正常，仍有易驚及肢體抖動(dòng)，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，無鮮血及咖啡樣物質(zhì)，測(cè)血糖7.1mmol/L,加用呋塞米靜注減輕腦水腫，靜注人免疫球蛋白靜點(diǎn)抗感染。當(dāng)前3頁，總共37頁。22:40患兒體溫37.5℃、心率150次/分、呼吸40次/分、血壓130/85mmhg，仍有易驚及肢體抖動(dòng)，進(jìn)食水差，時(shí)有惡心無嘔吐，走路不穩(wěn)，根據(jù)上述癥狀診斷為：手足口?。ㄖ匕Y）、顱內(nèi)感染。遵醫(yī)囑給予心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)、病重、重癥監(jiān)護(hù)并將甘露醇每6小時(shí)一次改為每4小時(shí)一次，將呋塞米改為每4小時(shí)一次與甘露醇交替使用減輕腦水腫。當(dāng)前4頁，總共37頁。病史匯報(bào)6.27患兒神志清楚，精神稍差，發(fā)熱2次，體溫最高38.3℃，給予退熱處理后可降至正常，仍有易驚及肢體抖動(dòng)，進(jìn)食水一般，時(shí)有惡心，無嘔吐，血壓110/70mmhg，走路無力。心率在130-150次/分，呼吸在30-40次/分，未吸氧下測(cè)血氧飽和度在90%以上。今日繼續(xù)給予靜注人免疫球蛋白靜點(diǎn)。6.28患兒神志清楚，精神一般，偶有易驚，無肢體抖動(dòng)，進(jìn)食水一般，無惡心及嘔吐，心率120-140次/分，呼吸30-40次/分，未吸氧下測(cè)血氧飽和度在90%以上。當(dāng)前5頁，總共37頁。病史匯報(bào)6.29患兒精神好，體溫正常，進(jìn)食水好，無惡心及嘔吐。無易驚及肢體抖動(dòng)，心率110-120次/分，呼吸25-30次/分，血壓血糖正常，遵醫(yī)囑停重癥監(jiān)護(hù)。7.5患兒痊愈出院。當(dāng)前6頁，總共37頁。既往史：患兒既往2個(gè)月前患“支氣管異物、肺氣腫”，已愈。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，出生時(shí)一般情況可，母乳喂養(yǎng)。新生兒期否認(rèn)窒息、缺氧史，智力及體格發(fā)育同正常同齡兒。家族史：父母健康，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳性病史。當(dāng)前7頁，總共37頁。輔助檢查

血常規(guī)：WBC(白細(xì)胞)：17.53x109/LNE(中性粒細(xì)胞)：61.6﹪LY(淋巴細(xì)胞)：29.7℅CRP(超敏C反應(yīng)蛋白):＜5.0ug/L血小板：358x109/L血糖：5.74mmol/L

當(dāng)前8頁，總共37頁。治療患兒入院時(shí)遵醫(yī)囑給予炎琥寧清熱解毒頭孢呋辛鈉（二代）消炎利巴韋林抗病毒賴氨匹林退熱地塞米松抗炎20%甘露醇降低顱內(nèi)壓當(dāng)前9頁，總共37頁。臨床表現(xiàn)一般病例急性起病，發(fā)熱口腔黏膜：小皰疹多見，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍

手足部：斑丘疹多見，主要分布于手背、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，不留痂,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀

皰疹性咽峽炎，一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈

當(dāng)前10頁，總共37頁。臨床表現(xiàn)重癥病例≤3歲小兒可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭、急性遲緩性麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝呼吸系統(tǒng)呼吸淺促、困難，口唇發(fā)紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰；肺部聞及痰鳴音或濕羅音循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白、心率增快或緩慢，四肢發(fā)涼，肢端發(fā)紺，血壓升高或下降。

當(dāng)前11頁，總共37頁。

臨床表現(xiàn)

四部曲四不像四不特征癥狀和體征當(dāng)前12頁，總共37頁。四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位四不像：因?yàn)檎钭硬幌裎孟x咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征：臨床上有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征。

返回當(dāng)前13頁，總共37頁。當(dāng)前14頁，總共37頁。治療原則臨床治療：分四階段（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好皮膚和口腔護(hù)理對(duì)癥處理（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段控制顱內(nèi)高壓；靜脈注射免疫球蛋白；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；其他對(duì)癥處理

當(dāng)前15頁，總共37頁。治療原則（三）心肺衰竭階段保持呼吸道通暢、吸氧、維持生命體征的穩(wěn)定、藥物治療、呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣；保護(hù)重要臟器功能（四）生命體征穩(wěn)定期做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；支持療法和促進(jìn)臟器功能恢復(fù)；功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療

！當(dāng)前16頁，總共37頁。手足口病概念：手足口病一種常見及輕微、但傳染度頗高的傳染病，可由多種的腸道病毒引致，4歲以下易得。夏秋之交都有發(fā)病，5~8月是高峰期。，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒如果病情發(fā)展快，會(huì)導(dǎo)致死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中以柯薩奇病毒A組16型（CA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。當(dāng)前17頁，總共37頁。傳染源：患者和隱性感染者

傳播途徑：①呼吸道傳播：咽喉分泌物唾液②接觸傳播：唾液、皰疹液、糞便污染的生活用品③消化道傳播：接觸飲用被病

毒污染的水或食物經(jīng)口感染④醫(yī)源性傳播:交叉感染、口腔器械消毒不嚴(yán)傳播潛伏期:多為2~10天，平均3~5天。易感人群：主要是幼兒感染，5歲以下兒童所占比例高?？稍诙嗄挲g組一起感染，可反復(fù)感染而發(fā)病。當(dāng)前18頁，總共37頁。腸病毒的特性適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活對(duì)紫外線及干燥敏感各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒50℃可被迅速滅活，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活

當(dāng)前19頁，總共37頁。手足口病----新發(fā)傳染?。?957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo)該病1958年分離出柯薩奇病毒1959年提出“手足口病”命名此后歐美國(guó)家均有手足口病報(bào)道1998年我國(guó)臺(tái)灣省發(fā)生EV71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理,但按乙類處理當(dāng)前20頁，總共37頁。

手足口病的病原構(gòu)成比例（實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì))

嚴(yán)重病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的81.59％死亡病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43％

當(dāng)前21頁，總共37頁。

EV71感染發(fā)病機(jī)制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱當(dāng)前22頁，總共37頁。危重病例早期識(shí)別持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良血壓升高血糖升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高當(dāng)前23頁，總共37頁。早期處理：⑴有以上情況者，進(jìn)行留觀、住院治療⑵嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、血糖、血?dú)夥治?、中心靜脈壓、乳酸、尿量、四肢循環(huán)等⑶予以小劑量激素，如甲潑尼龍琥珀酸鈉每日1~2mg/kg，氫化可的松每日3～5mg/kg，地塞米松每日0.2～0.5mg/kg，1~2次。

⑷靜脈注射丙種球蛋白，總量2g/kg分1～2d

⑸有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者予以小劑量20%甘露醇0.25~0.5g/kg降顱壓q8～12h

。（6）其它對(duì)癥處理：如降溫、止驚、控制入量、控制血糖、抗病毒等。當(dāng)前24頁，總共37頁。返回當(dāng)前25頁，總共37頁。大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療指征

（一）出現(xiàn)腦干腦炎者

（二）出現(xiàn)肺出血、肺水腫者

（三）出現(xiàn)心肌損害、心功能不全者

（四）出現(xiàn)四肢濕冷、血壓升高者。當(dāng)前26頁，總共37頁。甲強(qiáng)龍沖擊治療

甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊療法：每日10~20mg/kg，分1～2次，使用2~3d。應(yīng)用沖擊療法時(shí)注意血糖、血壓監(jiān)測(cè)和防止胃潰瘍發(fā)生。

當(dāng)前27頁，總共37頁。手足口病的預(yù)防

目前該病尚未特殊的預(yù)防方法，但是做到十五方針：勤洗手、喝開水、吃熟食、勤開窗、曬衣被可以有效降低手足口病的發(fā)生。當(dāng)前28頁，總共37頁。護(hù)理診斷有傳播感染的危險(xiǎn)—與病毒的排出有關(guān)口腔黏膜改變—與咽峽部皰疹有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量，與食欲差有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)—與易驚、年齡較小有關(guān)潛在并發(fā)癥—神經(jīng)性肺水腫、顱內(nèi)壓增高家長(zhǎng)焦慮—與擔(dān)心患兒的病情有關(guān)知識(shí)缺乏—與家長(zhǎng)對(duì)疾病相關(guān)的知識(shí)不了解有關(guān)8.體溫過高與病毒感染、肺部炎癥有關(guān)當(dāng)前29頁，總共37頁。評(píng)價(jià)予入院第4天，患兒體溫正常，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。消毒隔離措施，疾病未在病區(qū)內(nèi)傳播。患兒住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。患兒住院期間未受傷。口腔清潔衛(wèi)生，黏膜完整?；純鹤≡浩陂g營(yíng)養(yǎng)狀況良好。家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)有一定了解。家屬焦慮減輕，住院期間能理解病情危重，積極配合診療護(hù)理措施。當(dāng)前30頁，總共37頁。護(hù)理措施注意休息和病房護(hù)理注意觀察病情變化嚴(yán)格消毒措施做好口腔和皮膚護(hù)理注意飲食和安全知識(shí)宣教心理護(hù)理當(dāng)前31頁，總共37頁。護(hù)理措施保持病室環(huán)境安靜，溫濕度適宜，臥床休息不準(zhǔn)外出，安撫患兒減少哭鬧。保持病室通風(fēng)，病室每日用紫外線燈消毒，減少探視的人數(shù)并對(duì)病房進(jìn)行隔離。嚴(yán)密觀察患兒生命體征的變化，監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓。觀察患兒意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及尿量的情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。病房?jī)?nèi)備好搶救儀器及搶救藥物（如呼吸機(jī)、吸痰器、氣管插管盤、簡(jiǎn)易呼吸氣囊）如發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。返回當(dāng)前32頁，總共37頁。

3.嚴(yán)格消毒措施：①患兒在病室中，勿隨意外出②病室開窗通風(fēng)每日1~2次，不少于30min③患兒排泄物分泌物等含氯消毒液作用30min后倒入廁所或按醫(yī)療廢物處理④醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后按七步洗手法或手消毒或戴一次性手套，處理水泡分泌物、糞便污染的物品必須戴手套和醫(yī)用口罩。⑤醫(yī)療器械用含氯消毒液擦拭。⑥醫(yī)療廢物雙層黃袋分層扎袋口，外標(biāo)傳染性廢物并寫上日期及科室。

返回當(dāng)前33頁，總共37頁。

4.

做好口腔和皮膚護(hù)理：①進(jìn)食前后應(yīng)漱口，也可用口腔消毒噴霧劑，每天2~3次，作用5min。保持口腔清潔，觀察口腔皰疹情況，如皰疹出現(xiàn)破潰、潰瘍，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)治療和護(hù)理。②皮護(hù)液擦拭手、口周、足、臀部及全身有皰疹的部位，每天3~4次，作用十分鐘。禁忌擦眼角、口內(nèi)、耳等部位，防止液體進(jìn)入內(nèi)部引起不適。

5.①給予高熱量、高蛋白、高維生