李良毅型糖尿病手術治療

2型糖尿病治療方法T2DM占糖尿病總數(shù)的90%--“糖脂病”

發(fā)病機理：胰島素抵抗?細胞衰竭飲食控制運動療法藥物治療：口服藥INS胰島細胞移植干細胞移植治療當前1頁，總共64頁。糖尿病治療新方法手術治療糖尿病是手術能夠治愈的胃腸道疾病。在美國，糖尿病手術早在60年代就已起步，80年代初成規(guī)模。但一直被人們當做是減肥手術1980年美國醫(yī)生Pories教授在減肥手術臨床中意外發(fā)現(xiàn)手術可以治愈糖尿病，經(jīng)過多年慎重的循證醫(yī)學的驗證，1995年Pories等才在《外科年鑒》將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表2009年美國ADA首先把這個手術方法寫進了糖尿病的治療指南中。當前2頁，總共64頁。手術對2型糖尿病的治療作用1手術對2型糖尿病治療作用機理2《中國糖尿病外科治療指南》3進展與總結(jié)4當前3頁，總共64頁。減重手術與糖尿病概述減重手術減重手術對2型糖尿病治療的作用當前4頁，總共64頁。手術源于減肥術式1.治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(GBP)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(BPD),對并存的2型糖尿病治愈率達83-86%；

2.非轉(zhuǎn)流的減肥手術，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮窄減容術、袖狀胃成形術等,糖尿病治愈率降低50%

。當前5頁，總共64頁。1992年PORIES等，288例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪1～11年，術后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明顯改善（6.9%），總有效率（96.5%)；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平當前6頁，總共64頁。國內(nèi)的研究我國采用外科手術方法治療2型糖尿病始于2004年，由武警總醫(yī)院普外科張新國教授等在國內(nèi)率先開展，截止2009年10月該院開展GBP手術1300余例，成為國際上手術治療糖尿病最大的病例組。2009年發(fā)表的《胃腸道轉(zhuǎn)流手術能夠治愈糖尿病》論文：病例截止至2008年8月例胃轉(zhuǎn)流術后的920人，該組病例中，患者年齡9-76歲，病程1個月—22年，GBP術后2型糖尿病治愈率達92%，1型糖尿病治愈率61%，無效率為0%，且未出現(xiàn)不能恢復的手術并發(fā)癥，手術死亡率為0%。當前7頁，總共64頁。國內(nèi)的其他研究長海醫(yī)院2008年報道7例T2DM，胃大部分切除畢Ⅱ式吻合，術后7例糖尿病全部治愈或全部改善。

----李磊,李際輝,鄭成竹,等.胃癌BillrothⅡ式胃切除術對合并2型糖尿病患者的治療價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):

951-953.

李楨，等.2010年報道35例T2DM,Roux-en-Y或畢Ⅱ式胃腸重建，術后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。

----李楨，張紅亞，李保東，等.Roux-en-Y胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2010,25(1):4-8

李楨，等.Roux-en-Y胃旁路術改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2011,26(6):（待見刊）當前8頁，總共64頁。2004年，136篇，22094例患者的資料，76.8%

2型糖尿病恢復正常，86%顯著改善;61.7%高血壓消失，78.5%顯著改善;70%高膽固醇血癥降低;85.7%睡眠呼吸暫停消失。當前9頁，總共64頁。目前常用的手術方式Roux-en-Y胃腸旁路手術（Roux-en-YGastricBypass）迷你胃腸短路術（MiniGastricBypass）膽胰曠置術和十二指腸轉(zhuǎn)位術（BPD&BPD-DS）袖狀胃切除術（SLEEVE）可調(diào)節(jié)胃綁帶術（LAGB）當前10頁，總共64頁。常用減肥手術A

袖狀胃B

胃束帶CGBPDDBP當前11頁，總共64頁。1Roux-en-Y胃腸短路手術（GBP）

手術方法：胃小囊的容量要限制在12ml～25ml左右。胃小囊要與遠側(cè)的胃完全分開，曠置全部的十二指腸以及大約40cm的近端空腸。胃小囊與空腸Roux臂的吻合可以是結(jié)腸前的，也可以是結(jié)腸后的。吻合口的直徑在0.75cm～1.25cm。Roux臂的長度根據(jù)患者的肥胖程度在75cm～150cm之間選擇。

糖尿病治療效果：緩解率可達80～85％。術后可長期維持。

減重效果：標準的75cmRoux臂的胃短路術通?？梢詼p去體重超重部分的65%～70%。減重可在1至2年達到平臺期，在達到減重最低點以后，可能會有約10kg左右的體重反彈。

當前12頁，總共64頁。胃轉(zhuǎn)流手術（GBP）的手術方法手術歷史可追至1885年，奧地利TheodorBillroth首次實施此術式治療胃癌，以后改良為畢Ⅱ式。1950年該術式演變?yōu)橐环N減肥手術，通過縮小為容積，減少腸道吸收面積，用于治療重度肥胖患者。當前13頁，總共64頁。胃旁路術治療糖尿病手術示意圖當前14頁，總共64頁。1Roux-en-Y胃腸短路手術

(GBP)手術并發(fā)癥：死亡率約為0.5%，吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的發(fā)生率約為5%。腹腔鏡手術的切口感染發(fā)生率低，恢復快、住院時間短。遠期并發(fā)癥可能有傾倒綜合征、吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂以及內(nèi)疝。復原和再手術：胃短路術是可逆的。但患者遠期不可避免地再度增重。術后體重控制效果不佳者，可以再手術延長Roux腸袢。

因國人胃部疾病發(fā)生率較高，此手術以后曠置的胃大囊發(fā)生病變的機會也將增加；胃大囊的檢查受限，如胃鏡無法進入等，應慎重采用。

由于該術式操作相對復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，術后需要相關營養(yǎng)物質(zhì)的監(jiān)測與補充，以及上述術后胃部檢查上的困難等多種因素，目前通?？梢赃x擇效果相當，但風險更小的迷你胃腸短路術。

當前15頁，總共64頁。2迷你胃腸短路術

手術方法：從胃小彎處最低點，用自動切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個長條型的管狀胃，一直分離到食管胃交接處的左側(cè)。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度，可用術中胃鏡協(xié)助進行。選取Treitz韌帶下200cm處的小腸，用直線切割閉合器與殘胃做端對側(cè)的胃腸吻合，缺口處再以手工縫合關閉。

短路長度的選擇：統(tǒng)一短路200cm的小腸，但因患者的體重分布范圍極大，統(tǒng)一長度并不合理，因此可以根據(jù)BMI調(diào)整短路長度。以BMI為40kg/m2為標準，每增加或減少一個BMI，則增加或減少短路長度10cm。如此手術后對于患者的體重影響不同，但對糖尿病的治療效果基本相同。在臨床應用中，對于以糖尿病為主但沒有明顯肥胖癥的患者，一般選擇的短路長度在80cm～120cm之間。

當前16頁，總共64頁。2迷你胃腸短路術

減重效果：手術后6個月體重下降很快，1年后趨于平緩，平均手術后1年可以減去40kg體重，或是多余體重的70%，或是體重的30%～40%

糖尿病治療效果：2型糖尿病的治療有效率平均可達85%。一般手術后，治療效果可立即出現(xiàn)。術后的糖代謝改善效果可長期維持。

并發(fā)癥：術后最常見的并發(fā)癥為吻合口漏，發(fā)生率約1%～2%，其次為術后出血。長期并發(fā)癥最常見的是邊緣性潰瘍，發(fā)生率大約在5%～7%。傾倒綜合癥偶爾遇到。

復原和再手術：對于合并有肥胖癥的2型糖尿病患者，如果體重減輕效果不佳，可適當延長小腸短路的長度。迷你胃腸短路手術是一個較新的短路手術，手術難度較Roux-en-Y胃腸短路術更為簡單，手術時間和術后并發(fā)癥的發(fā)生率也進一步降低，但對于2型糖尿病的治療效果卻與之相當。在臨床手術治療中，應盡量考慮。

當前17頁，總共64頁。3膽胰曠置術和十二指腸轉(zhuǎn)位術

（BPD&BPD-DS）

手術技巧：兩種手術都要保留約100ml～150ml容量的胃囊；腸袢和膽胰袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側(cè)50cm～150cm。膽胰曠置術需要做一個水平的胃切除和結(jié)腸后的胃空腸吻合。長的Roux臂與從近端封閉的十二指腸開始的膽胰臂吻合。對于十二指腸轉(zhuǎn)流術，需要做一個保留幽門的胃垂直袖套樣切除，與胃相連的近側(cè)十二指腸套在結(jié)腸后與小腸的遠端吻合。

當前18頁，總共64頁。3膽胰曠置術和十二指腸轉(zhuǎn)位術

糖尿病治療效果：T2DM緩解率可高達95～100％。并可長期穩(wěn)定維持。

減重效果：可減重超重部分的70%，減少術前BMI的35%。減重效果可以長期維持，且達到最低值后不會出現(xiàn)體重反彈。

并發(fā)癥：圍手術死亡率約為1%，并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。遠期并發(fā)癥可能有腹瀉，維生素、礦物質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，特別是蛋白質(zhì)的缺乏。每日需要補充75g～80g的蛋白質(zhì)，以及VitB、鈣和鐵。膽胰曠置術的患者可能還會產(chǎn)生傾倒綜合征。

復原和再手術：腸道的原有的連續(xù)性可以復原，但胃大部切除是無法還原的。對于合并有肥胖且減重效果不佳的患者，可以進一步縮短腸道的共同通道。

該兩種術式雖然效果極好，但手術操作極復雜，并發(fā)癥和死亡率均較其它術式高，加之對營養(yǎng)代謝紊亂要定時嚴格監(jiān)控，及時正確途徑補充，對國人暫不推薦推廣。當前19頁，總共64頁。4袖狀胃切除術

手術技巧：沿胃小彎的走行方向保留4cm～8cm幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。

糖尿病治療效果：袖狀胃切除術對2型糖尿病有良好的治療效果，治愈率可達65％左右。

減重效果：經(jīng)過6至12個月可望減重超重部分的30%～60%。

并發(fā)癥：不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要預防的并發(fā)癥為切緣的出血、滲漏及狹窄等。

復原和再手術：切除的胃無法復原。

對于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者，以及合并其他嚴重并發(fā)癥的高?；颊撸梢韵刃写耸中g，以采用相對安全的手段較早地消除相關高危因素。此后根據(jù)病人術后的情況以及實際治療的效果決定是否需要二期手術。二期手術通常在一期手術后6至18個月進行。

當前20頁，總共64頁。4袖狀胃切除術

方法：順著胃大彎的走行方向保留2-6cm幽門以上胃竇，沿胃長軸切除胃的大部，切除全部胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積在60-80ml左右原理：減少胃容量，降低刺激產(chǎn)生饑餓感的激素分泌不改變胃腸道的生理狀態(tài)，優(yōu)點：不干擾食物的正常消化、吸收過程袖狀胃切除術對2型糖尿病有良好的治療效果，評價：是目前歐洲杯廣泛采用的減重與糖尿病手術當前21頁，總共64頁。5可調(diào)節(jié)胃綁帶術

手術技巧：胃小囊要限制在大約15ml，而且主要位于胃前壁。胃前壁縫合固定胃綁帶時要牢固，將綁帶的前側(cè)段完全包埋，且包埋不可太緊。連接注水泵后要將其牢固固定在腹直肌前鞘上。經(jīng)過注水泵來調(diào)節(jié)是這一手術治療中的關鍵一環(huán)，決定著治療的效果。

當前22頁，總共64頁。當前23頁，總共64頁。5可調(diào)節(jié)胃綁帶術

糖尿病治療效果：2型糖尿病的緩解率可達60％～65％。

減重效果：腹腔鏡手術后2年大約可以減重超重部分的50%，減少術前BMI的25%。術后需要定期隨訪，調(diào)節(jié)注水泵。

并發(fā)癥：發(fā)生率約為5%，圍手術期死亡率約0.1%。有一些特殊的并發(fā)癥，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死，以及一些有關注水泵的問題如注水泵失靈和植入物感染。

復原和再手術：是所有減重手術中創(chuàng)傷最小的手術。不損傷胃腸道的完整性，而且不改變胃腸道固有的生理狀態(tài)。完全可逆。對于手術后效果不佳的病例，可改做任何其它形式的減重手術。

手術操作相對簡便，并發(fā)癥少，及其可恢復性，對合并有肥胖癥的輕度DM或是糖耐量減退的病人推薦采用此術式，尤其是對年輕患者更為合適，在其生長發(fā)育和特定生理改變（如妊娠）時，可以進行安全有效的調(diào)節(jié)。

當前24頁，總共64頁。

各種手術方式的治療糖尿病效果評價

Roux-en-Y胃腸旁路手術：85％

迷你胃腸短路術：85%膽胰曠置術和十二指腸轉(zhuǎn)位術：95％～100％袖狀胃切除術：65％可調(diào)節(jié)胃綁帶術：65％當前25頁，總共64頁。有效性及安全性已得到肯定：病例數(shù)少動物實驗同樣得到證實GBP對非肥胖糖尿病患者的作用當前26頁，總共64頁。2008，39例T2DM，BMI<35kg/m2

，隨訪7個月，86.9%治愈，13.1%明顯改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰島素治療，同時血脂和血壓得到了有效控制。

當前27頁，總共64頁。2009，69例T2DM

,BMI為21～29kg/m2，隨訪21.7個月，95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%患者高血壓得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。當前28頁，總共64頁。手術療效判斷

（1）無論術前采用飲食控制、口服藥物治療或是胰島素治療的患者，術后不再需要上述任何的干預措施，亦可長期保持隨機血糖＜11.1mmol/L、空腹血糖＜7.0mmol/L、OGTT試驗2小時血糖＜11.1mmol/L、A1C＜6.5%者，可判定為治愈。（2）術前需使用胰島素方能控制血糖，而術后僅需口服藥物或飲食調(diào)整即可控制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。（3）術前需要口服降糖藥物方能控制血糖，而術后僅需飲食調(diào)整即可控制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。（4）術前有明顯的2型糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。術后這些糖尿病并發(fā)癥消失或緩解者，判定為治療有效。（5）術前除2型糖尿病外，有代謝紊亂綜合癥的其它表現(xiàn)出現(xiàn)，如肥胖、高血脂、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合癥等。術后這些代謝紊亂綜合癥消失或緩解，亦判定為治療有效。當前29頁，總共64頁。中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)手術治療T2DM臨床結(jié)局評判標準（1）無效：血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）與術前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術前相比無明顯減少。（2）明顯改善：降糖藥種類或劑量與術前相比明顯減少；術后HbA1c＜7.5%。（3）部分緩解：術后僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；須保持1年以上。（4）完全緩解：術后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；須保持1年以上。（5）長期緩解：達到完全緩解，并維持5年以上當前30頁，總共64頁。結(jié)論胃旁路術等手術可改善2型糖尿病患者的糖代謝和脂質(zhì)代謝2008年3月新西蘭惠靈頓----國際糖尿病聯(lián)盟

2008年10月意大利羅馬歐洲糖尿病會議

“糖尿病是手術能夠治愈的胃腸道疾病”當前31頁，總共64頁。手術對2型糖尿病的治療作用1手術對2型糖尿病治療作用機理2《中國糖尿病外科治療指南》3進展與總結(jié)4當前32頁，總共64頁。1、體重減輕

起初普遍認為體重減輕是術后改善糖尿病的最重要的機制。Dixon等發(fā)現(xiàn)胃束帶手術（gastricbanding，GB）后糖尿病的緩解程度與體重減輕的程度相一致，即體重減輕得越多T2DM緩解越顯著。因此認為在單純的限制性手術中，體重的減輕在改善血糖代謝方面起到了決定性作用。Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術（Roux-en-Ygastricbypass，RY-GBP）和膽胰轉(zhuǎn)流術（biliopancreaticdiversion，BPD）術后體重的減輕似乎并非T2DM緩解的主要原因?；加蠺2DM或IGT者在術后6d就可出現(xiàn)IR的改善，這一效應在術后至少可持續(xù)1年,且和體重的減輕不相關。所以，在RYGBP或BPD術后，體重的減輕與糖尿病緩解之間的關系仍存在巨大爭議。當前33頁，總共64頁。2、熱量攝入減少

熱量攝入減少可能是術后血糖得到控制的另一機制，因患者在接受胃縮小成形術后確實可改善葡萄糖代謝，但目前尚無證據(jù)表明這一術式可長期控制病態(tài)肥胖癥患者的血糖水平。Rubino等進行的小鼠實驗示那些接受十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術（duodenal-jejunalbypass，DJB）且糖尿病得到緩解的小鼠，術后進食量和體重均與假手術組小鼠相同。在人類實驗中，僅給予低熱量飲食的患者其糖尿病并未得到緩解，直到實施了RYGB術后疾病才得到控制。所以，目前多數(shù)學者不認為熱量攝入減少是術后糖尿病得到緩解的主要原因。當前34頁，總共64頁。3、腸道營養(yǎng)吸收不良

文獻表明在膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術（biliopancreaticdi-versionwithduodenalswitch，BPD-DS）術后營養(yǎng)吸收不良是改善T2DM的機制之一。這一術式能有效降低小腸對脂肪的吸收、減少游離脂肪酸利用率；并可選擇性地減少骨骼肌細胞對脂肪的儲存，而增加葡萄糖作為主要能鼉來源的利用率，改善胰島素抵抗。這些改變即使在全身大量多余脂肪仍存在的情況下也能發(fā)生。在動物模型中，糖尿病小鼠在十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術（DJB)后，雖對碳水化合物和脂質(zhì)的吸收并未減少，但卻有顯著的糖耐量改善。因此這一機制仍存在爭議。當前35頁，總共64頁。4、胃腸道激素改變

研究證實，在經(jīng)過BPD或RY-GBP等術后的患者其血中激素的變化要遠大于那些僅經(jīng)垂直束帶式胃成形術（verticalbandedgastroplasty，VBG）或可調(diào)節(jié)胃束帶手術（adjustablegastricbanding，AGB）等限制性手術的患者。1、腸促胰島素（incretin）

GLP-1：胃腸轉(zhuǎn)流術后INS的分泌增加和GLP-1水平升高相關

GIP：手術切除了能分泌GIP的小腸K細胞

2、瘦素（leptin）胃腸道轉(zhuǎn)流術后T2DM血瘦素水平明顯下降

3、脂聯(lián)素（adiponectin）RYGB、CB和BPD術后脂聯(lián)素水平會增高

4、饑餓素（ghrelin）分泌減少5、YY肽（peptideYY，PYY）分泌增加，降低食欲6、抵抗素（resistant）下降，IR改善當前36頁，總共64頁。5、胃腸道解剖重塑后的作用

在胃轉(zhuǎn)流術后，食物通過途徑：食管一縮小后的胃腔一空腸。這一解剖學上的改變導致2種結(jié)果：①食物在消化過程中不經(jīng)過十二指腸相近端和空腸；②攝取的食物會更快地到達遠端小腸。2種假說，為前腸假說和后腸假說。

當前37頁，總共64頁。5.1前腸假說（foreguthypothesis）假說認為胃遠端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細胞,未消化或者部分消化的食物通過上述消化道時刺激K細胞,使其釋放GIP增多,從而造成胰島素抵抗,引起血糖水平增高,造成T2DM。轉(zhuǎn)流術后,此病因削弱或消失,從而減少了K細胞釋放GIP,從而解除了胰島素的抵抗，從而降低血糖。十二指腸、空腸在食物刺激下還產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF）、IL-1、IL-6和瘦素等，這些促炎因子可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生ACTH，上調(diào)皮質(zhì)激素水平，升高血糖。胃腸道轉(zhuǎn)流術后，由于食物不經(jīng)過十二指腸及上段空腸，解除上述刺激因素，從而降低血糖。當前38頁，總共64頁。GIP的主要作用GIP主要由十二指腸近端腸道(空腸)的K細胞分泌:*刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌*對胃排空作用輕微，對飽足感和體重無影響*潛在提高離體胰島β細胞的增生和存活*刺激胰高血糖素分泌（GBP術后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而對非糖尿病病人無影響）當前39頁，總共64頁。5.2后腸學說（hindguthypothesis）

后腸學說認為，對糖尿病造成顯著改善的原因是由于未經(jīng)完全消化的食物過快地流經(jīng)中段空腸或末端回腸。刺激L細胞分泌GLP-1，GLP-1分泌增多有利于抑制食欲，促進胰島素分泌，減少B細胞凋亡，促進B細胞增殖等作用而降低血糖GLP-1主要由小腸特別是回腸的L細胞分泌:GBP術后GLP-1水平持續(xù)升高,可達1年甚至20年GBP術后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術后體重減輕當前40頁，總共64頁。GLP-1的主要作用

a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用

b.可使胰島?細胞內(nèi)胰島素基因表達增加從而加速胰島素(原)的合成

c.抑制胰高血糖素分泌

d.增加外周組織對胰島素的敏感性

e.抑制?細胞凋亡

f.促進B細胞和胰島再生

g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲當前41頁，總共64頁。6、β細胞再生和新生胃旁路手術可促進糖尿病大鼠胰腺PDX-1表達；胃旁路手術可促進糖尿病大鼠β細胞再生和新生；β細胞再生和新生可能是胃旁路手術對糖尿病治療作用的機制之一。當前42頁，總共64頁。手術治療糖尿病的可能機制1、體重減輕2、熱量攝入減少

3、腸道營養(yǎng)吸收不良

4、腸道激素的變化有關5、胰島β細胞再生和新生有關當前43頁，總共64頁。手術對2型糖尿病的治療作用1手術對2型糖尿病治療作用機理2《中國糖尿病外科治療指南》3進展與總結(jié)4當前44頁，總共64頁。一、哪些患者可接受糖尿病手術

患者及其家屬接受手術2型糖尿病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平≥正常值下限的1/2BMI≥27.5kg/m2男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術推薦等級建議年齡16-65歲BMI在25.0-27.4kg/m2之間的患者需謹慎考慮手術另外：還需考慮患者代謝綜合征組份或存在合并癥的情況！當前45頁，總共64頁。歐美代謝手術治療糖尿病的適應

BMI≥40kg/m2(Ⅲ度肥胖)而未合并其他疾病的患者(積極推薦)BMI≥35kg/m2(Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病、高血壓、高血脂等代謝紊亂的患者進行減重手術。BMI<35kg/m2者，由過去的不推薦到如今建議。BMI30~34.9kg/m2(Ⅰ度肥胖)合并糖尿病或其他代謝紊亂的患者，可以考慮接受減重手術治療，盡管支持的證據(jù)還比較有限，并且缺乏對長期療效的觀察。當前46頁，總共64頁。中國代謝手術治療糖尿病的適應

當前47頁，總共64頁。

中國代謝手術治療糖尿病的適應

1.

BMI>35

kg/m的有或無合并癥的T2

DM亞裔人群中、可考慮行減重/胃腸代謝手術

2.

BMI

30一35

kg/m且有T2

DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風險因素時，減重/胃腸代謝手術應是治療選擇之一

3.

BMI

28.

0一29.

9

kg/m的亞裔人群中，如果其合并T2

DM，并有向心性肥胖(女性腰圍>85

c,m,男性>90

cm)且至少額外的符合2條代謝綜合征標準:高甘油二醋、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓。對上述患者行減重/胃腸代謝手術也可考慮為治療選擇之一。當前48頁，總共64頁。

中國代謝手術治療糖尿病的適應

4.對于BMI

>40

kg/m或35

kg/m伴有嚴重合并癥;且年齡>15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意情況下，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一

5.對于BMI

25.

0一27.

9

kg/m的T2DM患者.應在患者知情同意情況下進行手術，嚴格按研究方案進行。但是這些手術的性質(zhì)應該被視為純粹只作為倫理委員會事先批準的試驗研究的一部分，而不應廣泛推廣。

6.年齡<

60歲或身體一般狀況較好，手術風險較低的T2

DM患者:

當前49頁，總共64頁。二、哪些患者不適合進行減重與糖尿病手術？

明確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者胰島β細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負荷下C肽釋放曲線低平的T2DM患者BMI＜25kg/m2的患者目前不推薦手術妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者對手術期望值不符合實際的患者不愿承擔手術潛在并發(fā)癥風險的患者不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差的患者全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術的患者當前50頁，總共64頁。三、糖尿病手術是否存在風險？

現(xiàn)代外科技術已能將并發(fā)癥降到最低。減重與糖尿病手術的風險沒有想象中那么高，手術死亡率被證實低于其他常見的手術，如膽囊切除術等。在肥胖人群中，未實施手術的患者相比實施減重手術的患者死亡風險增加8倍；接受減重與糖尿病手術患者較不接受手術者，相對死亡風險顯著降低89%。當前51頁，總共64頁。當前52頁，總共64頁。四、手術并發(fā)癥手術切口延期愈合傾倒綜合癥胃癱吻合口漏出血感染腸粘連死亡當前53頁，總共64頁。五、風險與收益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥；手術可治療或可改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino等報道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術和6065例開腹RYGB手術，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術，進行了標準化