帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(黃樂天)

背景介紹感染途徑 水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）通過空氣傳播，從呼吸進(jìn)入機(jī)體，經(jīng)咽部淋巴組織迅速擴(kuò)散到循環(huán)系統(tǒng)的T淋巴細(xì)胞，繼而沿?fù)p傷皮膚的感覺神經(jīng)和血液浸入背根節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)，潛伏在受感染的感覺神經(jīng)元中，伴隨宿主終生。病毒活化 活化的病毒首先在感覺神經(jīng)元胞體復(fù)制，然后沿感覺神經(jīng)向皮膚擴(kuò)散，在感覺神經(jīng)元支配的相應(yīng)皮節(jié)引起皰疹。 當(dāng)前1頁(yè)，總共21頁(yè)。分期 1、急性皰疹性神經(jīng)痛（HZ）：自皮疹出現(xiàn) 30天內(nèi)； 2、亞急性皰疹性神經(jīng)痛：自皮疹出現(xiàn)30～ 120天； 3、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：自皮疹出現(xiàn) 持續(xù)疼痛大于120天危害 據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，PHN每年50萬例，在神經(jīng)病理性疼痛中發(fā)病率僅次于腰背痛和糖尿病神經(jīng)痛。當(dāng)前2頁(yè)，總共21頁(yè)。

治療進(jìn)展治療現(xiàn)狀

PHN屬于神經(jīng)病理性疼痛的范疇，因此PHN的治療方法和療效與神經(jīng)病理性疼痛基本一致。神經(jīng)病理性疼痛（NP）診療專家共識(shí) 1、國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP、1994年）：由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁础?2、IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組（NeuPSIG）： 由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛。當(dāng)前3頁(yè)，總共21頁(yè)。推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍； 2、病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾??； 3、至少一項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍； 4、至少一項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病。 肯定：符合1~4項(xiàng)；很可能：1、2、3或4項(xiàng)；可能符合1、2項(xiàng)。當(dāng)前4頁(yè)，總共21頁(yè)。治療原則 1、早期干預(yù)，積極對(duì)因治療； 2、有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修 復(fù)； 3、酌情配合康復(fù)、心里、藥物等綜合治療； 4、恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì) 量。當(dāng)前5頁(yè)，總共21頁(yè)。治療推薦 一、藥物治療 1、一線治療藥物 （1）鈣通道調(diào)解劑：加巴噴丁、普瑞巴林。 （2）抗抑郁藥：①三環(huán)類（阿米替林）；②5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥（文拉法辛、度洛西?。?；③局部利多卡因（凝膠和貼劑）；④卡馬西平。 2、、二線藥物 曲馬多、嗎啡、羥考酮、草烏甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物。當(dāng)前6頁(yè)，總共21頁(yè)。二、神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 1、神經(jīng)電刺激技術(shù)：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、脊髓電刺激（SCS）、經(jīng)顱電刺激（rTMS）。 2、鞘內(nèi)藥物輸注治療三、微創(chuàng)治療 1、神經(jīng)阻滯 2、射頻治療 3、神經(jīng)毀損療效 只有不到一半的患者能減輕50%的疼痛。當(dāng)前7頁(yè)，總共21頁(yè)。國(guó)家科技支撐項(xiàng)目計(jì)劃《慢性痛及其相關(guān)疾病初步流調(diào)和干預(yù)示范研究》 —“臭氧介入綜合治療胸、腰部皰疹后神經(jīng)痛臨床診療方案”課題負(fù)責(zé)人 王家雙教授：暨南大學(xué)廣州紅十字會(huì)醫(yī)院 陳軍教授：四軍大唐都醫(yī)院疼痛生物研究所課題骨干成員：韓濟(jì)生、于生元、樊碧發(fā)當(dāng)前8頁(yè)，總共21頁(yè)。病歷篩選知情同意疼痛評(píng)估洗脫期（3天）藥物治療+PCEA對(duì)照組試驗(yàn)組藥液介入治療術(shù)臭氧治療術(shù)療效評(píng)估隨訪統(tǒng)計(jì)資料分析臨床診療方案當(dāng)前9頁(yè)，總共21頁(yè)。項(xiàng)目設(shè)計(jì) 理論依據(jù)和方法與神經(jīng)病理性疼痛的專家共識(shí)和治療原則相一致，方案的有效性有循證依據(jù)。目的是科學(xué)評(píng)價(jià)有效性，找到最佳組合，建立統(tǒng)一、規(guī)范的臨床醫(yī)療行為。當(dāng)前10頁(yè)，總共21頁(yè)。個(gè)性化的觀念新突破1、PHN具有復(fù)發(fā)性，非“一次患病終身免疫”。2、PHN表現(xiàn)為激惹、麻痹、復(fù)合和無激惹四種亞型，以發(fā)作性爆發(fā)痛、自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏和麻木為常見。3、促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)治療觀念的轉(zhuǎn)變使頑固性PHN由不可治變?yōu)榭芍巍?、技術(shù)方法進(jìn)步使以被動(dòng)的藥物治療為主變?yōu)橐越槿胫委煘橹骱退幬镏委煘檩o。

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省二院疼痛科的經(jīng)驗(yàn)與思考

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致病因素思考什么原因?qū)е戮植堪捳畈《净罨?？什么原因使相同部位和?yán)重程度的患者，導(dǎo)致不同的預(yù)后結(jié)果？當(dāng)前13頁(yè)，總共21頁(yè)。病因推測(cè)脊柱功能紊亂可能是導(dǎo)致帶狀皰疹病毒復(fù)制的主要原因。 1、脊柱功能紊亂引起局部免疫能力下降，導(dǎo)致局部病毒復(fù)制。 2、脊柱功能紊亂所產(chǎn)生外界刺激的長(zhǎng)期存在，干擾了神經(jīng)系統(tǒng)的自我修復(fù)。當(dāng)前14頁(yè)，總共21頁(yè)。臨床依據(jù)：皰疹分布脊節(jié)段與脊柱的影像學(xué)改變一致。當(dāng)前15頁(yè)，總共21頁(yè)。背根神經(jīng)節(jié)與三叉神經(jīng)節(jié)當(dāng)前16頁(yè)，總共21頁(yè)。

治療思路轉(zhuǎn)變治療靶位由神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)榧m正脊柱功能紊亂；肯定了神經(jīng)系統(tǒng)的自我修復(fù)能力和可逆性，盡量避免神經(jīng)系統(tǒng)的破壞性治療和減少?gòu)?qiáng)制性干預(yù)治療；當(dāng)前17頁(yè)，總共21頁(yè)。

治療步驟1、根據(jù)皮損分布定位受