心律失常緊急處理共識(shí)()

心律失常緊急處理

專家共識(shí)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院趙智琛趙肸當(dāng)前1頁，總共92頁。心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)當(dāng)前2頁，總共92頁。心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)當(dāng)前3頁，總共92頁。

心律失常緊急處理的總體原則識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則當(dāng)前4頁，總共92頁。識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物心動(dòng)過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察當(dāng)前5頁，總共92頁。識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動(dòng)力學(xué)狀況：有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動(dòng)過速處理流程圖室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過速心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)QRS寬度≥0.12秒？當(dāng)前6頁，總共92頁。糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同心律失常病因明確者在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒

應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生當(dāng)前7頁，總共92頁。糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

----首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面

即當(dāng)前對患者危害較大的方面當(dāng)前8頁，總共92頁。衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對危及生命的心律失常多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙當(dāng)前9頁，總共92頁。兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)，根本措施包括：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療當(dāng)前10頁，總共92頁。心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：

——既往有無心臟病？

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時(shí)間？

——體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰當(dāng)前11頁，總共92頁。

心律失常本身的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整QRS波時(shí)限寬窄QRS波群形態(tài)是單形還是多形QT間期是否延長P、QRS波是否相關(guān)

終止心律失常

改善癥狀當(dāng)前12頁，總共92頁。急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮當(dāng)前13頁，總共92頁。心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)當(dāng)前14頁，總共92頁。一.竇性心動(dòng)過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過少見當(dāng)前15頁，總共92頁。竇性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)竇性心動(dòng)過速可以超過150次/分在很快的竇性心動(dòng)過速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別當(dāng)前16頁，總共92頁。竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是根本措施在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量β-受體阻滯劑）當(dāng)前17頁，總共92頁。竇性心動(dòng)過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）當(dāng)前18頁，總共92頁。二.室上性心動(dòng)過速概述特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作老年或患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動(dòng)過速，在診斷室上性心動(dòng)過速前應(yīng)注意和其他心律失常如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速相鑒別當(dāng)前19頁，總共92頁。室上性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助當(dāng)前20頁，總共92頁。室上性心動(dòng)過速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心Valsalva法壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）當(dāng)前21頁，總共92頁。室上性心動(dòng)過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選室上性心動(dòng)過速停止后立即停止注射使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥當(dāng)前22頁，總共92頁。普羅帕酮IC類，鈉通道阻滯劑，輕中度抑制心肌收縮力適應(yīng)證：室上速，Af/AF當(dāng)前23頁，總共92頁。用法及劑量室上速：1~2mg/kg（一般可用70mg），10M內(nèi)緩慢IV；單次最大量不超過140mg。無效者10~15M后可重復(fù)一次，總量不超過210mg。室上速終止即停止注射Af/AF：轉(zhuǎn)復(fù)Af：2mg/kg稀釋后IV＞10M，無效可在15M后重復(fù)，最大量280mg當(dāng)前24頁，總共92頁。注意事項(xiàng)中重度器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心肌缺血、低血壓、緩慢心律失常、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全者相對禁忌不良反應(yīng)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯加重，QRS波增寬誘發(fā)或使原有心力衰竭加重口干、舌唇麻木頭痛、頭暈、惡心當(dāng)前25頁，總共92頁。維拉帕米，地爾硫卓IV類，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢AVN傳導(dǎo)，延長AVN不應(yīng)期，擴(kuò)張血管，負(fù)性肌力作適應(yīng)癥控制Af/AF心室率室上速特發(fā)性室速（僅限于維拉帕米）當(dāng)前26頁，總共92頁。用法及劑量維拉帕米：2.5~5.0mg稀釋后＞2mIV。無效者每隔15~30m后可再注射5~10mg。累積劑量可用至20~30mg地爾硫卓：15~20mg（0.25mg/kg）稀釋后＞2mIV。無效者10~15m后可再給20~25mg（0.35mg/kg）緩慢IV。繼之根據(jù)需要1~5μg/kg/m靜滴當(dāng)前27頁，總共92頁。注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)除維拉帕米可用于特發(fā)性室速外，只建議用于窄QRS心動(dòng)過速不能用于預(yù)激綜合征伴Af/AF、收縮功能不全心衰、伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過速患者不良反應(yīng)低血壓心動(dòng)過緩誘發(fā)或加重心衰當(dāng)前28頁，總共92頁。腺苷機(jī)制：短暫控制竇房結(jié)頻率、房室結(jié)傳導(dǎo)、血管擴(kuò)張適應(yīng)癥室上速穩(wěn)定的單形寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷及治療當(dāng)前29頁，總共92頁。方法、劑量、注意事項(xiàng)3~6mg稀釋后快速IV，如無效，間隔2m可再給6~12mg注意事項(xiàng)支氣管哮喘、預(yù)激綜合征、冠心病者忌用有可能致Af,做好電復(fù)律準(zhǔn)備心臟移植術(shù)后、服用雙嘧達(dá)莫、卡馬西平、經(jīng)中心靜脈用藥者減量有嚴(yán)重SAN,AVN傳導(dǎo)障礙者不適用當(dāng)前30頁，總共92頁。不良反應(yīng)面紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶不適等，可在數(shù)分鐘內(nèi)消失竇性停搏、AVB支氣管痙攣當(dāng)前31頁，總共92頁。室上性心動(dòng)過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

當(dāng)前32頁，總共92頁。特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)，也可選洋地黃類藥物伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：

避免使用影響呼吸功能的藥物非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選孕婦：孕婦風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)考慮治療

首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用當(dāng)前33頁，總共92頁。三.房性心動(dòng)過速的處理短陣房性心動(dòng)過速如無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀察，糾正引起房性心動(dòng)過速的病因和誘因持續(xù)房性心動(dòng)過速可選擇藥物轉(zhuǎn)律，當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時(shí)，可考慮控制心室率慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速合并心衰可選用可使用洋地黃或胺碘酮，慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥當(dāng)前34頁，總共92頁。四.心房顫動(dòng)與房撲分類初發(fā)性(Primary

):初次發(fā)作陣發(fā)性(

Paroxysmal):

7天內(nèi)能夠自行終止或持續(xù)小于48h，經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律持續(xù)性(Persistent):持續(xù)時(shí)間超過7天，或持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)但不足7天經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律長期持續(xù)性

(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，但經(jīng)適當(dāng)治療仍能夠轉(zhuǎn)復(fù)竇律永久性(

permanent):不適合或不愿意接受治療者當(dāng)前35頁，總共92頁。心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)當(dāng)前36頁，總共92頁。房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀當(dāng)前37頁，總共92頁。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的評價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定減輕心房顫動(dòng)所致的癥狀當(dāng)前38頁，總共92頁。心房顫動(dòng)急性期的抗凝指征考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）

當(dāng)前39頁，總共92頁。房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素.CHA2DS2-VASc評分方法危險(xiǎn)因素分值充血性心力衰竭/左心功能不全

1高血壓

1年齡≥75歲

2糖尿病

1中風(fēng)/TIA/血栓史

2血管病變

1年齡65～74歲

1性別（女性）

1總分值

9

評分小于1者不抗凝，等于1者可口服華法林或阿司匹林，推薦華法林，大于等于2者口服華法林當(dāng)前40頁，總共92頁。心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素當(dāng)前41頁，總共92頁。心房顫動(dòng)的室率控制心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）

合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物

合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物，一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥當(dāng)前42頁，總共92頁。心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律當(dāng)前43頁，總共92頁。近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程當(dāng)前44頁，總共92頁。心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)的總體治療原則和措施與心房顫動(dòng)相同心房撲動(dòng)的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大心房撲動(dòng)電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動(dòng)，可從雙相波50J開始藥物轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律當(dāng)前45頁，總共92頁。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過速鑒別，相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)當(dāng)前46頁，總共92頁。短時(shí)間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律藥物治療：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）

這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)當(dāng)前47頁，總共92頁。五.室性期前收縮室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者當(dāng)前48頁，總共92頁。室性期前收縮的處理治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)處理合并器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，建議口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服當(dāng)前49頁，總共92頁。六.寬QRS波心動(dòng)過速寬QRS心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷？當(dāng)前50頁，總共92頁。血流動(dòng)力學(xué)

穩(wěn)定的寬QRS

心動(dòng)過速當(dāng)前51頁，總共92頁。寬QRS波心動(dòng)過速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者病史：查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理當(dāng)前52頁，總共92頁。心電圖和食管心電圖

室房分離當(dāng)前53頁，總共92頁。七.非持續(xù)性室性心動(dòng)過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s診治建議無器質(zhì)性心臟病沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評價(jià)是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等）器質(zhì)性心臟病患者很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速應(yīng)用抗心律失常藥當(dāng)前54頁，總共92頁。八.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速不間斷室性心動(dòng)過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速首選胺碘酮，次選利多卡因，只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)當(dāng)前55頁，總共92頁。伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速的治療

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥當(dāng)前56頁，總共92頁。胺碘酮III類，多離子通道阻滯劑適應(yīng)癥室性心律失常（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速，不伴QT間期延長的多形性室性心動(dòng)過速）Af/AF、房速心肺復(fù)蘇當(dāng)前57頁，總共92頁。用法及劑量負(fù)荷量150mg，用葡萄糖液稀釋后10mIV，繼之以1mg/m靜滴，若需要，間隔10~15m可重復(fù)負(fù)荷量150mg,稀釋后緩慢靜注，靜脈維持量根據(jù)心律失常酌情調(diào)整，24H最大靜脈用量不超過2.2g亦可按照如下用法:負(fù)荷量5mg/kg,0.5~1.0h靜滴,繼之50mg/h靜滴當(dāng)前58頁，總共92頁。心肺復(fù)蘇300mg或5mg/kg稀釋后快速IV。再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次150mg或2.5mg/kg稀釋后快速IV。如果循環(huán)未恢復(fù)，不需要靜注邊碘酮。如果循環(huán)恢復(fù)，為預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)，可應(yīng)用維持量當(dāng)前59頁，總共92頁。注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，因人而異。有時(shí)需加用口服數(shù)日才生效。用藥早期，即使室性心動(dòng)過速的發(fā)作需反復(fù)電復(fù)律，也不說明胺碘酮無效，若無不良反應(yīng)堅(jiān)持使用不能用于QT間期延長的TdP低血鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過緩易出現(xiàn)促心律失常作用不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過緩、靜脈炎、肝功能損害應(yīng)用胺碘酮的第2日起每天檢查肝功能當(dāng)前60頁，總共92頁。利多卡因Ib類，鈉通道阻滯劑血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速（不做首選）：負(fù)荷量1~1.5mg/kg(一般用50~100mg），2~3m內(nèi)IV,必要時(shí)間隔5~10m重復(fù)。但最大量不超過3mg/kg。負(fù)荷量后繼以1~4mg/m靜點(diǎn)維持室顫/無脈室性心動(dòng)過速（不做首選）：1~1.5mg/kgIV。如果室顫/無脈室性心動(dòng)過速持續(xù)，每隔5~10m后可再用0.5~0.75mg/kgIV,直到最大量為3mg/kg當(dāng)前61頁，總共92頁。注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)老年人、心衰、心源性休克、肝或腎功能障礙時(shí)應(yīng)減少用量。連續(xù)應(yīng)用24~48H后半衰期延長，應(yīng)減少維持量不良反應(yīng)：語言不清、意思改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈、心動(dòng)過緩、低血壓、舌麻木當(dāng)前62頁，總共92頁。不間斷室性心動(dòng)過速特點(diǎn)：特殊類型的室速，多為持續(xù)性單形性，室率120~160，血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，可維持?jǐn)?shù)天或十余天不等，電復(fù)律也不能終止，一般藥物無效，其間可穿插1~2個(gè)竇性心搏，但竇性心律不能持久可見于特發(fā)室速，也見于結(jié)構(gòu)性心臟病如心梗后室速，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起較難終止當(dāng)前63頁，總共92頁。不宜選用多種或過大劑量抗心律失常藥，使病情復(fù)雜化。應(yīng)用IC類或維拉帕米等藥物時(shí)，一旦出現(xiàn)負(fù)性變力性作用，更不易處理只要血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胺碘酮和β受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時(shí)應(yīng)用，逐日累加劑量，到接近負(fù)荷量時(shí)（7~10g），多數(shù)能終止發(fā)作。在胺碘酮負(fù)荷過程中可再試用電復(fù)律當(dāng)前64頁，總共92頁。九.加速性室性自主心律

心室率大多為60~80次/分，很少超過100次/分.常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因當(dāng)前65頁，總共92頁。加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病當(dāng)前66頁，總共92頁。十.多形性室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

當(dāng)前67頁，總共92頁。先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速)QT間期正常多形性室性心動(dòng)過速β受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因β受體阻滯劑多形性室性心動(dòng)過速處理流程當(dāng)前68頁，總共92頁。QTc=0.74當(dāng)前69頁，總共92頁。尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

當(dāng)前70頁，總共92頁。在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長當(dāng)前71頁，總共92頁。獲得性長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理根據(jù)相關(guān)指南或共識(shí)尋找QT間期延長的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分層對獲得性QT間期延長的高危患者，積極糾正危險(xiǎn)因素，防止TdP的發(fā)生停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)(1~2g稀釋后15~20mIV。靜點(diǎn)維持0.5~1.0g/h)當(dāng)前72頁，總共92頁。靜脈補(bǔ)鉀：將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌當(dāng)前73頁，總共92頁。先天性QT間期延長伴TdP少見的遺傳性心臟病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。當(dāng)前74頁，總共92頁。通過詢問家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長綜合征減少或避免誘發(fā)因素先天性QT間期延長所致的TdP有自限性，一般可自行終止，不能自行終止者，應(yīng)給予電復(fù)律治療β受體阻滯劑可作為首選藥物利多卡因及口服美西律對先天性QT間期延長綜合征第3型可能有效急性期處理后，應(yīng)評價(jià)是否有埋藏式體內(nèi)除顫器(ICD)指征先天性長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理當(dāng)前75頁，總共92頁。QT=400ms多形性室速當(dāng)前76頁，總共92頁。QT正常的多形性室速Q(mào)T間期正常的多形性室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病，合并缺血、心力衰竭、低氧血癥及其他誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)短陣多形室性心動(dòng)過速，常是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆病因治療室性心動(dòng)過速發(fā)作頻繁，可應(yīng)用β受體受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因當(dāng)前77頁，總共92頁。十一.室顫/無脈搏的室速盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇(CPR)盡早電復(fù)律實(shí)行至少1次電復(fù)律和2minCPR后心室顫動(dòng)／無脈室性心動(dòng)過速仍持續(xù)時(shí)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素、胺碘酮，之后再次電復(fù)律當(dāng)前78頁，總共92頁。十二.室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

當(dāng)前79頁，總共92頁。室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因?qū)Τ掷m(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法若患者已安裝IC