頭痛的規(guī)范化診治策略

頭痛的診治策略當(dāng)前1頁，總共180頁。頭痛的負(fù)擔(dān)頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會(huì)有至少一次的頭痛經(jīng)歷，而僅10%的人可以終生幸免；在全球范圍內(nèi)，頭痛的患病率為46%，而偏頭痛為11%，緊張型頭痛為42%，慢性頭痛為3%；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，而大多數(shù)頭痛為良性的；我們國家對(duì)頭痛的重視不足，診斷和治療不盡如人意。當(dāng)前2頁，總共180頁。我國原發(fā)性頭痛的年患病率當(dāng)前3頁，總共180頁。4門診頭痛患者就診狀況以頭痛為主訴患者：共連續(xù)性調(diào)查9282例門診患者；其中以頭痛為主訴患者1806例，占門診患者的19.5%。當(dāng)前4頁，總共180頁。城鄉(xiāng)原發(fā)性頭痛患者頭痛診療費(fèi)用當(dāng)前5頁，總共180頁。以頭痛為主訴頭痛主訴患者占普通神經(jīng)科門診的近1/5；原發(fā)性頭痛，特別是偏頭痛和緊張型頭痛為最常見的頭痛類型；偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和一些慢性頭痛是最常見的頭痛類型，尤其是偏頭痛和緊張型頭痛，同時(shí)也是導(dǎo)致頭痛傷殘最常見的原因；一位頭痛患者可以有多種頭痛類型。當(dāng)前6頁，總共180頁。7

門診原發(fā)類型頭痛構(gòu)成當(dāng)前7頁，總共180頁。頭痛的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前8頁，總共180頁。頭痛的發(fā)病機(jī)制致病因子破壞或通過機(jī)械牽拉作用于顱內(nèi)的痛覺敏感組織而引起遞質(zhì)釋放，降低痛閾或直接造成損傷產(chǎn)生疼痛

。

如缺血、缺氧、低血糖、發(fā)熱、中毒，或是腫瘤、高血壓、高顱壓、炎癥等。當(dāng)前9頁，總共180頁。頭痛的發(fā)病機(jī)制體內(nèi)保護(hù)性機(jī)制與致病物質(zhì)之間的平衡失調(diào)，例如月經(jīng)期雌激素的保護(hù)作用下降，或因使用某些藥物（如納絡(luò)酮等）阻斷了嗎啡受體，使中樞鎮(zhèn)痛機(jī)能削弱，造成致痛物質(zhì)濃度相對(duì)增高而引起頭痛當(dāng)前10頁，總共180頁。神經(jīng)遞質(zhì)在頭痛中的作用神經(jīng)遞質(zhì)如5－HT、內(nèi)啡肽、P物質(zhì)等均參與頭痛的發(fā)病機(jī)制及治療反應(yīng)。在三叉神經(jīng)節(jié)及顱腦血管中存在三種5－HT，一些是興奮性受體，一些是抑制性受體，均可與受體激動(dòng)劑如英明格和受體抑制劑心得安、二甲麥角新堿等起反應(yīng)。這些遞質(zhì)存在于中腦導(dǎo)水管區(qū)域及延髓、腦橋中縫核，可產(chǎn)生內(nèi)源性疼痛，并對(duì)疼痛調(diào)控起重要作用。感覺神經(jīng)及其中樞通路中GABA門控通道也有致痛或鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)前11頁，總共180頁。頭痛概述：頭部痛敏結(jié)構(gòu)

顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)：包括靜脈竇、腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈、顱底硬腦膜、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支、腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺核等。顱外痛敏結(jié)構(gòu)：包括顱骨骨膜、頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、頭部肌肉和顱外動(dòng)脈、頸部肌肉、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等。當(dāng)前12頁，總共180頁。當(dāng)前13頁，總共180頁。當(dāng)前14頁，總共180頁。當(dāng)前15頁，總共180頁。當(dāng)前16頁，總共180頁。頭痛的診斷思路當(dāng)前17頁，總共180頁。當(dāng)前18頁，總共180頁。詳細(xì)詢問病史和體檢有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)分析頭痛的臨床特征明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔檢判斷有無引起頭痛的疾病是否為該頭痛的病因明確繼發(fā)性頭痛類型有不典型之處有有是否無無頭痛疾患的診斷流程當(dāng)前19頁，總共180頁。頭痛病史采集頭痛診斷缺乏有用的診斷檢測(cè)；“病史特征”在頭痛診斷尤其是原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷中起著很重要的作用；預(yù)警癥狀對(duì)于一些嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛的診斷尤其重要。當(dāng)前20頁，總共180頁。重要的病史因素包括頭痛類型：患者可以有多少種頭痛類型,每種類型均須有明確病史！頭痛時(shí)間：病程；發(fā)作頻率及類型（發(fā)作性；每日/持續(xù)性）；每次持續(xù)時(shí)間？頭痛特征：①部位（固定？游走性？）②頭痛程度?③頭痛性質(zhì)描述?④伴隨癥狀？誘發(fā)原因：觸發(fā)因素？加重和（或）緩解因素？處理措施：①頭痛時(shí)正在做什么事情？②日常生活或社會(huì)功能有多少被限制？③服用藥物？如何服用？療效？發(fā)作間期健康狀況：完全正常？有否殘留癥狀？對(duì)再發(fā)是否關(guān)注，焦慮、擔(dān)心？家族史：當(dāng)前21頁，總共180頁。病史中的預(yù)警癥狀任何新發(fā)頭痛均應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待；雷劈樣頭痛：爆裂樣或突然發(fā)作的強(qiáng)烈頭痛常常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；先兆持續(xù)>1小時(shí)，或包括運(yùn)動(dòng)乏力的非典型先兆頭痛，可以是TIA或卒中的癥狀；僅有先兆，但既往無先兆偏頭痛病史，常提示TIA或卒中；在使用復(fù)合口服避孕藥的患者中首次出現(xiàn)先兆，提示有卒中的危險(xiǎn)；>50歲的新發(fā)頭痛患者，常提示顳動(dòng)脈炎或顱內(nèi)腫瘤，青春期前兒童出現(xiàn)的頭痛同樣需要謹(jǐn)慎；頭痛進(jìn)行性加重，持續(xù)數(shù)周或更長，可提示顱內(nèi)占位性病變；體位改變或做其他升高顱內(nèi)壓的動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的頭痛或加重頭痛，可提示顱內(nèi)腫瘤；有腫瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新發(fā)頭痛。當(dāng)前22頁，總共180頁。頭痛患者的體格檢查多無體征，叢集性頭痛患者在發(fā)作期可見一些體征。全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（血壓、體溫和脈率不能忽視），觸痛點(diǎn)（特別是涉及顳動(dòng)脈、頭皮、靜脈竇、頸和肩），評(píng)價(jià)視神經(jīng)乳頭水腫等眼底情況，檢查頭皮感覺的對(duì)稱性。當(dāng)患者病史提示繼發(fā)性頭痛時(shí)，體格檢查顯示的預(yù)警癥狀尤為重要，如：頭痛伴隨發(fā)熱；頭痛伴隨局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。當(dāng)前23頁，總共180頁。頭痛患者的輔助檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查在評(píng)價(jià)頭痛時(shí)并非總是必需的。神經(jīng)影像學(xué)檢查在無神經(jīng)系統(tǒng)體征的偏頭痛患者陽性率低。神經(jīng)影像學(xué)檢查在慢性緊張型頭痛患者陽性率低。一般來說，局灶性、新近發(fā)生或以往頭痛明顯加重的患者應(yīng)做神經(jīng)影像學(xué)檢查。腦電圖(EEG)無助于頭痛的日常評(píng)估，但是可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD)檢查不能幫助偏頭痛的診斷；血液檢查：對(duì)50（有說是60）歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，則應(yīng)進(jìn)行ESR和CRP檢查。50歲以后起病的慢性或嚴(yán)重的頭痛（CT平掃或加增強(qiáng)）。當(dāng)前24頁，總共180頁。頭痛患者的輔助檢查突然起病，尤其當(dāng)被描述為“劈裂樣”或“一生最嚴(yán)重的頭痛（CT平掃不增強(qiáng)）。原有輕微頭痛的強(qiáng)度、嚴(yán)重度加重的類型（CT掃描伴或不伴增強(qiáng)）。伴有任何局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的任何頭痛（MRI或不伴增強(qiáng)）。難以處理的持續(xù)性頭痛（CT掃描伴或不伴增強(qiáng)）?？梢伸o脈竇炎的慢性頭痛（CT掃描）。突然起病的一側(cè)嚴(yán)重頭痛可疑伴頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層分離和/或同側(cè)Horner綜合征（MRI/MRA）。以往診斷為HIV或癌癥患者的新發(fā)生的頭痛（MRI掃描或或不伴增強(qiáng)）。當(dāng)前25頁，總共180頁。頭痛的常見臨床特征當(dāng)前26頁，總共180頁。當(dāng)前27頁，總共180頁。當(dāng)前28頁，總共180頁。當(dāng)前29頁，總共180頁。急性頭痛通常是急診或急救的表現(xiàn)！神經(jīng)科醫(yī)生遇到的最常見主訴之一。然而，僅有很少潛在的頭痛病變代表嚴(yán)重的疾病。頭痛可分為原發(fā)性或繼發(fā)性：原發(fā)性頭痛以疼痛為主要表現(xiàn)，不伴已知的潛在疾病。繼發(fā)性頭痛引起的疼痛是潛在的疾?。ǔ鲅?、腫瘤等）病程的表現(xiàn)。當(dāng)前30頁，總共180頁。急性頭痛患者的描述語如“最劇烈的”、“第一次”、“持續(xù)的”和“不同的”可能意味著繼發(fā)性頭痛，必須立即檢查而不論其長期性。評(píng)價(jià)應(yīng)包括起病，持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重性、特點(diǎn)、家族史以及患者的病史、部位、放射性，還有伴隨癥狀如視力障礙、惡心和嘔吐。重要的線索也包括誘發(fā)、加重和緩解的特點(diǎn)，如每日的變化和季節(jié)性變化。某些原發(fā)性頭痛疾病，例如偏頭痛，即可為急性的（孤立的加重），也可為慢性的（整體的狀態(tài)）。然而將頭痛分為急性與慢性，在臨床上對(duì)診斷過程和制定治療方案是有用的。當(dāng)前31頁，總共180頁。急性頭痛__偏頭痛在一般人群中多達(dá)20%的女性與8%的男性發(fā)生。伴先兆（典型的）、伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征（復(fù)雜的）、或者兩者均不伴（普通的）。臨床特征包括惡心、嘔吐、畏光、怕聲，伴一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛。誘因包括某些食物、氣味、酒精、饑餓和睡眠剝奪。治療是兩方面：急性發(fā)作的終止和頻繁發(fā)作的預(yù)防曲坦類是終止性治療的主要藥物。其他有效終止性藥物包括麥角胺、鼻內(nèi)用利多卡因、吸氧和阿片制劑。預(yù)防性治療包括三環(huán)類抗抑郁藥、?-阻滯劑或抗驚厥藥如丙戊酸、妥泰、卡馬西平和加巴噴丁。當(dāng)前32頁，總共180頁。急性頭痛__緊張性頭痛可包括發(fā)作性（急性）和慢性型。典型為雙側(cè)非搏動(dòng)性特點(diǎn)，通常在一天中逐漸加重，且常被精神社會(huì)因素加劇。Valsalva手法通常不使疼痛加劇。治療包括避免誘發(fā)因素、放松療法、顱/頸部按摩和非處方性非甾體類抗炎藥。當(dāng)前33頁，總共180頁。急性頭痛__竇性頭痛可性質(zhì)為一側(cè)或雙側(cè)額部（上頜部）壓迫樣疼痛，伴鼻充血或鼻出血。過敏者有季節(jié)性癥狀。叩診鼻竇通?？梢l(fā)觸痛。可用CT影像證實(shí)。治療：合用鎮(zhèn)痛藥、減輕充血藥和抗生素。當(dāng)前34頁，總共180頁。急性頭痛__

蛛網(wǎng)膜下腔出血必須立即診斷，且應(yīng)視為一種急癥。突然發(fā)病，劇烈的全頭痛?？砂闀炟省盒?、嘔吐、精神狀態(tài)改變、癇性發(fā)作和局灶性神經(jīng)體征。典型病因?yàn)閯?dòng)脈瘤性或高血壓患者的小血管破裂。檢查為頭部CT掃描。即使陰性，但如臨床高度懷疑，應(yīng)行腰椎穿刺。如有紅細(xì)胞和白細(xì)胞不成比例（＞750:1）應(yīng)高度懷疑。如果上述任何檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診或者DSA檢查介入或手術(shù)治療。當(dāng)前35頁，總共180頁。急性頭痛__

腦膜炎/腦炎通常亞急性起病，伴發(fā)熱、精神狀態(tài)改變、惡心嘔吐、頸強(qiáng)?？砂l(fā)生癇性發(fā)作，尤其是腦炎時(shí)。檢查必須包括腰椎穿刺。如有局灶性異常或顱壓增高的證據(jù)應(yīng)行頭顱CT掃描。開始檢查時(shí)應(yīng)立即開始抗生素和抗病毒治療而不應(yīng)延遲。腦脊液陽性可表現(xiàn)為：白細(xì)胞增高（主要是多型核白細(xì)胞）、幾乎無紅細(xì)胞、葡萄糖低和蛋白增高，提示為細(xì)菌性腦膜炎。白細(xì)胞（主要是淋巴細(xì)胞）中度增高、大量紅細(xì)胞、糖和蛋白量不定，提示單純庖疹病毒性（HSV）腦炎。白細(xì)胞（主要是淋巴細(xì)胞）中度增高、幾乎無紅細(xì)胞、糖和蛋白正常符合無菌性腦膜炎的表現(xiàn)，通常是一種自限性病毒感染。白細(xì)胞（包括幼稚細(xì)胞）極度增高及蛋白增高是罕見的，但可為急性白血病性腦膜炎的體征。當(dāng)前36頁，總共180頁。急性頭痛__

顳動(dòng)脈炎年齡幾乎總是大于55歲。疼痛常為單側(cè)性，位于顳區(qū)，可出現(xiàn)下頜跛行。體檢常見顳部觸痛、動(dòng)脈搏動(dòng)以及動(dòng)脈行走扭曲。檢查包括紅細(xì)胞沉降率。顳動(dòng)脈活檢可確診，但在疑診的病例不應(yīng)延遲治療。用類固醇治療。由于眼動(dòng)脈潛在受累，治療不充分可導(dǎo)致失明。當(dāng)前37頁，總共180頁。急性頭痛__

其他血管性頭痛高血壓性頭痛典型者發(fā)生于急性發(fā)作的血壓明顯增高的情況下（收縮壓大于200mmHg或220mmHg）?？沙霈F(xiàn)精神狀態(tài)改變。常見于嗜鉻細(xì)胞瘤病例。CT掃描可見頂枕部病變。靜脈竇血栓形成伴腦病、癲癇發(fā)作。可見于妊娠、高凝狀態(tài)、顱骨膜感染/乳突炎、脫水（尤其是兒童）。當(dāng)前38頁，總共180頁。急性頭痛__

其他血管性頭痛動(dòng)脈夾層分離伴頸部疼痛。頸動(dòng)脈夾層可引起Horner綜合征?？沙霈F(xiàn)缺血性并發(fā)癥如TIA和腦梗塞。其他顱內(nèi)出血或缺血腦出血、硬膜下出血、腦梗死，通常伴有局灶神經(jīng)體征。動(dòng)靜脈畸形局灶性功能缺失。癲癇發(fā)作。其他血管炎性病當(dāng)前39頁，總共180頁。急性頭痛__

外傷后頭痛閉合性頭部損傷后最常見的癥狀?？沙掷m(xù)數(shù)日或數(shù)周?？砂閻盒摹㈩^暈、記憶力受損、注意力不集中、認(rèn)知緩慢、視物不清、睡眠障礙、易激惹，并稱為腦震蕩后綜合癥。持續(xù)性/惡化的癥狀，局灶性異常、精神狀態(tài)改變及癇性發(fā)作應(yīng)迅速行神經(jīng)影像學(xué)檢查，盡管輕微外傷后顱內(nèi)病變很罕見。當(dāng)前40頁，總共180頁。急性頭痛__

叢集性頭痛叢集性頭痛男性較女性常見。典型者具有周期性、短暫性特點(diǎn)，或?yàn)榧竟?jié)性/每月發(fā)作（因此稱為“叢集性”）。劇烈的突發(fā)突止的半側(cè)頭部/眶區(qū)/顳區(qū)疼痛，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)不等，伴自主神經(jīng)癥狀如流淚、鼻出血和結(jié)膜充血等。治療包括維拉帕米預(yù)防，終止治療用非甾體類抗炎藥、曲坦類、麥角胺、鼻內(nèi)用利多卡因或吸氧。當(dāng)前41頁，總共180頁。急性頭痛__

伴神經(jīng)痛的頭痛通常發(fā)生于成年人群中?？捎晌⑿〉拇碳せ蜓例X咬合不良誘發(fā)，不伴有感覺或運(yùn)動(dòng)缺失。治療包括抗驚厥藥如卡馬西平、苯妥英、加巴噴丁和妥泰。頑固性病例需外科治療。包括：三叉神經(jīng)痛：在第V對(duì)腦神經(jīng)分配區(qū)一側(cè)的劇烈的撕裂樣疼痛（通常為V2和V3）。枕神經(jīng)痛是在枕神經(jīng)分布區(qū)的類似癥狀。舌咽神經(jīng)痛：在耳道及扁桃體窩。當(dāng)前42頁，總共180頁。急性頭痛__

腦腫瘤、

腰穿后頭痛腦腫瘤急性頭痛的罕見。腫瘤性頭痛可因腫瘤內(nèi)出血、壞死物質(zhì)破入腦脊液間隙或腦脊液急性梗阻而發(fā)生。腰穿后患者站立的體位性頭痛，因持續(xù)的腦脊液瘺所致。腰穿后頭痛治療包括鎮(zhèn)痛藥、咖啡因、補(bǔ)液。當(dāng)前43頁，總共180頁。急性頭痛__

伴潛在的內(nèi)科疾病發(fā)熱一氧化碳中毒藥物所致與大量的抗驚厥藥、?-受體阻滯劑、硝酸鹽有關(guān)。無菌性腦膜炎：靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）。鎮(zhèn)靜藥反跳見慢性頭痛）。急性貧血嗜鉻細(xì)胞瘤：與發(fā)作性高血壓有關(guān)，極罕見當(dāng)前44頁，總共180頁。慢性頭痛通常的臨床表現(xiàn)！區(qū)別慢性頭痛的時(shí)間進(jìn)程是重要的，因?yàn)闀r(shí)間進(jìn)程可提示不同的診斷：慢性復(fù)發(fā)性：偏頭痛、發(fā)作性緊張性頭痛、叢集性頭痛。慢性持續(xù)性或搏動(dòng)性：慢性緊張性頭痛、慢性每日頭痛、假性腦膜瘤、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、血管炎。慢性進(jìn)行性：腫瘤、假性腦膜瘤、硬膜下血腫、動(dòng)靜脈畸形。當(dāng)前45頁，總共180頁。慢性頭痛慢性頭痛令人擔(dān)憂的特征包括：夜間痛醒、局灶性神經(jīng)體征、癇性發(fā)作、持續(xù)的一側(cè)性定位和嚴(yán)重程度進(jìn)行性加重。慢性、無變化的頭痛不伴有局灶性神經(jīng)癥狀患者神經(jīng)影像學(xué)檢查陽性率低。當(dāng)前46頁，總共180頁。偏頭痛復(fù)發(fā)性發(fā)作性緊張性頭痛叢集性頭痛情景性頭痛：用力、咳嗽、性交陣發(fā)性偏側(cè)顱痛癇性發(fā)作后頭痛嗜鉻細(xì)胞瘤慢性頭痛__

慢性復(fù)發(fā)性頭痛當(dāng)前47頁，總共180頁。

其特征為頻繁的或每日頭痛，可為持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重，或者預(yù)后較差，緩慢進(jìn)行性。慢性頭痛__

慢性持續(xù)性、搏動(dòng)性或進(jìn)

行性頭痛當(dāng)前48頁，總共180頁。慢性頭痛__慢性緊張型頭痛A、平均頭痛頻率>15日/月，持續(xù)6個(gè)月以上，符合標(biāo)準(zhǔn)B和D。B、至少滿足以下兩項(xiàng)疼痛特點(diǎn)：壓迫性，緊箍性。輕度和中度（可限制但不妨礙活動(dòng)）。雙側(cè)性。日常體力活動(dòng)不加重。C、滿足下列兩項(xiàng)：無嘔吐。通常不同時(shí)伴有惡心、畏聲、畏光。D、無潛在性疾病的證據(jù)。當(dāng)前49頁，總共180頁。慢性頭痛__慢性（轉(zhuǎn)換型）偏頭痛A、每日或者幾乎每日（>15日/月）頭痛，持續(xù)1個(gè)月以上。B、頭痛平均持續(xù)時(shí)間>4小時(shí)/日（如果不治療）。C、至少滿足以下一項(xiàng)：發(fā)作性偏頭痛病史。頭痛頻率增加但是偏頭痛嚴(yán)重程度降低，病史至少3個(gè)月。頭痛在某些時(shí)候符合偏頭痛國際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）的標(biāo)準(zhǔn)。D、不符合每日持續(xù)性頭痛或者偏側(cè)顱痛持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。E、無潛在性疾病的證據(jù)。當(dāng)前50頁，總共180頁。慢性頭痛__

慢性持續(xù)性、搏動(dòng)性或

進(jìn)行性頭痛血管性頭痛慢性硬膜下血腫。顳動(dòng)脈炎。其他血管炎病。顱內(nèi)和顱周感染慢性腦膜炎：常伴精神改變、癡呆、低熱。腦膿腫：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、癲癇發(fā)作、發(fā)熱。副鼻竇炎。牙周膿腫：疼痛涉及下頜，可引起搏動(dòng)性頭痛。當(dāng)前51頁，總共180頁。慢性頭痛__

慢性持續(xù)性、搏動(dòng)性或

進(jìn)行性頭痛偏側(cè)顱痛持續(xù)狀態(tài)頭痛存在超過1個(gè)月。嚴(yán)格地為單側(cè)性。必須具備以下三項(xiàng)：1、持續(xù)性輕度頭痛伴疊加的加劇期；2、有時(shí)為中度頭痛；3、缺少誘因。對(duì)吲哚美辛非常敏感或者伴有自主神經(jīng)表現(xiàn)：結(jié)膜充血、流淚、鼻充血、鼻漏、上瞼下垂、眼瞼水腫。當(dāng)前52頁，總共180頁。慢性頭痛__

慢性持續(xù)性、搏動(dòng)性或

進(jìn)行性頭痛假性腦瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)表現(xiàn)典型為年輕、肥胖女性；頭痛常伴有視力改變、惡心、頭暈，視乳頭水腫可有可無；影像學(xué)檢查正常，診斷依據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)及腰穿初壓增高；重要的是排除靜脈竇血栓形成，特別是口服避孕藥且吸煙的患者；如未診斷或治療，視力改變和喪失可為永久性。當(dāng)前53頁，總共180頁。慢性頭痛__

慢性持續(xù)性、搏動(dòng)性或

進(jìn)行性頭痛腦腫瘤可為轉(zhuǎn)移性或者原發(fā)性。在已知疾病的患者中，特別是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎細(xì)胞癌及黑色素瘤等應(yīng)高度懷疑；當(dāng)頭痛進(jìn)行性加重伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺失時(shí)應(yīng)考慮；持續(xù)性，慢性加重的頭痛較常見，可伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：晚上頭痛加重，夜間可痛醒，惡心、嘔吐、視物模糊和復(fù)視；檢查包括CT，最好是MRI，兩者均有可能伴強(qiáng)化。當(dāng)前54頁，總共180頁。慢性頭痛__

慢性持續(xù)性、搏動(dòng)性或

進(jìn)行性頭痛低顱壓頭痛類似腰穿后頭痛，但常見于一些無瓣性腦室腹腔分流術(shù)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂通常為一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)劇烈的持續(xù)性疼痛及關(guān)節(jié)周圍的面部疼痛。常由咀嚼誘發(fā)，伴有TMJ觸痛。與磨牙癥或牙齒咬合不良有關(guān)。適合牙科治療。治療為對(duì)癥，可包括軟食、肌松劑和牙修復(fù)術(shù)。關(guān)節(jié)置換可行。當(dāng)前55頁，總共180頁。慢性頭痛__

慢性持續(xù)性、搏動(dòng)性或

進(jìn)行性頭痛內(nèi)科疾病相關(guān)的慢性頭痛頸椎疾??；慢性肺部疾病伴高碳酸血癥；內(nèi)分泌原因：甲狀腺功能低下，Cushing綜合征；與藥物應(yīng)用相關(guān)：皮質(zhì)類固醇激素戒斷，長期攝入麥角胺類鎮(zhèn)痛藥物反跳：與頻繁應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑/鎮(zhèn)痛藥有關(guān)；可使任何慢性頭痛的治療復(fù)雜化；嗜鉻細(xì)胞瘤，伴嚴(yán)重高血壓。當(dāng)前56頁，總共180頁。慢性頭痛__

慢性每日頭痛（CDH）當(dāng)前57頁，總共180頁。慢性每天頭痛中最常見的一種頭痛類型。診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭痛發(fā)作≥15天/月；超過3個(gè)月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物。a．麥角胺、曲普坦、阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用（麥角胺、曲普坦、鎮(zhèn)痛藥和/或阿片類藥物）≥10天/月，規(guī)律使用>3月；b．單純鎮(zhèn)痛藥≥15天/月，規(guī)律使用>3月；在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重；慢性頭痛__

藥物過度使用性頭痛當(dāng)前58頁，總共180頁。進(jìn)行早期教育比治療更好；一旦藥物過度使用發(fā)生，應(yīng)及早干預(yù)；對(duì)已發(fā)展成藥物過度使用性頭痛唯一有效的治療就是撤退疑似過度使用的藥物；藥物過度使用性頭痛的長期預(yù)后主要取決于過度使用藥物的時(shí)間。慢性頭痛__

MOH的管理當(dāng)前59頁，總共180頁。第一個(gè)目標(biāo)是成功撤退過度使用的藥物；第二個(gè)目標(biāo)是從藥物過度使用性頭痛中恢復(fù)過來；第三個(gè)目標(biāo)是重新檢查和評(píng)估潛在的原發(fā)性頭痛（偏頭痛或者緊張性頭痛）；第四個(gè)目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)。慢性頭痛__

MOH治療目標(biāo)當(dāng)前60頁，總共180頁。正確認(rèn)識(shí)“治療”在頭痛治療中的作用，往往是頭痛治療成功的關(guān)鍵；確?；颊咚幬锍吠撕蟮那闆r良好；大多數(shù)患者突然撤藥是非常成功的，很少需要到醫(yī)院接受治療；撤藥的初期可能會(huì)導(dǎo)致頭痛的惡化，應(yīng)該避免一些非必要的生活方式的干擾（可給予1~2周的病假）；通常在撤藥后1~2周，頭痛的癥狀將有所改善；完全恢復(fù)需要持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。慢性頭痛__

MOH治療原則當(dāng)前61頁，總共180頁。偏頭痛當(dāng)前62頁，總共180頁。

偏頭痛（migraine）偏頭痛概述

臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日常活動(dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5％～10％。當(dāng)前63頁，總共180頁。

內(nèi)因

遺傳易感性

偏頭痛病因

60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3～6倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q22.1染色體上內(nèi)分泌和代謝因素女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止當(dāng)前64頁，總共180頁。

食物

藥物

偏頭痛含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等病因

外因當(dāng)前65頁，總共180頁。

其他偏頭痛強(qiáng)光過勞應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件病因

當(dāng)前66頁，總共180頁。

血管學(xué)說偏頭痛

認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先

兆癥狀顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛頸動(dòng)脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛近期影像學(xué)研究證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)

張目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必

要條件。發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前67頁，總共180頁。

神經(jīng)學(xué)說偏頭痛認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許

多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動(dòng)劑或部分

激動(dòng)劑起作用發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前68頁，總共180頁。

三叉神經(jīng)血管學(xué)說偏頭痛

三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺

纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前69頁，總共180頁。偏頭痛發(fā)病機(jī)制

5-HT受體激動(dòng)劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)頸復(fù)合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側(cè)核后，也可通過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作

CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復(fù)合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機(jī)制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一當(dāng)前70頁，總共180頁。偏頭痛臨床表現(xiàn)

頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景2004年IHS制定的偏頭痛分型見表7-2當(dāng)前71頁，總共180頁。當(dāng)前72頁，總共180頁。當(dāng)前73頁，總共180頁。

無先兆偏頭痛偏頭痛臨床表現(xiàn)

最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動(dòng)性，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛當(dāng)前74頁，總共180頁。

有先兆偏頭痛偏頭痛約占10％發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí),常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn)

最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布言語和運(yùn)動(dòng)先兆少見先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘當(dāng)前75頁，總共180頁。偏頭痛當(dāng)前76頁，總共180頁。偏頭痛頭痛在先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動(dòng)性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動(dòng)脈突出等活動(dòng)能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛臨床表現(xiàn)

頭痛可持續(xù)4～72小時(shí)消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D(zhuǎn)當(dāng)前77頁，總共180頁。

伴典型先兆的偏頭痛性頭痛偏頭痛最常見的有先兆偏頭痛類型先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛臨床表現(xiàn)

散發(fā)性偏癱性偏頭痛臨床少見先兆除必須有運(yùn)動(dòng)無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時(shí)，癥狀呈完全可逆性在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛當(dāng)前78頁，總共180頁。

基底型偏頭痛偏頭痛臨床表現(xiàn)

先兆癥狀源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)感覺異常無運(yùn)動(dòng)無力癥狀在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐當(dāng)前79頁，總共180頁。

視網(wǎng)膜性偏頭痛

偏頭痛反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常臨床表現(xiàn)

常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征

可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈當(dāng)前80頁，總共180頁。

偏頭痛并發(fā)癥

慢性偏頭痛偏頭痛臨床表現(xiàn)

偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥72小時(shí)疼痛程度較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得短暫的緩解期當(dāng)前81頁，總共180頁。

無梗死的持續(xù)先兆偏頭痛有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1

周以上，多為雙側(cè)性本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶臨床表現(xiàn)

偏頭痛性梗死偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實(shí)當(dāng)前82頁，總共180頁。偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作偏頭痛偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時(shí)以內(nèi)臨床表現(xiàn)

眼肌麻痹性“偏頭痛”反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時(shí)或4天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時(shí)累及滑車和外展神經(jīng)眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上部分病例MRI增強(qiáng)掃描提示受累動(dòng)眼神經(jīng)有反復(fù)發(fā)作的脫髓鞘改變當(dāng)前83頁，總共180頁。

偏頭痛根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷診斷

腦部CTA腦部CT

腦部MRI

腦部MRA可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病當(dāng)前84頁，總共180頁。IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時(shí)（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：

①單側(cè)性；②搏動(dòng)性；③中或重度頭痛；④日?；顒?dòng)（如

步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類活動(dòng)（4）頭痛過程中至少伴有下列1項(xiàng)：

①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病診斷當(dāng)前85頁，總共180頁。（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運(yùn)動(dòng)無力癥狀：

①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)或亮線）

和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）②完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）③完全可逆的言語功能障礙伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛診斷當(dāng)前86頁，總共180頁。（3）至少滿足以下2項(xiàng)：

①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀②至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘③每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）～（4）項(xiàng)（5）不能歸因于其他疾病偏頭痛診斷當(dāng)前87頁，總共180頁。1.叢集性頭痛（clusterheadache）2.緊張型頭痛3.Tolosa-Hunt綜合征4.癥狀性偏頭痛5.藥物過量使用性頭痛偏頭痛鑒別診斷當(dāng)前88頁，總共180頁。偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠(yuǎn)多于男性女性多于男性男性遠(yuǎn)多于女性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持續(xù)時(shí)間頭痛持續(xù)4～72h不定頭痛持續(xù)15～180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動(dòng)性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動(dòng)加重頭痛多有多無多無伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對(duì)光線、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及\或眼瞼下垂偏頭痛鑒別診斷當(dāng)前89頁，總共180頁。減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)

偏頭痛的治療目的偏頭痛治療

當(dāng)前90頁，總共180頁。

藥物治療

非藥物治療

偏頭痛加強(qiáng)宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和治療措施，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因治療

發(fā)作期治療預(yù)防性治療當(dāng)前91頁，總共180頁。

發(fā)作期的治療藥物選擇偏頭痛治療

通常在癥狀起始時(shí)立即服藥治療藥物

伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物當(dāng)前92頁，總共180頁。單用NSAIDs如對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物輕-中度頭痛偏頭痛治療

中-重度頭痛直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選NSAIDS當(dāng)前93頁，總共180頁。②曲普坦類①麥角類制劑偏頭痛5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動(dòng)劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)－頸復(fù)合體”二級(jí)神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治療

當(dāng)前94頁，總共180頁。

麥角類和曲普坦類藥物副作用

禁忌偏頭痛惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會(huì)引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天治療

重高血壓、心臟病和孕婦患者當(dāng)前95頁，總共180頁。

伴隨癥狀

偏頭痛治療

惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用）

止吐劑，嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁：苯二氮卓類藥物嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪預(yù)防性治療①頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán)重影響日常生活和工作②急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進(jìn)行急性期治療者③可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等當(dāng)前96頁，總共180頁。偏頭痛預(yù)后

大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解部分患者可在60～70歲時(shí)偏頭痛不再發(fā)作當(dāng)前97頁，總共180頁。叢集性頭痛當(dāng)前98頁，總共180頁。叢集性頭痛叢集性頭痛一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀；常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月概述

當(dāng)前99頁，總共180頁。發(fā)作期腦靜脈血中CGRP明顯增高提示三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與發(fā)作存在晝夜節(jié)律性和同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀可能與下丘腦的神經(jīng)功能紊亂有關(guān)叢集性頭痛發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前100頁，總共180頁。叢集性發(fā)作期存在下丘腦后部灰質(zhì)的異常激活下丘腦后部灰質(zhì)的深部腦刺激術(shù)可緩解難治性叢集性頭痛支持叢集性頭痛可能原發(fā)于下丘腦神經(jīng)功能紊亂叢集性頭痛因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙引起的、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前101頁，總共180頁。叢集性頭痛平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲部分患者可有家族史男性多見，約為女性的3～4倍頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時(shí)間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動(dòng)性劇痛，十分煩躁、痛苦不安臨床表現(xiàn)

當(dāng)前102頁，總共180頁。叢集性頭痛

頭痛持續(xù)15分鐘至3小時(shí)不等，發(fā)作頻度不一，從一日8次至隔日1次疼痛時(shí)常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、

流涕等副交感亢進(jìn)癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等Horner征，較少伴

有惡心、嘔吐頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為2周～3月）此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛臨床表現(xiàn)

常在每年的春季和/或秋季發(fā)作叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或數(shù)年的間歇期在叢集期，飲酒或血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)頭痛作，而在間歇期，二者均不會(huì)引起頭痛發(fā)作當(dāng)前103頁，總共180頁。中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和/或顳部嚴(yán)重或極度

嚴(yán)重的疼痛伴有自主神經(jīng)癥狀（同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、眼瞼浮腫、流涕、

前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）叢集性頭痛診斷發(fā)作時(shí)坐立不安、易激惹具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾疾患方可作出叢集性

頭痛的診斷

當(dāng)前104頁，總共180頁。叢集性頭痛診斷及鑒別診斷偏頭痛發(fā)作性偏側(cè)頭痛當(dāng)前105頁，總共180頁。

急性期的治療

吸氧療法

叢集性頭痛治療

吸氧療法為頭痛發(fā)作時(shí)首選的治療措施，給予吸入純氧，

流速7～10L/min，10～20分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，

約70％患者有效。吸氧療法無禁忌癥，并且安全而無明

顯副作用當(dāng)前106頁，總共180頁。5-HT1B/D受體激動(dòng)劑麥角類制劑利多卡因鼻腔滴入?yún)布灶^痛治療

二氫麥角胺靜脈注射，可迅速緩解頭痛舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入以上藥物心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥當(dāng)前107頁，總共180頁。

預(yù)防性治療

叢集性頭痛治療

叢集性頭痛發(fā)作歷時(shí)較短、但疼痛程度劇烈，因此預(yù)防性治療對(duì)叢集性頭痛尤為重要預(yù)防性藥物：包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等其他預(yù)防藥物：包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等當(dāng)前108頁，總共180頁。維拉帕米

糖皮質(zhì)激素

鋰制劑

叢集性頭痛治療

240～320mg/d可有效預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作，可在用藥2～3周內(nèi)發(fā)揮最大療效起效較維拉帕米緩慢，僅適用于其他藥物無效或有禁忌癥者副作用為甲狀腺功能亢進(jìn)、震顫和腎功能損害等?？深A(yù)防頭痛的發(fā)作，第2周逐漸減量停藥當(dāng)前109頁，總共180頁。緊張型頭痛

當(dāng)前110頁，總共180頁。

定義緊張型頭痛概述

緊張型頭痛（tension-typeheadache,TTH）又稱肌緊張型頭痛或肌收縮性頭痛雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40％，是臨床最常見的慢性頭痛當(dāng)前111頁，總共180頁。緊張型頭痛病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。目前有：周圍性疼痛機(jī)制（peripheralpainmechanisms）中樞性疼痛機(jī)制（centralpainmechanisms）病因及發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前112頁，總共180頁。緊張型頭痛緊張型頭痛臨床表現(xiàn)

典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰40～49歲，終身患病率約為46%女性稍多見，比例約為5：4頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)

顳部等不同部位通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或

沉重感

伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，有時(shí)牽拉頭發(fā)也有疼痛頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時(shí)肌肉感覺舒適緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響當(dāng)前113頁，總共180頁。緊張型頭痛患者的臨床表現(xiàn)排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通常可以確診診斷當(dāng)前114頁，總共180頁。IHS（2004年）最新緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛診斷（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作平均每月發(fā)作<1天；每年發(fā)作<12天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①雙側(cè)頭痛②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣）③輕或中度頭痛④日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛（4）符合下列2項(xiàng)：①無惡心和嘔吐②畏光、畏聲中不超過一項(xiàng)（5）不能歸因于其他疾病當(dāng)前115頁，總共180頁。

頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛診斷（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作≥1天而<15天，至少3月以上；每年發(fā)作≥12天而<180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣）③輕或中度頭痛；④日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛當(dāng)前116頁，總共180頁。

慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛診斷（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作

≥15天，3月以上；每年發(fā)作≥180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為

壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣）③輕或中度頭痛；④日

?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛（4）符合下列2項(xiàng)：①畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項(xiàng)②無中－重度惡心和嘔吐（5）不能歸因于其他疾病當(dāng)前117頁，總共180頁。

急性發(fā)作期緊張型頭痛治療

用對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥，麥角胺或二氫麥角胺等亦有效

頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛應(yīng)采用預(yù)防性治療，可選用三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞平，或選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等當(dāng)前118頁，總共180頁。緊張型頭痛治療

失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮10～20mg/d口服非藥物療法包括：

松弛治療物理治療生物反饋針灸治療當(dāng)前119頁，總共180頁。頭痛的治療當(dāng)前120頁，總共180頁。治療原則當(dāng)前121頁，總共180頁。耳鼻喉科疾病的頭痛當(dāng)前122頁，總共180頁。

頭痛與耳鼻喉科疾病的鑒別要點(diǎn)頭痛是多科疾病而共涉及到的癥狀。在臨床工作中如何做到診斷明確，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證治療效果的重要環(huán)節(jié)。下面就耳鼻喉科疾病而引起的頭痛特點(diǎn)做簡(jiǎn)要介紹：當(dāng)前123頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)當(dāng)前124頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)當(dāng)前125頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)鼻源性反射性頭痛：鼻腔和鼻竇的許多疾病都常有頭痛癥狀，也是臨床上比較常見的頭痛原因：

（1）急性或慢性鼻炎：由于鼻腔粘膜腫脹，使鼻竇開口易受阻塞，致通氣引流不暢，發(fā)生鼻阻塞性頭痛，如鼻竇開口長期阻塞，竇腔內(nèi)空氣逐漸被吸收，最后形成真空，發(fā)生嚴(yán)重的頭痛稱“真空頭痛”進(jìn)而發(fā)展，竇內(nèi)真空時(shí)間過久，粘膜血管擴(kuò)張，血清溢出，漏出液越積越多，充滿竇腔，竇內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，稱“張力頭痛”。當(dāng)前126頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)

（2）萎縮性鼻炎：膿痂在鼻腔內(nèi)堆積，而妨礙鼻腔通氣引流，也引起頭痛，主要是因鼻腔過于寬大，進(jìn)入鼻內(nèi)的冷空氣過多，粘膜受氣流沖擊所引起，病人頭昏、耳鳴，前額部或頭頂部劇烈疼痛。這樣的頭痛病人，用棉花松松塞住鼻前孔，使進(jìn)入鼻腔的氣流減少，頭痛可明顯緩解。當(dāng)前127頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)

（3）鼻中隔偏曲：發(fā)生在鼻腔寬大的一側(cè)者屬“寬大開放空間癥狀群”頭痛，發(fā)生在對(duì)側(cè)者屬鼻腔阻塞性頭痛，后者常因中鼻道狹窄，鼻竇通氣引流不良所致。若鼻中隔偏曲部位甚高而嚴(yán)重者，可引起鼻睫神經(jīng)痛，位置位于眉弓，眶內(nèi)側(cè)和鼻背（這樣的病人行鼻中隔矯正術(shù)后，頭痛可緩解）當(dāng)前128頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)共同特點(diǎn)：上述種種鼻源性頭痛，多發(fā)生在春冬兩個(gè)季節(jié)，呈持續(xù)性，不明顯的深部鈍痛，常局限在額部，眶部和上頜部：多數(shù)為一側(cè)性，若為兩側(cè)，也以一側(cè)為重。頭痛時(shí)間多半（50%）以上只在白天，上午為重，夜間顯著減輕或消散。向前屈身，低頭，身體突然晃動(dòng)，搖頭以及胸腔壓力增高時(shí)頭痛加重，情緒激動(dòng)，飲酒，吸煙和身體受涼，引起頭部及鼻內(nèi)血管充血時(shí)，頭痛也加重。躺倒休息，或作蒸汽吸入或滴用血管收縮劑改善鼻腔通氣后，頭痛減輕。當(dāng)前129頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)耳源性反射性頭痛（1）急性中耳炎時(shí)，由于鼓膜受到刺激，可能產(chǎn)生急性三叉神經(jīng)痛樣頭痛。由耳內(nèi)向額部，顳部，頂部或整個(gè)半側(cè)頭部放射，程度劇烈，如鉆刺樣，每當(dāng)咳嗽噴嚏時(shí)加重，嚴(yán)重者，病人食睡不安，精神萎靡，直到耳膜穿孔，膿液流出后，頭痛方可減輕。當(dāng)前130頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)（2）慢性中耳炎病人：如有頭痛，位置多在乳突部（耳后）顳部，頭頂部，特點(diǎn)為持續(xù)性鈍痛，若有骨壁破壞，以致發(fā)生硬腦膜暴露或死骨形成，則為嚴(yán)重銳痛。如耳流膿突然減少或增多，耳內(nèi)疼痛劇烈，并迅速擴(kuò)展至顳部或枕部，常為發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)病的先兆，此時(shí)需仔細(xì)檢查，慎重處理。當(dāng)前131頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)口腔、面頜、咽部疾病引起的發(fā)射性頭痛：（1）牙痛引起者最多見，任何一顆牙齒有病時(shí)，皆可通過三叉神經(jīng)放射，引起頭痛，重者患側(cè)頭部有持續(xù)搏動(dòng)性銳痛，可波及頸項(xiàng)部，枕部及耳內(nèi)深處。以1%普魯卡因注射于病牙周圍可使頭痛減輕或消失。當(dāng)前132頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)

（2）鼻咽癌：以頭痛及腦神經(jīng)癥狀就診者，單純頭痛的占12%～14%。原因?yàn)榘┠[經(jīng)破裂孔侵犯顱內(nèi)，壓迫臨近組織，出現(xiàn)各種腦神經(jīng)癥狀。（ⅡⅢⅣⅤⅥ）外展眼肌癱瘓，視物模糊，復(fù)視等。當(dāng)前133頁，總共180頁。鑒別要點(diǎn)

提示：

由耳鼻喉疾病所引起的頭痛，除少數(shù)隱蔽性炎癥和早期粘膜下腫瘤外，完全不出現(xiàn)局部癥狀者極少，有些癥狀常被病人忽視，故須詳詢有無少量鼻衄，涕中帶血，鼻塞，耳悶，咽異物感等“蛛絲馬跡”的癥狀，再進(jìn)行有針對(duì)性的?？茩z查。凡頭痛局限于一側(cè)，呈持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展著，不論有無明顯耳鼻喉科癥狀，均須詳作?？茩z查。耳鼻喉科疾病所引起的頭痛，至少在初起時(shí)，常局限于一定的部位，除腫瘤外，多具有一定的規(guī)律性，如前面所講的耳源性、鼻源性頭痛，即具共性特點(diǎn)，每一病又有個(gè)性特點(diǎn)，均須引起臨床大夫的注意。當(dāng)前134頁，總共180頁。頭痛患者的轉(zhuǎn)診當(dāng)前135頁，總共180頁。以下情況可推薦給頭痛專家詳細(xì)詢問后頭痛診斷仍不確定；叢集性頭痛的診斷（大多數(shù)病例最好由專家處理）頭痛進(jìn)行性惡化持續(xù)數(shù)周或更久伴有高顱壓或低顱壓性質(zhì)等體位變化的頭痛伴有難以解釋發(fā)熱的頭痛伴有難以解釋體征的頭痛長期頭痛處理失敗共患其他疾病，需要專家處理合并有冠心病危險(xiǎn)因素，使用曲譜坦類藥物之前需要咨詢心臟病學(xué)專家當(dāng)前136頁，總共180頁。懷疑嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛，或者需要排除其它嚴(yán)重疾病（立即推薦給專家）：患者出現(xiàn)任何一種新發(fā)的或難以預(yù)見的頭痛，尤其是：新發(fā)的霹靂樣頭痛（突然發(fā)作或爆裂樣的強(qiáng)烈頭痛）>50歲患者的新發(fā)頭痛青春期前兒童的新發(fā)頭痛癌癥、艾滋病或者免疫缺陷患者的新發(fā)頭痛不常見的偏頭痛先兆，尤其是：先兆持續(xù)>1小時(shí)先兆以運(yùn)動(dòng)乏力為特征僅有先兆沒有頭痛，且在既往發(fā)作中未曾出現(xiàn)首次發(fā)生先兆并且口服避孕藥當(dāng)前137頁，總共180頁。頭痛與卒中及其危險(xiǎn)因素的關(guān)系當(dāng)前138頁，總共180頁。原發(fā)性頭痛

1偏頭痛

2緊張性頭痛

3叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛

4其它原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛

5歸因于頭頸部外傷的頭痛

6歸因于頭頸部血管病變的頭痛

7歸因于非血管性顱內(nèi)病變的頭痛

8歸因于物質(zhì)或其戒斷的頭痛

9歸因于感染的頭痛

10歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致頭痛

11歸因于顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口或其他面或顱組織疾患的頭痛或面痛

12歸因于精神疾病的頭痛顱神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)性面痛及其它頭痛

13顱神經(jīng)痛、中樞源性面痛

14其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛缺血性卒中

1動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

2小血管病

3心源性栓子

4其他原因出血性卒中

1高血壓相關(guān)的小血管病

2腦淀粉樣血管病

3出血體質(zhì)

4血管畸形

5其他原因脊髓卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血

1歸因于動(dòng)脈瘤破裂的SAH

2歸因于動(dòng)脈夾層的SAH

3歸因于外傷的SAH

4歸因于新生物的SAH

5原因不清腦靜脈血栓形成TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndedition.Cephalalgia2004;24:1–160.ClassificationofStrokeSubtypes.CerebrovascDis2009;27(5):493-501.國際頭痛分類-2004新卒中分類-2009當(dāng)前139頁，總共180頁。MA卒中+TIAMA缺血性卒中原發(fā)性頭痛與卒中一項(xiàng)45歲以上女性的大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn):MA患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較無偏頭痛患者增加,相對(duì)危險(xiǎn)度為1.91(95%CI,1.17-3.10;P=0.01);MO患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)不增加。2原發(fā)性頭痛是否增加卒中風(fēng)險(xiǎn)？目前研究主要集中在偏頭痛與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性方面。2006MA小腦梗死MA缺血性卒中一納入12,750名美國、既往有偏頭痛或其他有偏頭痛特征頭痛病史患者的研究發(fā)現(xiàn):MA與卒中癥狀(OR5.46,95%CI,3.64-8.18),TIA癥狀(OR4.28,95%CI,3.02-6.08)及其他缺血性卒中事件(OR2.81,95%CI,1.60-4.92)有很強(qiáng)的相關(guān)性。其他伴有先兆的頭痛與卒中(OR3.68,95%CI,2.26-5.99)及TIA癥狀(OR4.53,95%CI,3.08-6.67)也有顯著的相關(guān)性。120052010對(duì)27,840女性11.9年的隨訪發(fā)現(xiàn):MA患者患缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍,且缺乏某一項(xiàng)偏頭痛特征的MA患者中更明顯。無惡心或嘔吐者最明顯(HR=3.27;95%CI=1.93–5.51;p<0.0001)。4MRI發(fā)現(xiàn):中年MA患者較無偏頭痛患者晚發(fā)型小腦梗死的發(fā)生率增加,風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。MA女性較無頭痛的女性更常見(31%vs25%,p<0.04);女性MA小腦部位梗死比其他部位梗死更常見(23%vs15%,p<0.001)。男性中無差異。3

2009當(dāng)前140頁，總共180頁。原發(fā)性頭痛與卒中偏頭痛增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不明確，可能原因如下2

：

1栓塞及血液灌注不足

2循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目及功能下降

3心血管危險(xiǎn)因素增加

4PFO的患病率增加

5偏頭痛特異性藥物的使用

6共同的易感基因1.Headache,Migraine,andStructuralBrainLesionsandFunction:PopulationBasedEpidemiologyofVascularAgeing-MRIStudy.BMJ2011;342:c7357.2.DecreasedNumberandFunctionofEndothelialProgenitorCellsinPatientswithMigraine.Neurology2008一項(xiàng)基于人群的780名患者(平均年齡69歲,58.5%女性)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn):僅MA為與腦梗塞有強(qiáng)相關(guān)性的頭痛類型(3.4,1.2-9.3)。與無嚴(yán)重頭痛病史的受試者相比，所有偏頭痛及其他頭痛病史者患腦梗的風(fēng)險(xiǎn)均不增加。僅MA患者風(fēng)險(xiǎn)增加超過3倍(3.4,1.2-9.3)。進(jìn)一步研究提示MA患者患多發(fā)性梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加(3.7,0.8-17.3)。1

2011當(dāng)前141頁，總共180頁。繼發(fā)性頭痛與卒中繼發(fā)性頭痛：指運(yùn)用目前的臨床技術(shù)檢查方法，能檢測(cè)到與頭痛癥狀相關(guān)聯(lián)的病理改變的頭痛，它是疾病的一個(gè)癥狀，而非一個(gè)獨(dú)立的疾病。

繼發(fā)性頭痛中和卒中相關(guān)的頭痛類型是歸因于血管病變的頭痛：即當(dāng)一種新發(fā)頭痛第一次發(fā)作和一種血管疾病有密切的聯(lián)系時(shí)，可以定義為歸因于血管疾病的繼發(fā)性頭痛，即使這種頭痛具有偏頭痛，緊張性頭痛或叢集性頭痛的特征。卒中所致的繼發(fā)性頭痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndedition.Cephalalgia2004;24:1–160.TIA或缺血性卒中非外傷性顱內(nèi)出血未破裂的血管畸形動(dòng)脈炎其他顱內(nèi)血管疾病腦靜脈血栓形成頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈當(dāng)前142頁，總共180頁。繼發(fā)性頭痛與卒中一項(xiàng)182名缺血性卒中患者研究表明，34%患者在卒中發(fā)作72小時(shí)內(nèi)以頭痛為主訴。頭痛在有以下特征的患者中更常見：＜70歲，不吸煙，既往偏頭痛病史，表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失，惡心/嘔吐/視野缺損。椎基底動(dòng)脈卒中(57%)較頸動(dòng)脈區(qū)域卒中(20%)更常發(fā)生頭痛，其中大腦后動(dòng)脈(90%)和小腦梗死(80%)中最常見。1頭痛顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血偏頭痛性腦梗死缺血性卒中1.AMultivariateStudyofHeadacheAssociatedwithIschemicStroke.Headache1995Jun;35(6):315-9.歸因于缺血性卒中的頭痛缺血性卒中的頭痛伴隨有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，可以和原發(fā)性頭痛(常為中度頭痛且并沒有特定的體征)相鑒別。一項(xiàng)醫(yī)院238名急性卒中病人研究表明：65%的病人在卒中前后3天內(nèi)發(fā)生了頭痛，卒中的頭痛類型可分為緊張性頭痛，偏頭痛樣頭痛及其他頭痛類型。既往有TTH和M的患者常再次經(jīng)歷以往的頭痛類型。后循環(huán)卒中比前循環(huán)卒中更易發(fā)生頭痛。1/4急性卒中患者發(fā)生頭痛，單側(cè)頭痛常位于卒中損傷的同側(cè)，頭痛的嚴(yán)重程度和卒中損傷的大小無關(guān)。22.HeadacheinStroke.Stroke.1993;24:1621-1624.當(dāng)前143頁，總共180頁。繼發(fā)性頭痛與卒中歸因于顱內(nèi)出血的頭痛對(duì)于歸因于顱內(nèi)出血的頭痛國內(nèi)外研究較少。但是頭痛是顱內(nèi)出血的一個(gè)常見癥狀。在診斷為顱內(nèi)出血的兒童患者中，77%表現(xiàn)有頭痛。其中，41%表現(xiàn)為突發(fā)，9%在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。A10-yearexperienceinpaediatricspontaneouscerebralhaemorrhage.SWiSSMedWkly.2008Feb9;138(5-6):59-69.

歸因于蛛網(wǎng)膜下腔出血的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是最常見的突發(fā)的劇烈頭痛的原因之一(霹靂樣頭痛)，預(yù)后不良(50%的SAH病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡，50%幸存者留有殘疾后遺癥)。除創(chuàng)傷外，80%的SAH發(fā)生源于囊狀動(dòng)脈瘤的突然破裂。偏頭痛性腦梗死MI一種或多種偏頭痛先兆癥狀或體征與經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的缺血性卒中的部位相關(guān)。MI占所有缺血性卒中的比例約為0.5%-1.5%，而在年輕缺血性卒中患者人群中，其比例高達(dá)10%-14%。可能是由于局部腦血流減少和血小板功能異常所致。由于受診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制以及流行病學(xué)研究的缺點(diǎn)，目前的研究數(shù)據(jù)可能包括部分偏頭痛相關(guān)腦梗塞的患者，導(dǎo)致MI可能存在過度診斷。當(dāng)前144頁，總共180頁。頭痛與卒中危險(xiǎn)因素

頭痛對(duì)SBP及DBP有不同效應(yīng)，即與SBP正相關(guān)，與DBP負(fù)相關(guān)。頭痛與原發(fā)性高血壓頭痛常被看作是一種高血壓癥狀，但頭痛與高血壓的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。由動(dòng)脈血壓紊亂所致頭痛收錄于ICDII的10.3歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致頭痛。正相關(guān)負(fù)相關(guān)無關(guān)

于所有年齡組,頭痛病人高血壓發(fā)生率均高于普通人群，對(duì)年齡和性別校正后發(fā)現(xiàn)高血壓在TTH，特別是CTTH，較于M中更常見。HypertensioninHeadachePatients?AClinicalStudy.ActaNeurolScand.2005Oct;112(4):259-64.輕度或中度高血壓不引起明顯的頭痛。TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndedition.Cephalalgia2004;24:1–160.SBP≧150