急性中毒中的應(yīng)用8

二、影響毒物作用的因素

毒物的毒性毒物的理化性質(zhì)決定毒物的吸收消化道：擴(kuò)散方式呼吸道：肺吸收快皮膚：被動(dòng)擴(kuò)散毒物的分布血漿蛋白結(jié)合力，組織親和力。毒物的代謝化學(xué)轉(zhuǎn)化毒物的排泄腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺。當(dāng)前1頁，總共33頁。三、毒物動(dòng)力學(xué)毒物動(dòng)力學(xué)決定其治療方案的重要因素毒物血漿濃度隨時(shí)間變化以對(duì)數(shù)方式下降，其清除率與濃度成正比。當(dāng)前2頁，總共33頁。

四、急性中毒的救治原則

穩(wěn)定生命體征斷毒源，除毒物，中止對(duì)機(jī)體的侵入及時(shí)使用特效解毒藥物對(duì)癥和支持治療特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）當(dāng)前3頁，總共33頁。五、血液凈化治療目的

在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能顯著增加毒物的排出。在臨床上有效，即縮短病人的病程和/或減輕病人的癥狀。與其它治療方法（對(duì)癥和解毒）相比，具有較好的療效。當(dāng)前4頁，總共33頁。

六、影響血液凈化治療效果的因素蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率高，血液灌流和血漿置換效果較好。毒物分布容積：毒物的組織分布容積越小，血液凈化清除率高。毒物體內(nèi)自分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度，即指毒物分解代謝和排泄。內(nèi)源性清除率通常大于血液凈化清除率。

當(dāng)前5頁，總共33頁。七、影響血中毒物濃度的變化因素

血液凈化療法技術(shù)有關(guān)（血液流量的限速、炭罐飽和、血液和血漿置換量的限制等）毒物的物理化學(xué)特性（毒物血中濃度高、組織親和性、蛋白結(jié)合率等）毒物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（毒物的自發(fā)清除、組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動(dòng)）當(dāng)前6頁，總共33頁。八、血液凈化清除毒物的原則

小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流。大分子、蛋白結(jié)合率高，血液灌流或血漿置換好。多種血液凈化方法聯(lián)合治療。當(dāng)前7頁，總共33頁。九、血液凈化清除毒物的方法

（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液濾過（四）、血漿置換當(dāng)前8頁，總共33頁。（一）、血液透析

原理：半透膜原理血液透析適應(yīng)證：（1）分子量<500dal，水溶性為主，單室分布。（2）合并急性腎衰、心力衰竭。（3）

中毒癥狀重，無特異解毒藥。中毒3小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12小時(shí)以后治療效果欠佳。當(dāng)前9頁，總共33頁。血液透析清除的毒物鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。抗組胺類藥：苯海拉明、異丙嗪。醇類：甲醇、乙醇。解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀。抗心律失常藥：普魯卡因酰胺、奎尼丁?？股兀喊被邦?、異煙肼、利福平?？拱┧帲涵h(huán)磷酰胺、甲氨碟呤。內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣。當(dāng)前10頁，總共33頁。（二）、血液灌流

原理：吸附裝置吸附毒物吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒血液灌流的適應(yīng)證：A、帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，如撲熱息痛、非那西汀及有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的農(nóng)藥，殺蟲劑、毒鼠強(qiáng)等。B、對(duì)蛋白結(jié)合率高、單室分布、分布容積小于1L/Kg的物質(zhì)。當(dāng)前11頁，總共33頁。血液灌流的灌流器活性炭型：表面積大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。樹脂類型：對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。當(dāng)前12頁，總共33頁。當(dāng)前13頁，總共33頁。血液灌流可清除的物質(zhì)

鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠而通。解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、水楊酸類。三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林。其他：洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、有機(jī)氯殺蟲劑。當(dāng)前14頁，總共33頁。某些藥物清除血液透析與灌流比較藥物血液透析活性炭型樹脂類型異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度當(dāng)前15頁，總共33頁。當(dāng)前16頁，總共33頁。血液灌流的注意事項(xiàng)

抗凝選擇：炭灌普通肝素首次劑量達(dá)1～1.5mg/kg，每小時(shí)追加10-14mg。樹脂灌普通肝素首次劑量達(dá)0.8～1.0mg/kg，每小時(shí)追加10-12mg，低分子肝素劑量0.2-0.6ml。炭灌沖洗：沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在。檢測(cè)血小板：血液灌流血小板下降20～40％。防止出血：肝素過量，血小板減少。當(dāng)前17頁，總共33頁。（三）、血液濾過原理：模仿腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收。方式：UF、CAVH、CVVH、HDF、ON-line。適應(yīng)證：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代謝及水電解質(zhì)紊亂。局限性：防止污染導(dǎo)致敗血癥；丟失體內(nèi)有用的物質(zhì)，如激素、氨基酸甚至蛋白質(zhì)等。當(dāng)前18頁，總共33頁。（四）、血漿置換在中毒中的救治原理：分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)。適應(yīng)證：血漿蛋白結(jié)合率高，對(duì)單室分布，分布容積小，如洋地黃、百草枯等。局限性：費(fèi)用昂貴，有感染血源性疾病的危險(xiǎn)。當(dāng)前19頁，總共33頁。

血漿置換治療洋地黃中毒時(shí)間置換量前地高辛濃度后地高辛濃度第一天1500ml5.8nmol/L4.3nmol/L第二天1500ml5.3nmol/L3.42nmol/L第三天2000ml3.41nmol/L3.14nmol/L第五天未做0.88nmol/L劉雙信等,中國血液凈化,2002,1(12)51-52.當(dāng)前20頁，總共33頁。（五）、血液置換放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者的血液。在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內(nèi)毒物及溶血產(chǎn)物、保護(hù)腎臟功能，防止再溶血。操作簡(jiǎn)單，適用于廣大基層醫(yī)療單位。多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應(yīng)用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。當(dāng)前21頁，總共33頁。十、血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證

1．病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。2．嚴(yán)重的中毒癥狀,伴生命體征不穩(wěn)。3．損害了正常排泄途徑，或中毒者伴有心肝腎等臟器功能障礙。4．服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者。當(dāng)前22頁，總共33頁。（一）、藥物中毒血液凈化治療

常規(guī)洗胃、利尿等治療，大部份病人好轉(zhuǎn)。重癥中毒患者透析治療。血液灌流鎮(zhèn)靜催眠藥、神經(jīng)安定藥等藥物效果好。血液透析清除部分藥物，對(duì)于水溶性藥物中毒血透治療更適合。當(dāng)前23頁，總共33頁。藥物中毒血液凈化治療指征(1)服用藥物達(dá)致死量(2)呼吸抑制及昏迷(3)原有肝腎疾病、藥物代謝排泄障礙(4)并發(fā)急性腎衰者當(dāng)前24頁，總共33頁。成分氟乙酰胺及氟乙酸鈉。機(jī)理抑制三羧酸循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及心肌損害。表現(xiàn)消化道及神經(jīng)癥狀如抽搐、神志不清。治療洗胃、解毒藥乙酰胺，血液透析。重癥者血液灌流+血液透析（二）、有機(jī)氟類鼠藥中毒血液凈化救治當(dāng)前25頁，總共33頁。（二）、毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分：四亞甲基二砜四胺（240dal）成人致死劑量12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。表現(xiàn)GABA對(duì)抗劑。中樞系統(tǒng)興奮，意識(shí)喪失，驚厥。治療無特效藥，對(duì)癥處理。血液灌流+CRRT技術(shù)治療效果肯定。當(dāng)前26頁，總共33頁。毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化效果HP及CVVH清除毒鼠強(qiáng)比較HPCVVH2hCVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率%39.4±13.975.9±8.6711.9±22.03篩選系數(shù)0.839±0.4090.686±0.253

季大璽等,腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(2)106-111.當(dāng)前27頁，總共33頁。（三）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治

機(jī)理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激。表現(xiàn)：毒蕈堿樣腺體分泌，平滑肌收縮，擴(kuò)約肌松馳。煙堿樣交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮。中樞系統(tǒng)治療：洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑。血液灌流與血液透析聯(lián)合治療。優(yōu)點(diǎn)：1.治愈率高，2.意識(shí)轉(zhuǎn)清快，3.阿托品用量明顯減少。當(dāng)前28頁，總共33頁。（四）、毒蘑菇中毒的救治

機(jī)理：損害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn)：腎功能損害，多為急性腎小管壞死。肝功能衰竭治療：急性腎功能衰竭，血液透析時(shí)間較長(zhǎng)。肝功能衰竭，人工肝系統(tǒng)治療。當(dāng)前29頁，總共33頁。（五）、甲醇及乙醇中毒救治

甲醇中毒致死量：30ml致死，15ml導(dǎo)致失明。

表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜。治療：激素，高壓氧，透析12～24小時(shí)內(nèi)。乙醇中毒

酒精濃度達(dá)致死量,血>0.45%Wt/vol，昏迷時(shí)間長(zhǎng)＞10小時(shí)，呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。治療：血液透析療效