多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家共識

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性當(dāng)前1頁，總共39頁。10月15日是什么日子？當(dāng)前2頁，總共39頁。當(dāng)前3頁，總共39頁。當(dāng)前4頁，總共39頁。當(dāng)前5頁，總共39頁。什么是手衛(wèi)生？洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

當(dāng)前6頁，總共39頁。怎么洗手？手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。有可見污染物——立即使用洗手

液和流水沖洗。

無可見污染物——推薦使用含醇類的速干手消毒劑進(jìn)行擦手。當(dāng)前7頁，總共39頁。怎么洗手？7步洗手法，洗手時間

>一分鐘。當(dāng)前8頁，總共39頁。如何提高手衛(wèi)生依從性？手衛(wèi)生設(shè)施是實施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好）、含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時應(yīng)遵循方便可及原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。當(dāng)前9頁，總共39頁。手衛(wèi)生視頻國外華西當(dāng)前10頁，總共39頁。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識院感5月培訓(xùn)當(dāng)前11頁，總共39頁。近一個世紀(jì)以來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播當(dāng)前12頁，總共39頁。當(dāng)前13頁，總共39頁。一、概述定義：多重耐藥菌（ＭＤＲＯ）指對通常敏感的常用的３類或３類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（ＸＤＲ）和全耐藥（ＰＤＲ）。MDRXDRPDR當(dāng)前14頁，總共39頁。臨床常見MDRＭＲＳＡ有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌ＶＲＥ耐萬古霉素腸球菌ＥＳＢＬｓ（產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）

耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲＰＡ）多重耐藥鮑曼不動桿菌（ＭＤＲＡＢ）當(dāng)前15頁，總共39頁。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2011年)常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。當(dāng)前16頁，總共39頁。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）當(dāng)前17頁，總共39頁。流行病學(xué)不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時期ＭＤＲＯ的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。2014年ＣＨＩＮＥＴ三級甲等醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示：ＭＲＳＡ檢出率在２００８年之前持續(xù)上升，最高達(dá)７３．６％，隨后開始下降，２０１０年為５１．７％，２０１３年為４５．２％；耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌２０１０年檢出率分別為０．６％、３．６％，２０１３年分別為０．２％、３．０％；產(chǎn)ＥＳＢＬｓ大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌２０１０年檢出率分別為５６．３％、４３．６％，２０１３年分別為５４．０％、３１．８％；ＸＤＲ銅綠假單胞菌（ＸＤＲＰＡ）和ＸＤＲ鮑曼不動桿菌（ＸＤＲＡＢ）２０１０年檢出率分別為１．７％、２１．４％，２０１３年分別為２．０％、１４．６％。當(dāng)前18頁，總共39頁。細(xì)菌耐藥及傳播機制細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：藥物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如氨基糖苷修飾酶；藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的過度表達(dá)等。如ＭＲＳＡ的耐藥機制主要為攜帶mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白２ａ與β內(nèi)酰胺類抗生素的親和力極低，而青霉素結(jié)合蛋白具有促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，使β內(nèi)酰胺類抗生素不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。ＶＲＥ對萬古霉素的耐藥性多數(shù)是由位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。產(chǎn)ＥＳＢＬｓ是腸桿菌科細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機制。細(xì)菌的耐藥基因在細(xì)菌間傳播造成的耐藥，如攜帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在腸桿菌科細(xì)菌間傳播的耐藥。當(dāng)前19頁，總共39頁。醫(yī)院內(nèi)ＭＤＲＯ的傳播源醫(yī)院內(nèi)ＭＤＲＯ的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。ＭＤＲＯ感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被ＭＤＲＯ污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是ＭＤＲＯ醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的ＭＤＲＯ通過飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被ＭＤＲＯ污染時可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致ＭＤＲＯ傳播風(fēng)險增加。當(dāng)前20頁，總共39頁。ＭＤＲＯ主要感染類型與危害ＭＤＲＯ感染的危險因素主要包括：（１）老年；（２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（３）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（４）近期（９０ｄ內(nèi)）接受３種及以上抗菌藥物治療；（５）既往多次或長期住院；（６）既往有ＭＤＲＯ定植或感染史等。當(dāng)前21頁，總共39頁。感染類型

ＭＤＲＯ和非耐藥細(xì)菌均可引起全身各類型感染,常見的醫(yī)院感染類型包括:醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、手術(shù)部位感染、腹腔感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。

ＭＤＲＯ醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)在：ＭＤＲＯ感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；感染后住院時間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）時間延長；用于感染診斷、治療的費用增加；抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加；成為傳播源;當(dāng)前22頁，總共39頁。二、MDRO監(jiān)測

ＭＤＲＯ監(jiān)測是ＭＤＲＯ醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分。通過病例監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)ＭＤＲＯ感染／定植患者，通過環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，可了解環(huán)境ＭＤＲＯ污染狀態(tài)，通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，可以掌握ＭＤＲＯ現(xiàn)狀及變化趨勢，發(fā)現(xiàn)新的ＭＤＲＯ，評估針對ＭＤＲＯ醫(yī)院感染干預(yù)措施的效果等。當(dāng)前23頁，總共39頁。監(jiān)測方法

常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測包括臨床標(biāo)本和環(huán)境ＭＤＲＯ監(jiān)測；主動篩查是通過對無感染癥狀患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn)ＭＤＲＯ定植者；暴發(fā)監(jiān)測指重點關(guān)注短時間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源ＭＤＲＯ及其感染情況。當(dāng)前24頁，總共39頁。影響監(jiān)測結(jié)果的各種因素感染患者標(biāo)本送檢率；應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本；血標(biāo)本的采集套數(shù)和采集量；培養(yǎng)基的種類、質(zhì)量和培養(yǎng)方法；不同藥敏試驗方法（如紙片法、ＭＩＣ測定、Ｅ-ｔｅｓｔ等）及判定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前25頁，總共39頁。除科學(xué)研究需要，不建議常規(guī)開展環(huán)境ＭＤＲＯ監(jiān)測，僅當(dāng)有流行病學(xué)證據(jù)提示ＭＤＲＯ的傳播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時才進(jìn)行監(jiān)測。有條件的醫(yī)院可開展對特定ＭＤＲＯ的分子生物學(xué)同源性監(jiān)測，觀察其流行病學(xué)特征。當(dāng)前26頁，總共39頁。監(jiān)測指標(biāo)ＭＤＲＯ感染／定植現(xiàn)患率ＭＤＲＯ感染／定植發(fā)病率ＭＤＲＯ絕對數(shù)及其在總分離細(xì)菌中所占比例當(dāng)前27頁，總共39頁。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率=多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）/同期住院患者總數(shù)意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。多重耐藥菌感染檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。當(dāng)前28頁，總共39頁。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制1、手衛(wèi)生管理2、隔離預(yù)防措施的實施3、環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實

含氯消毒劑浸泡法將待消毒的物品浸沒于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細(xì)菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞1Omin，對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～500Omg/L的消毒液，浸泡＞30min。擦拭法大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的濃度和作用時間同浸泡法。噴灑法對一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～70Omg/L的消毒液均勻噴灑，作用10min～30min；對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用＞60min。噴灑后有強烈的剌激性氣味，人員應(yīng)離開現(xiàn)場?！夺t(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》當(dāng)前29頁，總共39頁。4、暴發(fā)醫(yī)院感染控制

醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)分離到３株及以上的同種ＭＤＲＯ，且藥敏試驗結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是疑似ＭＤＲＯ感染暴發(fā)；３例及以上患者分離的ＭＤＲＯ，經(jīng)分子生物學(xué)檢測基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。5、特殊防控措施：無當(dāng)前30頁，總共39頁。監(jiān)測中應(yīng)注意的問題區(qū)分感染與定植、污染同一患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種ＭＤＲＯ應(yīng)視為重復(fù)菌株當(dāng)前31頁，總共39頁。四、抗菌藥物合理應(yīng)用與管理抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少ＭＤＲＯ的產(chǎn)生。當(dāng)前32頁，總共39頁?？咕幬锖侠響?yīng)用原則嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征盡早實施目標(biāo)性治療正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果結(jié)合藥物ＰＫ／ＰＤ特點選擇合適的抗菌藥物規(guī)范預(yù)防用藥當(dāng)前33頁，總共39頁。正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果1、藥敏試驗是參照美國CLSI每年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時作為衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、提供藥物種類的選擇，某些細(xì)菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。檢測標(biāo)志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性。5、檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制推測對其他抗菌藥物的敏感性。當(dāng)前34頁，總共39頁。與臨床溝通中常見問題靈敏度特異性陽性率檢出率當(dāng)前35頁，總共39頁。

與臨床溝通中常見問題

我們應(yīng)用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥CLSI沒有試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報可能是不推薦使用的藥物當(dāng)前36頁，總共39頁。

與臨床溝通中常見問題

選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。1.可能沒有培養(yǎng)出真正的致病菌——多部位采集、多次送檢。2.細(xì)菌本身因素，同一菌株可能在治療過程中很快出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）。3.體外藥敏條