圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

水平衡的生理男性60%,女性50%的體重是水分.2/3的水分布于細(xì)胞內(nèi),1/3分布于細(xì)胞外.細(xì)胞外水1/4是血漿,3/4是組織液.水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).當(dāng)前1頁，總共32頁。

細(xì)胞內(nèi)液（ICF）占40%細(xì)胞外液（ECF）占20%血漿占體重的5%組織間液占體重的15%成人體液（占體重的60%）當(dāng)前2頁，總共32頁。水平衡的機(jī)制口渴和尿濃縮是防止高滲的主要機(jī)制.水的排除是防止低滲的主要機(jī)制.激素調(diào)節(jié):精氨酸加壓素(AVP),也叫抗利尿激素(ADH)

低鈉血癥,高鈉血癥是由于水容量的變化造成的.腎是產(chǎn)生水異常的器官,而大腦是細(xì)胞容量變化的結(jié)果的承受者.當(dāng)前3頁，總共32頁。當(dāng)前4頁，總共32頁。第一節(jié)麻醉手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響一，麻醉對水、電解質(zhì)的影響麻醉較手術(shù)對其影響小①麻醉藥使血管擴(kuò)張、血管床容積增大；②椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少等。當(dāng)前5頁，總共32頁。二、手術(shù)創(chuàng)傷對細(xì)胞外液的影響

（一）細(xì)胞外液（extracellularfluid,ECF）：創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加的原因：①創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時(shí)輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。（二）電解質(zhì)：影響攝取與排泄當(dāng)前6頁，總共32頁。第三間隙的概念

第一間隙：指組織間液第二間隙：指血漿兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱為功能性細(xì)胞外液。第三間隙：手術(shù)創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱為第三間隙，功能上不再與第一、第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液。當(dāng)前7頁，總共32頁。第二節(jié)麻醉手術(shù)后水、電解質(zhì)平衡

失常的診治當(dāng)前8頁，總共32頁。一，麻醉手術(shù)后體液量平衡

失常的診治1，術(shù)中所需要的液體量（1）基礎(chǔ)需要量（2）術(shù)前額外丟失量（3）術(shù)中額外丟失量2，術(shù)后所需要的體液量（1）基礎(chǔ)需要量（2）術(shù)后額外丟失量當(dāng)前9頁，總共32頁。3，麻醉方法對體液需要量的影響4，?？剖中g(shù)對體液需要量的影響經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）綜合征當(dāng)前10頁，總共32頁。（二）體液治療的實(shí)施輸液液體：輸液液體有膠體和晶體膠體：常用膠體有血液、白蛋白、右旋糖苷、羥乙基淀粉、琥珀明膠、尿聯(lián)明膠等晶體：生理鹽水、平衡鹽液（乳酸林格氏液）等當(dāng)前11頁，總共32頁。液體量的補(bǔ)充麻醉手術(shù)后病人液體量的補(bǔ)充應(yīng)區(qū)分以下幾種情況：1，有效血容量基本充足2，有效血容量不足（1）體液總?cè)萘繜o明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足，屬于體液分布異常。（2）當(dāng)體液總?cè)萘坎蛔?，有效循環(huán)血容量也明顯不足。當(dāng)前12頁，總共32頁。輸液速度：1，體液缺失的程度2，輸入液體的種類3，病情4，監(jiān)測結(jié)果當(dāng)前13頁，總共32頁。二，麻醉手術(shù)后電解質(zhì)平衡

失常的診治低鈉血癥低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。一般伴有低滲血癥,但也可能滲透壓正?；蛏?原因:1,AVP分泌的變化,術(shù)后較術(shù)前增加2,腎內(nèi)水處理的改變3,大量低滲液的給予,TURP(transurethralresectionoftheprostate)4,藥物作用縮宮素利尿藥當(dāng)前14頁，總共32頁。腦對低鈉血癥的適應(yīng)性

早期,排出血液和腦脊液然后,腦細(xì)胞排出鈉離子最后,丟失鉀離子和氨基酸,降低腦細(xì)胞的滲透壓.低鈉血癥性腦病是由于腦水腫,顱內(nèi)壓增高造成的.當(dāng)前15頁，總共32頁。低鈉血癥的治療

藥物:高張鹽和袢利尿劑原則:第一個(gè)48小時(shí)血漿鈉上升不超過20-25mmol/L如同時(shí)尿量較多,可給加壓素類似物desmopressin當(dāng)前16頁，總共32頁。當(dāng)前17頁，總共32頁。當(dāng)前18頁，總共32頁。高鈉血癥血漿滲透壓2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18高鈉血癥一般伴有高滲狀態(tài).當(dāng)前19頁，總共32頁。高鈉血癥的原因嬰兒多因胃腸炎腹瀉.成人:1,鼻胃高營養(yǎng)2,非酮癥高滲昏迷3,急性腎衰4,不適當(dāng)?shù)耐肝鲆号浞?,高溫或高熱脫水6,垂體或腎性尿崩7,海水淹溺8,高腎上腺皮質(zhì)激素狀態(tài)當(dāng)前20頁，總共32頁。高鈉血癥的臨床表現(xiàn)眼球震顫四肢肌痙攣抽搐嚴(yán)重的體重下降飲食下降呼吸衰竭死亡當(dāng)前21頁，總共32頁。高鈉血癥的治療當(dāng)前22頁，總共32頁。影響鉀離子水平的因素1,兒茶酚胺增加,血鉀降低,轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi).2,胰島素3,酸堿改變4,細(xì)胞破壞和分解代謝5,高醛固酮血癥高血壓,低鉀血癥,代謝性堿中毒三聯(lián)征6,低醛固酮血癥7,腎衰8,藥物毒性和中毒當(dāng)前23頁，總共32頁。高鉀血癥鉀離子7mmol/L,死亡率是14%鉀離子8mmol/L,死亡率是42%鉀離子>8mmol/L,死亡率是100%因此鉀離子7mmol/L是一個(gè)臨界值當(dāng)前24頁，總共32頁。當(dāng)前25頁，總共32頁。當(dāng)前26頁，總共32頁。當(dāng)前27頁，總共32頁。高鉀血癥的治療1,減少攝取2,停用可能造成高鉀血癥的藥物3,鈣拮抗當(dāng)ECG出現(xiàn)改變時(shí),一支葡萄糖酸鈣3分鐘內(nèi)靜注,5分鐘后,ECG無改善,可重復(fù)一次.4,10u胰島素+40-50gmEq/L5,碳酸氫鈉6,β2受體激動藥7,利尿藥和陽離子交換樹脂8血透當(dāng)前28頁，總共32頁。低鉀血癥癥狀:心律失常,蠕動遲緩,麻痹性腸梗阻,肌張力減弱.低鉀血癥在心臟病,低血壓,肝硬化患者中尤其重要.當(dāng)前29頁，總共32頁。低鉀血癥的原因當(dāng)前30頁，總共32頁。低鉀血癥的治療慢性失鉀:血鉀3.0mEq/L,大約失鉀200-300mmol血鉀<2.0mEq/L,失鉀>500mmol急性失鉀較此要少的多.治療:補(bǔ)KCL:40-60m