感染病例慢性病毒感染演示文稿

感染病例慢性病毒感染演示文稿當前1頁，總共36頁。（優(yōu)選）感染病例慢性病毒感染當前2頁，總共36頁。

病例摘要-現(xiàn)病史

但此后每20天至1個月左右，患兒反復出現(xiàn)發(fā)熱，每次持續(xù)3~5天，均予上述治療好轉(zhuǎn)。

8個月前行腹部B超檢查提示患兒肝脾大(具體不詳)，

5個月前患兒發(fā)熱時面部出現(xiàn)散在丘疹樣皮疹，無癢感，同時有口腔潰瘍。當前3頁，總共36頁。

病例摘要-現(xiàn)病史

于當?shù)夭檠狤B病毒(EBV)CA-IgM陰性，CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG均陽性。血常規(guī):白細胞22.6×109/L，血紅蛋白111g/L，中性粒細胞0.562，淋巴細胞0.346

懷疑傳染性單核細胞增多癥，間斷應用更昔洛韋治療體溫控制不滿意，皮疹及口腔潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。當前4頁，總共36頁。

病例摘要-個人史及家族史

本患兒為孕1產(chǎn)1，孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史無異常，否認毒物、藥物接觸史。否認家族遺傳病史，患兒父母非近親結(jié)婚。既往體健。當前5頁，總共36頁。病例摘要—體格檢查

體溫38.4oC，呼吸32/min，心率112/min，體重18kg，發(fā)育營養(yǎng)好，顏面部散在痘狀丘疹樣皮疹。雙側(cè)頸部及腹股溝可觸及6~7枚腫大淋巴結(jié)，大者約1cm×1cm，小者約0.5cm×0.8cm.質(zhì)軟、無觸痛。當前6頁，總共36頁。病例摘要—體格檢查

咽充血，雙側(cè)扁挑體II度腫大，可見分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心律齊，各瓣膜昕診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟，肝肋下2cm，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。當前7頁，總共36頁。病例摘要—輔助檢查（1）

血常規(guī):白細胞13×109/L，紅細胞3.25×10I2/L，血紅蛋白98g/L，中性粒細胞0.70，淋巴細胞0.18。骨髓象:增生明顯活躍，粒系增生明顯，早期細胞比例略高:紅系、巨核系統(tǒng)大致正常。血生化:大致正常:自身抗體陰性;抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陰性:紅細胞沉降率44mm/h;CRP11mg/L。當前8頁，總共36頁。病例摘要—輔助檢查（2）

細胞免疫CD系列:CD30.05(正常值0.55~0.82)，CD40.024(正常值0.25~0.57)、CD80.054(正常值0.13~0.33)，均顯著減低，B細胞及自然殺傷細胞比例大致正常。體液免疫Ig系列:IgG、IgA、IgE均升高。胸部X線片:間質(zhì)性肺炎。

EBV-IgG:陽性，滴度1:2560。當前9頁，總共36頁。病例摘要—輔助檢查（3）

顏面皮疹病理:以T細胞為主的淋巴組織增生:免疫組化CD3(+)，CD20(-)，CDla(-)，CD30(-)，Ki67(40%，+)，CD68(-)，CD56(-)，EB病毒RNA(EBER)(+)。腹股溝淋巴結(jié)病理:T細胞為主的淋巴組織增生:提示慢性活動性EB病毒感染，EBER(++十〉。電鏡檢查:未找到特殊顆粒。

當前10頁，總共36頁。

治療經(jīng)過入院后先后予患兒更昔洛韋、丙種球蛋白、胸腺素等治療?；純喝蚤g斷發(fā)熱，面部皮疹反復出現(xiàn)，口腔潰瘍加重，白細胞為(10~50)X109/L，且逐漸出現(xiàn)幼稚細胞(0.05~0.10)。骨髓象示增生明顯活躍，幼稚細胞逐漸增多(0.215~0.34)，但形態(tài)學難以鑒定其來源。病例摘要—治療經(jīng)過當前11頁，總共36頁。

多次行骨髓白血病免疫分型表型混亂，表達B系、T系、髓系抗原。骨髓組化提示糖原染包(PAS)、過氧化物酶(POX)、蘇丹黑B、特異性酯酶、非特異性酯酶及非特異性酯酶十NaF抑制均陽性。骨髓病理顯示增生極度活躍，幼稚細胞廣泛增生。融合基因及原癌基因檢測陰性;TCRy/TCRS/IgH基因重排均陰性。病例摘要—治療經(jīng)過當前12頁，總共36頁。

骨髓細胞培養(yǎng)染色體檢查提示“

47，XY，+8(8號染色體三體)”。遂按急性白血病治療，先后予DA+VD，DA及VDLD方案(D，柔紅霉素;A，阿糖胞苷;V，長春新堿;L，門冬酰胺酶)化療，患兒臨床癥狀消失，復查骨髓象完全緩解，下一步準備行造血干細胞移植。家長不同意進一步治療出院。病例摘要—治療經(jīng)過當前13頁，總共36頁。病例分析—病例特點

本病例特點為:①學齡兒童，慢性起病，病史遷延。②以間斷發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、肝脾大為主要表現(xiàn)，外周血白細胞增高，幼稚細胞逐漸增多。抗感染治療效果不佳，化療有效。③查體見顏面皰狀丘疹、口腔潰瘍、淺表淋巴結(jié)腫大、肝牌大。醫(yī)師甲當前14頁，總共36頁。病例分析—病例特點

本病例特點為:輔助檢查提示EBV持續(xù)感染大于6個月:顏面皮疹及腹股溝淋巴結(jié)病理提示以T細胞為主的淋巴組織增生，免疫組化提示EBER陽性，有EB病毒活動的證據(jù)，根據(jù)患兒上述特征，慢性活動性EBV感染(CAEBV)診斷明確。醫(yī)師甲當前15頁，總共36頁。病例分析—病例特點

患兒外周血白細胞、幼稚細胞逐漸增多:骨髓象增生明顯活躍，幼稚細胞逐漸增高，最終大于0.30;白血病免疫分型表達B系、T系及髓系抗原:組化提示PAS、POX、蘇丹黑B、特異性酯酶、非特異性酯酶及非特異性酯酶+NaF抑制全部陽性，骨髓細胞染色體檢查為“47，8三體”。結(jié)合患兒病程演變過程診斷急性非淋巴細胞白血病明確。醫(yī)師甲當前16頁，總共36頁。病例分析—病例特點

EB病毒感染多發(fā)生于兒童期，絕大多數(shù)感染(尤其是兒童)是短暫、輕微且無癥狀的，很少留有后遺癥。大多預后良好。無癥狀或不典型感染，多見于年幼兒。顯性表現(xiàn)常較輕微，如上呼吸道感染、扁挑體炎、持續(xù)發(fā)熱伴或不伴淋巴結(jié)腫大。醫(yī)師甲當前17頁，總共36頁。病例分析—病例特點

急性傳染性單核細胞增多癥(IM)為原發(fā)性EBV急性感染的典型表現(xiàn)，出現(xiàn)典型發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征。若無并發(fā)癥，病程一般為2~4周，偶可延至數(shù)月。少數(shù)患者于急性期后發(fā)展為慢性EBV感染。醫(yī)師甲當前18頁，總共36頁。病例分析—病例特點

此類EBV感染應符合以下條件:①發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大等活動性癥狀反復出現(xiàn)或持續(xù)數(shù)月以上;②缺乏明確的基礎(chǔ)疾病:③有特異性的抗EBV抗體，主要是CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG增高，且病變組織或外用血淋巴細胞可檢測到EBVDNA;④無其他感染能解釋上述癥狀，即稱為慢性活動性EB病毒感染(chronicactiveepstein-Barrvirusinfection，CAEBV)。

醫(yī)師甲當前19頁，總共36頁。CAEBV的診斷標準(美國國立衛(wèi)生研究院修訂，表18-1)。其是一種罕見并常致死的疾病，是一種與EBV相關(guān)的，以慢性疲勞、發(fā)熱、淋巴結(jié)病和(或)肝脾大為特征的疾病，還可有貧血、皮疹、黃疸、腹瀉及對蚊蟲叮咬的變態(tài)反應。與EBV抗體不正常產(chǎn)生相關(guān)。病例分析—病例特點

醫(yī)師乙當前20頁，總共36頁。男女均可發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡。但12歲以下兒童，特別是幼兒期發(fā)病最多見?？傮w上患者預后不好，尤其是出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者，一半以上患者從首發(fā)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)因嚴重并發(fā)癥死亡。主要死因為肝衰竭、心力衰竭、機會性感染等。臨床研究表明，發(fā)病年齡在8歲以上者預后較好，臨床合并血小板減少者預后更差。急性或慢性EB病毒(EBV)感染后引起的暴發(fā)性EBV陽性T細胞增殖性疾病多發(fā)生在亞洲。病例分析—病例特點

醫(yī)師乙當前21頁，總共36頁。表18-1CAEBV的診斷標準I.下述情況持續(xù)6個月以上(1)從EBV原發(fā)感染開始癥狀一直持續(xù)(2)EBV抗體滴度異常(包括抗CA-IgG≥1:5120，抗EA抗體~1:640或EBNA抗體<1:2)病例分析—病例特點

醫(yī)師乙當前22頁，總共36頁。II.主要臟器受損的組織學標志(1)淋巴結(jié)炎(2)噬血現(xiàn)象（3)腦膜腦炎(4)持續(xù)性肝、(5)脾大(6)間質(zhì)性肺炎(7)骨髓增生不良

(8)視網(wǎng)膜炎病例分析—病例特點

醫(yī)師乙當前23頁，總共36頁。III.證實受損組織或外周血中EBV數(shù)量增多

(1)受損組織中EBV的DNA、RNA或蛋臼質(zhì)增多:(2)外周血中EBV的DNA水平增高診斷CAEBV需滿足上述每一項中的至少1條并除外任何免疫缺陷病(包括HIV感染)病例分析—病例特點

醫(yī)師乙當前24頁，總共36頁。病例分析—發(fā)病機制目前CAEBV的發(fā)病機制主要考慮以下幾方面。宿主免疫異常:EBV是已知的8個人類皰疹病毒之一，它是線性雙鏈DNA病毒，目前已有多種疾病被證實與EBV感染有關(guān)。本病的特征在于增殖的EBV除感染B細胞外，還感染T細胞及自然殺傷細胞，研究證實其存在自然殺傷細胞、EBV特異性細胞毒性T細胞(CTL)功能受損等多種免疫異常，醫(yī)師丙當前25頁，總共36頁。病例分析—發(fā)病機制IFN-y、IL-6、IFN-α等介質(zhì)的釋放和激活的T細胞產(chǎn)生的介質(zhì)導致了CTL免疫失衡，繼之通過Fas(CD95)lFas配體和穿孔蛋白/顆粒酶兩個主要途徑，由CTL細胞和自然殺傷細胞介導的細胞毒性導致嚴重組織損害，主要是血管系統(tǒng)損害。因此認為患兒在免疫功能障礙為最主要的發(fā)病原因。醫(yī)師丙當前26頁，總共36頁。病例分析—發(fā)病機制可以說CAEBV實際上屬于對EBV的特異性免疫不全狀態(tài)。感染的細胞逃逸CTL免疫監(jiān)控，可以擴增并導致慢性感染。

50%有外周血單核細胞(PBMC)染色體畸變，并有更明顯的惡變率。

EBV克隆和染色體畸變導致EBV感染細胞克隆擴增，宿主發(fā)展為淋巴細胞增殖性痰病，CAEBV常發(fā)展為腫瘤如惡性淋巴瘤。醫(yī)師丙當前27頁，總共36頁。病例分析—發(fā)病機制本患兒顏面皮疹、間質(zhì)性肺炎等組織損害表現(xiàn)，臨床存在嚴重細胞免疫功能紊亂，最終發(fā)展為克隆性異常的惡性血液腫瘤，考慮與本因素相關(guān)。(2)穿孔蛋白基因突變:穿孔蛋白基因突變導致失控的淋巴細抱增殖性疾病。穿孔蛋白功能的喪失，T細胞或自然殺傷細胞可能不能控制EBV感染細胞的擴增，導致一個持續(xù)的活動性感染。醫(yī)師丙當前28頁，總共36頁。病例分析—發(fā)病機制（3)CD40異位表達:CD40L是腫瘤壞死因子(TNF)家族中的一員，主要在激活的T細胞表達，是EBV在宿主細胞存活和轉(zhuǎn)錄的重要效應物。CD40導致EBV克隆擴增及CAEBV患者惡性轉(zhuǎn)化。(4)遺傳因素:有研究證實患兒的免疫學異常與家族因素有一定關(guān)系，本癥患兒HLA-A24陽性的頻率極高，性連鎖淋巴細胞增殖性疾病(XLPD)的男孩證實存在淋巴細胞激活分子信號相關(guān)蛋白SAP/SH2DIA基因的特異突變，另外本病美國罕見，日本、韓國、中國相對多見，提示本病與遺傳相關(guān)。醫(yī)師丙當前29頁，總共36頁。病例分析—治療根據(jù)外周血中EBV感染細胞的主要類型，CAEBV可分為T細胞型和自然殺傷細胞型兩種，少見B細胞型和混合細胞型。但在病程中，感染細胞的主要類型可由T細胞向自然殺傷細胞轉(zhuǎn)化。T細胞型主要表現(xiàn)為發(fā)熱及高滴度EBV相關(guān)抗體。其病理機制主要是T細胞的激活及細胞因子的釋放導致了嚴重的炎癥反應及發(fā)熱。自然殺傷細胞型主要表現(xiàn)為蚊蟲過敏及相應的皮膚損害，骨髓或外周血中大顆粒樣異常淋巴細胞增多及IgE滴度升高，且其染色體異常者較T細胞型多。醫(yī)師丁當前30頁，總共36頁。病例分析—治療相對而言，T細胞型CAEBV預后更不好。兩型均可能發(fā)展為T細胞/自然殺傷細胞的淋巴細胞增殖性疾病(LPD)甚至惡性淋巴瘤及白血病。本例患兒病史迂延，有EBV的持續(xù)感染，在EBV持續(xù)感染1年左右出現(xiàn)急性白血病表現(xiàn)，且為罕見的急性全髓細胞白血病，骨髓染色體異常，考慮為CAEBV繼發(fā)。醫(yī)師丁當前31頁，總共36頁。病例分析—治療對CAEBV患者目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，尚無令人滿意的治療措施，最好的治療是控制疾病進展。治療有效的病例多局限在個例，且多為暫時緩解，很少有徹底根治的病例。醫(yī)師丁當前32頁，總共36頁。病例分析—治療應用阻礙DNA多聚酶合成的藥物如阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒治療，使病毒載量下降，但作用短暫，停藥后病毒載量復又上升。本例患兒在起病后不久一直間斷抗病毒治療，同樣療效不滿意。有研究表