泌尿系結(jié)石成因及防治新進展葉章群

結(jié)石成因的新觀點與假說1.細胞膜磷脂異常參與特發(fā)性草酸鈣結(jié)石的形成1)特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者的細胞膜磷脂異常:花生四烯酸含量增高，而亞油酸含量下降花生四烯酸含量/亞油酸含量的比值增加2)患者細胞膜磷脂異常與膜草酸轉(zhuǎn)運異常增加相關(guān)聯(lián)3)患者膜草酸轉(zhuǎn)運異常增加可能與草酸的主要轉(zhuǎn)運通道——跨膜蛋白band3蛋白異常磷酸化有關(guān)細胞膜模式圖：磷脂異常影響草酸轉(zhuǎn)運通道蛋白的磷酸化，導致草酸轉(zhuǎn)運異常增加當前1頁，總共46頁。4)膜草酸轉(zhuǎn)運增加促進高草酸尿的形成，導致草酸鈣結(jié)石5)試驗性治療:

BaggioB等人給特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者口服魚油30天，改善細胞膜的脂類組成后，患者尿中鈣、草酸排泄明顯減少6)我們的研究結(jié)果：

魚油能抑制實驗性高草酸尿癥大鼠體內(nèi)草酸鈣結(jié)晶形成，減少尿鈣排出，減輕腎臟損害。

食用魚油口服魚油使細胞膜磷脂異常得到改善當前2頁，總共46頁。6)以上研究提示特發(fā)性草酸鈣腎結(jié)石病人的特點為磷脂、花生四烯酸水平的系統(tǒng)化（全身）缺陷，表現(xiàn)為離子交換功能異常，可能受遺傳控制，被認為是一種細胞分子疾病。參考文獻GambaroG,PetraruloM,NardelottoA,etal.Erythrocytetransmembranefluxandrenalclearanceofoxalateinidiopathiccalciumnephrolithiasis.KidneyInt,1995,48(5):1549-1552BaggioB,GambaroG,ZambonS,etal.Anomalousphospholipidsn-6polyunsaturatedfattyacidcompositioninidiopathiccalciumnephrolithiasis.JAmSocNephrol,1996,7(4):613-620BaggioB,GambaroG,ZambonS,etal.Anomalousphospholipidsn-6polyunsaturatedfattyacidcompositioninidiopathiccalciumnephrolithiasis.JAmSocNephrol,1996,7(4):613-620BaggioB,PrianteG,BrunatiAM,etal.Specificmodulatoryeffectofarachidonicacidonhumanredbloodcelloxalatetransport:Clinicalimplicationsincalciumoxalatenephrolithiasis.JAmSocNephrol,1999,10Suppl14:S381-384JenningsML,AdameMF,Characterizationofoxalatetransportbythehumanerythrocyteband3protein.JGenPhysiol.1996,107(1):145-159BordinL,BrunatiAM,Donella-DeanaA,etal.Band3isananchorproteinandatargetforSHP-2tyrosinephosphataseinHumanerythrocytes.Blood.2002,100(1):276-282

當前3頁，總共46頁。2.特發(fā)性復發(fā)含鈣結(jié)石（IRCU）是一種發(fā)生在細胞水平的疾病,氧化/抗氧化失衡、礦物質(zhì)代謝紊亂可能是發(fā)病原因之一

1)在IRCU病人中發(fā)現(xiàn)多種代謝異常：尿、血和紅細胞中鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)含量及比值異常2)血漿中抗氧化物質(zhì)含量明顯減少與血尿酸及白蛋白濃度降低、尿酸排泄增多以及代謝率降低相關(guān)可促進尿磷的排泄3)尿鈣呈持續(xù)過飽和狀態(tài)，具體機制仍未明了4)推測含鈣結(jié)石結(jié)晶的形成，源于內(nèi)源性氧化損傷細胞（包括腎小管細胞）參考文獻SchwillePO,ManoharanM,SchmiedlA.Isidiopathicrecurrentcalciumurolithiasisinmalesacellulardisease?Laboratoryfindingsinplasma,urineanderythrocytes,emphasizingtheabsenceandpresenceofstones,oxidativeandmineralmetabolism:anobservationalstudy.ClinChemLabMed,2005,43(6):590-600.當前4頁，總共46頁。3.炎癥與尿石成因的關(guān)系——MCP-1介導的炎癥反應(yīng)是結(jié)石形成早期的關(guān)鍵步驟1)單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)是一種強效的趨化細胞因子，可在多種細胞中產(chǎn)生2)動物實驗發(fā)現(xiàn)用草酸鈣結(jié)晶刺激NRK52E大鼠腎小管上皮細胞MCP-1蛋白表達明顯增加單核細胞和巨噬細胞聚集到結(jié)晶沉積部位并包繞結(jié)石結(jié)晶形成結(jié)石3)自由基可能參與MCP-1的表達上調(diào)4)一水草酸鈣結(jié)晶和過多的草酸鹽離子刺激腎小管上皮細胞產(chǎn)生一系列反應(yīng)，通過MCP-1誘導腎臟的局部損傷和炎癥，促進結(jié)石發(fā)展當前5頁，總共46頁。5)MCP-1介導的炎癥反應(yīng)是結(jié)石形成早期的關(guān)鍵步驟6)MCP-1介導的炎癥反應(yīng)在非感染性結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用參考文獻UmekawaT,CheginiN,KhanSR.Increasedexpressionofmonocytechemoattractantprotein-1(MCP-1)byrenalepithelialcellsincultureonexposuretocalciumoxalate,phosphateanduricacidcrystals.NephrolDialTransplant.2003,18(4):664-669.UmekawaT,CheginiN,KhanSR.OxalateionsandcalciumoxalatecrystalsstimulateMCP-1expressionbyrenalepithelialcells.KidneyInt.2002,61(1):105-112.當前6頁，總共46頁。4.草酸鈣結(jié)石成因的新理論：缺氧誘導結(jié)石形成1)

腎乳頭部缺氧腎小管損傷尿液酸化異常促進結(jié)晶附著2)

如果血管損傷參與結(jié)石形成，則低氧進一步加?。ㄗⅲ喝鐒用}粥樣硬化等血管損傷導致間質(zhì)鈣化）3)乳頭部缺氧可增加對草酸毒性的敏感性（注：草酸作用于小管和間質(zhì)細胞，導致腔內(nèi)結(jié)晶粘附）參考文獻KnollT,SteidlerA,TrojanL,etal.Theinfluenceofoxalateonrenalepithelialandinterstitialcells.UrolRes,2004,32(4):304-309.KnollT,SteidlerA,TrojanL,etal.Theinfluenceofoxalateonrenalepithelialandinterstitialcells.UrolRes,2004,32(4):304-309.腎小管損傷致結(jié)晶附著腎乳頭部缺氧致鈣斑形成當前7頁，總共46頁。1)

特發(fā)性結(jié)石病是一類復雜的、多病因的疾病，是遺傳因素和環(huán)境共同作用的結(jié)果2)本病為多基因病，單個易感基因常見，足夠多的易感基因才能致病，環(huán)境因素亦起著舉足輕重的作用3)多基因病隨易感基因的增多，發(fā)病更嚴重、更多樣，發(fā)病時間更早，療效更差4)發(fā)病年齡、發(fā)病頻率及再發(fā)病嚴重性的重大差異反映了受累基因的數(shù)目不同多基因遺傳基礎(chǔ)5.特發(fā)性結(jié)石的多基因遺傳基礎(chǔ)當前8頁，總共46頁。5)明確認可的危險因子包括高草酸尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿、高尿酸尿及成石抑制物缺乏，可能參與這些危險因子作用的基因已被提出6)側(cè)重于易感基因及主導基因的研究，也是今后基因治療的靶點7)至少3個等位基因位點與草酸鈣結(jié)石病有關(guān)8)女性患者往往攜帶更多易患性等位基因，其子代患結(jié)石的危險性比男性患者子代高得多當前9頁，總共46頁。9)

按照多基因遺傳病的累積效應(yīng)：家族中患結(jié)石癥的親屬越多，家族成員形成結(jié)石的危險性越高，但只有在足夠量的環(huán)境因子的相互作用下才易發(fā)病。10)

可能的相關(guān)易感基因包括特發(fā)性高草酸尿外源性高草酸尿：delta-6-去飽和酶基因內(nèi)源性高草酸尿：乳酸脫氫酶（LDH）基因、4-羥-2-酮戊二酸醛縮酶（HKA）基因、乙醇酸氧化酶（GO）基因、絲氨酸羥甲基轉(zhuǎn)移酶（SHMT）基因、丙氨酸乙醛酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AGT）基因和D-甘油酸脫氫酶（DGDH）基因等特發(fā)性高鈣尿癥：維生素D3受體（VDR）基因細胞膜鈣泵（Ca2+/Mg2+-ATP酶）基因氯離子通道-5（CLCN-5蛋白）基因鈉-鈣交換子（在腎臟遠曲小管處調(diào)節(jié)鈣重吸收功能較活躍）基因鈣敏感性受體(CaR)基因1,2維生素D羥化酶基因腎臟鈉依賴型磷酸鹽轉(zhuǎn)運子基因當前10頁，總共46頁。特發(fā)性低枸櫞酸尿：與BsmI和TaqIVDR基因多態(tài)性有關(guān)特發(fā)性草酸鈣結(jié)石成石基質(zhì)或抑制物異常：可能與尿凝血酶原片段1、骨橋蛋白、腎鈣素、bikunin蛋白、單核細胞趨化蛋白-1等蛋白及其基因異常有關(guān)基因的多態(tài)性分析正越來越多地用于草酸鈣結(jié)石的分子研究，如研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子基因和上皮細胞鈣粘蛋白基因多態(tài)性是草酸鈣結(jié)石的基因標志參考文獻R.W.E.Watts.Idiopathicurinarystonedisease:possiblepolygenicaetiologicalfactors.QJM2005,98(4):241-246.SuttonRA,WalkerVR.Entericandmildhyperoxaluria.MinerElectrolyteMetab，1994,20(6):352-360.HolmesRP,GoodmanHO,AssimosDG.Dietaryoxalateanditsintestinalabsorption.ScanningMicrosc，1995,9(4):1109-1118.LindsjoM,DanielsonBG,FellstromB,etal.Intestinaloxalateandcalciumabsorptioninrecurrentrenalstoneformersandhealthysubjects.ScandJUrolNephrol,1989，23(1):55-59.GoodmanHO,BrommageR,AssimosDG,etal.Genesinidiopathiccalciumoxalatestonedisease.WorldJUrol，1997,15(3):186-194.BaggioB,PrianteG,BrunatiAM,etal.Specificmodulatoryeffectofarachidonicacidonhumanredbloodcelloxalatetransport:Clinicalimplicationsincalciumoxalatenephrolithiasis.JAmSocNephrol,1999,10Suppl14:S381-384.BaggioB,PlebaniM,GambaroG.Pathogenesisofidiopathiccalciumnephrolithiasis:update1997.CritRevClinLabSci，1998,35(2):153-187.當前11頁，總共46頁。6.胱氨酸尿癥為基因突變所導致的一種遺傳性疾病

目前已判定，Ⅰ型胱氨酸尿癥的基因為SLC3AI，其在腎小管上皮細胞編碼的轉(zhuǎn)輸?shù)鞍诪?9KDa，含有685個氨基酸。

SLC3AI基因已發(fā)現(xiàn)21種突變和9種多態(tài)性。胱氨酸尿癥病人較常見的為M467T突變。該基因突變引起的胱氨酸轉(zhuǎn)輸?shù)鞍椎漠惓е码装彼嵩谀I小管重吸收的障礙，進而引起胱氨酸在尿中的溶解度降低，從而形成胱氨酸結(jié)石。尿中胱氨酸的排泄量與遺傳的類型和純合子或雜合子有關(guān)。Ⅰ型雜合子者為完全的隱形遺傳，尿液表現(xiàn)正常。Ⅱ型或Ⅲ型者為不完全性隱形遺傳，尿中出現(xiàn)中等量的胱氨酸和二堿基氨基酸。Ⅱ型者量常多于Ⅲ型者。當前12頁，總共46頁。7.尿酸結(jié)石與草酸鈣結(jié)石的相互關(guān)系

一般認為尿酸晶體可通過取向附生機制誘發(fā)草酸鈣結(jié)晶形成，或通過降低尿中抑制因素水平，從而促進草酸鈣結(jié)石的形成。可溶性尿酸鹽通過鹽析作用從而促進草酸鈣結(jié)石晶體的成核及聚集。尿酸降低尿pH環(huán)境也有利于草酸鈣結(jié)晶的形成。

基于上述原因，臨床上發(fā)現(xiàn)草酸鈣結(jié)石病人的尿中尿酸水平高于正常，通過應(yīng)用別嘌呤醇降低尿尿酸時能夠減少草酸鈣結(jié)石的復發(fā)。當前13頁，總共46頁。肥胖患者尿液異常導致結(jié)石高發(fā)肥胖患者尿中各種晶體形成相關(guān)成分分泌明顯增加，導致高尿酸尿、高鈣尿、高草酸尿等肥胖患者尿中尿石形成抑制物質(zhì)－枸櫞酸鹽含量的減少，進一步增加了尿石形成的危險。肥胖患者飲食中的高動物蛋白的攝入，增加了機體的酸負荷，導致尿pH值下降，進而導致了鈣排泄增加，枸櫞酸鹽排泄減少。肥胖導致糖尿病高發(fā)，高糖更促進高鈣尿的形成肥胖使痛風高發(fā)，更加促進高尿酸尿的發(fā)生肥胖患者胰島素抵抗使腎臟分泌氨減少，導致尿PH值下降（酸化），體重與尿PH值成反比關(guān)系，體重越重，尿液越偏酸，易形成結(jié)石參考文獻RobertC,CalvertaandNeilA.Burgess.Urolithiasisandobesity:metabolicandtechnicalconsiderations.CurrentOpinioninUrology2005,15:113–117.8.肥胖與泌尿系結(jié)石的關(guān)系當前14頁，總共46頁。9.膽固醇與泌尿系結(jié)石的相關(guān)性結(jié)石分析發(fā)現(xiàn)：結(jié)石中含有膽固醇，包括不酯化的膽固醇和酯化的膽固醇泌尿系結(jié)石中膽固醇含量占患者總膽固醇的14%至16%，酯化膽固醇與不酯化膽固醇含量的比值與結(jié)石成分相關(guān)血管因素（與酯化膽固醇含量相關(guān)，如動脈粥樣硬化）可能參與結(jié)石的形成，可能是結(jié)石形成的早期事件參考文獻StollerML,MengMV,AbrahamsHMandKaneJP.Theprimarystoneevent:anewhypothesisinvolvingavascularetiology.JUrol,2004,171(5):1920-1924.

當前15頁，總共46頁。10.神經(jīng)內(nèi)分泌與結(jié)石的相關(guān)性應(yīng)激性生活事件導致尿中結(jié)晶相關(guān)成分（尿鈣、草酸和尿酸）排泄增加流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低收入家庭、有精神負擔的人群以及情感障礙的人群的腎結(jié)石發(fā)生率明顯增高在腎結(jié)石患者中應(yīng)激性生活事件的發(fā)生率明顯高于正常人群神經(jīng)心理因素與泌尿系結(jié)石的種類相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌可能參與結(jié)石的發(fā)病參考文獻NajemGR,SeebodeJJ,SamadyAJ,etal.Stressfullifeeventsandriskofsymptomatickidneystones.IntJEpidemiol,1997,26(5):1017-1023.BrundigP,BergW,SchneiderHJ.Stressandriskofurolithformation.II.Theinfluenceofstressonlitholyticurinarysubstances(author'stransl).UrolInt,1981,36(4):265-273.SchneiderHJ,SchulerG,JanitzkyH.Psychosomaticparametersinurolithiasisandtheirrelationtosexandtypeofcalculus--studyusingamodifiedcomplaintquestionnaire.ZUrolNephrol.1980;73(7):523-530.當前16頁，總共46頁。11.基質(zhì)(matrix)在尿石成因中的作用基質(zhì)的主要組成物質(zhì)為：基質(zhì)蛋白、氨基葡聚糖類（又稱為酸性粘多糖）和碳水化合物，目前研究最多的是基質(zhì)蛋白，包括骨橋蛋白、腎鈣素、bikunin蛋白、Tamm-Horsfall蛋白、α1微球蛋白、鈣衛(wèi)蛋白等基質(zhì)在尿石形成中的具體作用機制包括：基質(zhì)可作為異質(zhì)成核的誘發(fā)物從而促進成核。尿中蛋白能夠強力結(jié)合鈣和/或磷，在形成基質(zhì)的過程中即可導致鈣和/或磷的過飽和，促進晶體的形成?；|(zhì)可作為結(jié)石晶體形成過程中的黏結(jié)物加固結(jié)石晶體的聚集、或構(gòu)成模板提供結(jié)石晶體有序的礦化、或形成纖維網(wǎng)將晶體纏結(jié)成團，也可填充在晶體周圍構(gòu)成團塊?；|(zhì)可將晶體團塊黏結(jié)在尿路上皮表面，形成固定顆粒，繼續(xù)生長。包圍在晶體或顆粒表面的基質(zhì)形成保護膜，防止晶體在不飽和時溶解。當前17頁，總共46頁。我們的研究結(jié)果：1)尿凝血酶原片段1（UPTF1）是草酸鈣結(jié)石基質(zhì)含量最豐富的基質(zhì)蛋白之一；我們研究發(fā)現(xiàn)，UPTF1能顯著抑制草酸鈣結(jié)晶的生長和聚集，草酸鈣結(jié)石患者UPTF1分子上γ-羧基谷氨酸殘基數(shù)目減少，導致其結(jié)晶抑制活性降低；尿液中完全羧基化的UPTF1數(shù)量減少或濃度降低是導致結(jié)石形成的重要原因。2)高草酸尿和草酸鈣結(jié)晶的沉積能促使大鼠腎臟通過合成更多的bikunin蛋白來抑制大鼠腎組織草酸鈣晶體的形成，推測bikunin蛋白在抑制尿路結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用。當前18頁，總共46頁。

結(jié)石防治最新Highlights1.調(diào)節(jié)腸道菌群治療結(jié)石炎性腸病中產(chǎn)甲酸草酸桿菌(可分解胃腸道草酸的正常菌群)菌落減少是腎結(jié)石形成的可能原因。LieskeJC等人利用體內(nèi)實驗證實，通過調(diào)節(jié)腸道菌群可降低腸源性高草酸尿從而達到治療結(jié)石的目的。舉例：共10例患者接受治療后腸源性高草酸尿得到改善，通過檢測尿液發(fā)現(xiàn)尿草酸分泌可減少24%。參考文獻LieskeJC,GoldfarbDS,DeSimoneC,RegnierC.Useofaprobiotictodecreaseenterichyperoxaluria.KidneyInt，2005，68(3):1244-1249.我們首次從中國人腸道分離培養(yǎng)所得的產(chǎn)甲酸草酸桿菌細菌特點：革蘭氏陰性厭氧菌，不運動，無芽孢，輕度當前19頁，總共46頁。2.控制抗生素濫用防治結(jié)石抗生素的應(yīng)用可使人類胃腸道產(chǎn)甲酸草酸桿菌(可分解胃腸道草酸的正常菌群)減少，從而導致腸源性高草酸尿的發(fā)生。胃腸道產(chǎn)甲酸草酸桿菌減少是尿石癥的致病因素之一，因此應(yīng)控制抗生素的濫用，特別是能作用于胃腸道革蘭氏陰性厭氧菌的抗生素，如第四代喹諾酮類藥物莫西沙星等。參考文獻MittalRD,KumarR,BidHK,MittalB.EffectofantibioticsonOxalobacterformigenescolonizationofhumangastrointestinaltract.JEndourol，2005，19(1):102-106.

當前20頁，總共46頁。3.避免飲用等滲運動飲料預(yù)防結(jié)石等滲運動飲料和運動對大鼠泌尿系結(jié)石的影響：對血漿或尿液中結(jié)晶形成相關(guān)成分并無影響，但可通過誘發(fā)膀胱內(nèi)結(jié)石基質(zhì)的形成，增加結(jié)石的發(fā)病風險。因此，結(jié)石體質(zhì)患者應(yīng)避免飲用等滲運動飲料。參考文獻AbreuNP,BergamaschiCT,diMarcoGS,etal.Effectofanisotonicrehydrationsportsdrinkandexerciseonurolithiasisinrats.BrazJMedBiolRes,2005,38(4):577-582.當前21頁，總共46頁。4.

硫代硫酸鈉治療復發(fā)性含鈣結(jié)石復發(fā)性含鈣結(jié)石的原因之一：內(nèi)源性硫代硫酸鈉分泌減少，尿中硫代硫酸鈉含量低下或缺乏，可能與基因異常有關(guān)。YatzidisH用硫代硫酸鈉治療復發(fā)性含鈣結(jié)石療效顯著。

→口服或靜脈注射5mM硫代硫酸鈉，每天2次，可獲得滿意療效。硫代硫酸鈉可能是成石抑制物，并具有抗氧化損傷作用，逆轉(zhuǎn)特發(fā)性復發(fā)含鈣結(jié)石患者的氧化/抗氧化失衡。舉例：34名特發(fā)性復發(fā)含鈣結(jié)石患者接受口服硫代硫酸鈉治療。

→在對照期(3年)給予普通飲食和足夠液體，維持每天尿量約2000毫升，持續(xù)3年；在治療期(4年)給予硫代硫酸鈉20mmol/天。結(jié)果在治療期無新結(jié)石形成，且對照期形成的100個新結(jié)石在治療后僅剩下15個，每年新發(fā)結(jié)石率由0.98降至0.11。參考文獻YatzidisH.Absenceordecreasedendogenousthiosulfaturia:acauseofrecurrentcalciumnephrolithiasis.IntUrolNephrol,2004,36(4):587-589.當前22頁，總共46頁。5.控制Vitc攝入預(yù)防結(jié)石Vitc的過多攝入增加了人類患高草酸尿和腎結(jié)石的風險。

→尿草酸的25％一30％系飲食中Vitc的代謝產(chǎn)物，可見飲食中Vitc對尿草酸及尿石形成具有重要性。

但Vitc攝入的利弊仍存在爭論，建議避免過多攝入Vitc。

→Wandzilak等證實正常人攝入Vitc

1—10g／d，共5d，并不增加尿草酸排泄。

→Chalmers和Cowley等報道，給尿石癥患者補充大劑量Vitc，會引起Vitc吸收不良并增加尿草酸水平

。參考文獻MasseyLK,LiebmanM,Kynast-GalesSA.Ascorbateincreaseshumanoxaluriaandkidneystonerisk.JNutr,2005,135(7):1673-1677

當前23頁，總共46頁。6.維生素E預(yù)防草酸鈣結(jié)石研究發(fā)現(xiàn)高草酸尿可誘發(fā)氧自由基的產(chǎn)生，導致腎小管的過氧化損傷，促進草酸鈣結(jié)晶沉積。維生素E可預(yù)防過氧化損傷，恢復腎組織的抗氧化機制和谷胱甘肽氧化還原系統(tǒng)平衡。舉例:動物實驗證實維生素E抑制了草酸鈣結(jié)晶的沉積。因此維生素E治療可預(yù)防草酸鈣結(jié)石的形成。參考文獻ThamilselvanS,MenonM.VitaminEtherapypreventshyperoxaluria-inducedcalciumoxalatecrystaldepositioninthekidneybyimprovingrenaltissueantioxidantstatus.BJUInt，2005，96(1):117-126.當前24頁，總共46頁。動物實驗證實，專性自養(yǎng)極端嗜酸性的氧化硫硫桿菌(Thiobacillusthiooxidans)可溶解各類泌尿系結(jié)石，其中對于磷酸鈣結(jié)石溶石效果最佳，治療7天后，使Wistar大鼠膀胱內(nèi)結(jié)石溶解78%。這一創(chuàng)新療法可適用于ESWL術(shù)后殘石的溶解以及泌尿道支架所遮蓋的結(jié)石結(jié)晶的溶解。真正用于臨床，還需要摸索出最佳條件和安全措施。參考文獻NishioS,AokiK,YokoyamaM.Anewmethodusingabacteriumfordissolutionofurinarystones.AktuelleUrol，2003，34(4):253-255.7.氧化硫硫桿菌(Thiobacillusthiooxidans)溶石療法氧化硫硫桿菌當前25頁，總共46頁。8.尿枸櫞酸分泌受遺傳和飲食因素的雙重影響低枸櫞酸尿是草酸鈣結(jié)石的重要的危險因素之一枸櫞酸的分泌排泄受基因的調(diào)控，低枸櫞酸尿可能的致病基因包括VDR基因和碳酸鹽轉(zhuǎn)運子基因，具體機制有待進一步研究

參考文獻ShahO,AssimosDG,HolmesRP.Geneticanddietaryfactorsinurinarycitrateexcretion.JEndourol,2005,19(2):177-182.當前26頁，總共46頁。碎石效率是鈥激光的2-3倍，但是目前缺乏合適的光導纖維傳送系統(tǒng)，限制了其臨床應(yīng)用。體外試驗證實，由鍺/硅混合制成的光導纖維比單純用氧化鍺或藍寶石制成的光導纖維傳遞性能更佳。參考文獻YangY,ChaneyCA,FriedNM.Erbium:YAGlaserlithotripsyusinghybridgermanium/silicaopticalfibers.JEndourol，2004，18(9):830-835.

9.Erbium:YAG激光（鉺:釔鋁石榴石激光，鉺雅克雷射)碎石Erbium:YAG激光當前27頁，總共46頁。10.草酸鈣結(jié)石防治新概念:腎乳頭表面鈥激光消融術(shù)理論基礎(chǔ)：腎乳頭部上皮組織內(nèi)鈣化是結(jié)石形成的前體；腎乳頭上皮組織鈣化部位與內(nèi)鏡下所見乳頭部斑塊一致。組織病理學證實：術(shù)后組織再生迅速；對腎功能無影響。腎乳頭表面鈥激光消融術(shù)可能對腎臟無損害。

參考文獻KnollT,MichelMS,Cueva-MartinezA,etal.Evaluationofsuperficialpapillaryablationbyendoscopiclasersinanexvivokidneymodel.JEndourol,2002,16(3):195-200.6周后上皮組織完全再生激光消融術(shù)當前28頁，總共46頁。11.胱氨酸尿癥的基因治療構(gòu)建I型胱氨酸尿癥小鼠模型，12個月內(nèi)結(jié)石迅速形成。在含致病基因（rBAT基因）的細胞模型HK-2細胞中，針對rBAT基因的反義基因治療療效顯著。小結(jié)：基因治療可用體外基因敲除動物模型來評價；方法是將反義寡核苷酸轉(zhuǎn)染入I型胱氨酸尿癥模型內(nèi)。參考文獻KnollT,JanitzkyV,MichelMS,etal.[Cystinuria-CystineStones:RecommendationsforDiagnosis,TherapyandFollow-up].AktuelleUrol,2003,34(2):97-101.

胱氨酸尿癥小鼠模型致病基因的檢測當前29頁，總共46頁。12.判別分析和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在結(jié)石防治中的應(yīng)用最新研究發(fā)現(xiàn)，判別分析和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可用于正確評價草酸鈣結(jié)石病的基因標志，后者優(yōu)于前者。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN）是模擬生物神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的智能計算系統(tǒng)，在大量流行病學資料和臨床資料的基礎(chǔ)上建立結(jié)石的ANN模型。當輸入某一患者的一般資料后，即可預(yù)測結(jié)石成分，提供結(jié)石防治措施，預(yù)測結(jié)石預(yù)后。

參考文獻RajanP,TolleyDA.Artificialneuralnetworksinurolithiasis.CurrOpinUrol,2005,15(2):133-137.TanthanuchM,TanthanuchS.Predictionofupperurinarytractcalculiusinganartificialneuralnetwork.JMedAssocThai,2004,87(5):515-518.輸入層隱藏層輸出層人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模式圖當前30頁，總共46頁。近年AUA及EAU年會泌尿系結(jié)石防治Highlights

女性結(jié)石發(fā)病率明顯增加CharlesScales等人研究發(fā)現(xiàn)近幾年來女性結(jié)石發(fā)病率明顯增加，認為其原因可能是女性磷酸鎂銨結(jié)石更多見，更多地接受外科治療，并且更易患動脈粥樣硬化（這支持泌尿系結(jié)石的血管病因假說），因此應(yīng)重視對女性患者結(jié)石防治。神經(jīng)源性膀胱病人所患腎結(jié)石與代謝紊亂有關(guān)BrianMatlaga等人研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱病人所患腎結(jié)石主要與代謝紊亂有關(guān)（占69%），因此，全面的代謝評估很重要，糾正代謝紊亂是神經(jīng)源性膀胱患者結(jié)石防治的重要措施。當前31頁，總共46頁。

肥胖與結(jié)石肥胖者較普通人結(jié)石更易復發(fā)，可能與代謝紊亂有關(guān)控制體重應(yīng)作為結(jié)石患者特別是初發(fā)者，預(yù)防結(jié)石復發(fā)的重要方法之一肥胖是影響ESWL療效的獨立因素，體重指數(shù)(BMI)、機體脂肪比例及含量(BFP，BFM)可作為ESLW成功率的預(yù)測因素當前32頁，總共46頁。Randall腎鈣斑起始部位的定位AndrewEvan等人研究發(fā)現(xiàn)Randall腎鈣斑起源于鄰近腎乳頭的Henle細袢的基底膜，逐漸長入腎小管間隙。AndrewEvan等人進一步發(fā)現(xiàn)在Henle細袢、內(nèi)髓集合管細胞、腎鈣斑表面和結(jié)晶有機層連接部，骨橋蛋白染色均陽性，推測骨橋蛋白在腎鈣斑的形成和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。腎鈣斑的形成機制的研究和起始部位的定位有助于制定新的結(jié)石防治措施。Randall腎鈣斑的定位當前33頁，總共46頁。閏細胞數(shù)量增加促進腎鈣斑和結(jié)石形成ChungKuangSu等人最先發(fā)現(xiàn)在人髓質(zhì)內(nèi)層集合管的終末部分存在閏細胞，以往只發(fā)現(xiàn)閏細胞存在于嚙齒類動物內(nèi)髓集合管的終末部分。內(nèi)髓集合管的終末部分鄰近于Henle細袢（此部位是Evan等人認為的腎鈣斑的起始部位）。ChungKuangSu等人發(fā)現(xiàn)在結(jié)石患者中閏細胞數(shù)量增加，其染色強度、范圍與正常人有差異。由于閏細胞在尿液酸化中發(fā)揮重要作用，可改變腎乳頭頂部局部的PH值，因此隨著閏細胞數(shù)量的增加，更易形成腎鈣斑和結(jié)石。閏細胞模式圖當前34頁，總共46頁?？山到獠菟岬娜樗峋臉?gòu)建內(nèi)源性草酸和腸源性草酸在草酸鈣結(jié)石形成中的作用仍存在爭論BenChew等人構(gòu)建了一種可降解草酸的腸道細菌——將一種可降解草酸的酶（草酸脫羧酶）導入天然的乳酸菌中，以期減少腸道草酸的吸收量如果飲食草酸被確定在結(jié)石形成中發(fā)揮重要作用，那么此種方法可用于臨床治療當前35頁，總共46頁。

結(jié)石患者尿蛋白的變化結(jié)石初發(fā)患者尿中胎球蛋白A濃度降低結(jié)石患者尿中白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白明顯升高，可作為結(jié)石形成的預(yù)測指標尿中T-H蛋白無明顯變化，僅在出現(xiàn)菌尿時濃度升高當前36頁，總共46頁。藥物協(xié)助排石上中段輸尿管結(jié)石和下段輸尿管結(jié)石分別用硝苯地平(30mg/天)、坦索羅辛(0.4mg/天)治療2周，在1個月和3個月后無石率分別為50%和81%。而且，再治療率減少。α受體阻滯劑治療一療程無效的遠端輸尿管結(jié)石，延長治療時間并不能提高排石率阿夫唑嗪和坦索羅辛均能減輕留置雙J管引起的排尿不適和疼痛，阿夫唑嗪還能改善性功能當前37頁，總共46頁。鈣通道阻滯劑和α受體阻滯劑可能是碎石術(shù)的一種有效的附加治療方法ESWL后加用硝苯地平治療促進上段和中段輸尿管結(jié)石的排出，加用坦索羅辛治療促進下段輸尿管結(jié)石的排出多沙唑嗪能提高體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后的排石率，縮短排石時間，減少疼痛發(fā)生和止痛藥的使用當前38頁，總共46頁。含鈣結(jié)石的預(yù)防措施含鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開始。在保守治療無效時考慮藥物治療。保守治療：多飲水，24小時尿量超過2