抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥

冠心病分型(WHO1979)：一、無癥狀性心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原發(fā)性心臟驟停)第一節(jié)抗心絞痛藥2由于心臟血(氧)供需失衡引起的心肌急劇、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合癥。當前1頁，總共69頁。世界衛(wèi)生組織的分型（1979）：1.勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）

心絞痛分型3①穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）②初發(fā)型心絞痛（recentonsetanginapectoris）③惡化型心絞痛（acceleratedanginapectoris）2.自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）

①臥位型心絞痛（anginadecubitus）

②變異型心絞痛（variantanginapectoris）

③梗死后心絞痛（postinfarctionanginapectoris）④中間綜合癥（intermediatesyndrome）

當前2頁，總共69頁。當前3頁，總共69頁。4現(xiàn)臨床使用的分型(Brauwald分型)：1.穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapecroris)2.不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)3.變異型心絞痛(variantanginapectoris)當前4頁，總共69頁。51.穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapecroris)在冠脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而誘發(fā)的心絞痛。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側。常發(fā)生于負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類藥物后消失。誘因：體力活動（最直接的原因）、情緒激動、飽食、受寒等當前5頁，總共69頁。穩(wěn)定型心絞痛當前6頁，總共69頁。62.不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)冠脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變(如斑塊內出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及/或刺激冠脈痙攣)，使局部血流量明顯下降。

誘因：可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不緩解。

特點：不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛),性質呈進行性(惡化型）。大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作后3月內可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標志。當前7頁，總共69頁。當前8頁，總共69頁。不穩(wěn)定型心絞痛當前9頁，總共69頁。3.變異型心絞痛(variantanginapectoris)主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小，造成心肌缺血，其發(fā)生與心肌需氧量增加無關，累及的血管既可是病變的冠狀動脈，亦可是正常的冠狀動脈。誘因：無明確的誘發(fā)因素。特點：心絞痛在安靜時發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關，但可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型，它能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常（包括室速、室顫）和猝死。

當前10頁，總共69頁。變異型心絞痛當前11頁，總共69頁。

冠狀動脈痙攣處當前12頁，總共69頁。心絞痛的病理生理基礎△心肌供氧冠脈管腔徑冠脈灌注壓側支循環(huán)心肌耗氧心率和收縮力血管阻力心室壁張力正常時當前13頁，總共69頁。△心肌供氧冠脈管腔徑冠脈灌注壓側支循環(huán)心肌耗氧心率心肌收縮力心室壁張力發(fā)作時當前14頁，總共69頁。抗心絞痛藥的分類一.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯、4二.β-受體阻斷藥：普萘洛爾、卡維地洛三.鈣拮抗藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、氨氯地平四.其他藥物：尼可地爾、嗎多明等當前15頁，總共69頁。硝酸甘油（多元酯）

NitroglycerinH2C—O—NO2H2C—O—NO2H2C—O—NO2一、硝酸酯類當前16頁，總共69頁?！舅幚碜饔谩?/p>

2.心臟

直接作用：負性肌力，間接作用：①血壓降低引起的反射性變化②前后阻力降低引起的功能變化1.血管舒張全部血管，包括靜脈和動脈。

舒張容量血管>舒張阻力血管3.舒張非血管平滑肌胃腸道、呼吸道、泌尿道6當前17頁，總共69頁?！咀饔脵C理】

硝酸甘油NO鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMPCGRPKATP保護心肌擴張血管PGs↓[Ca2+]i當前18頁，總共69頁?！究剐慕g痛作用機制】

2.增加冠脈血流量，改善缺血區(qū)的血流供應

①舒張較大的心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側支血管，增加灌注與供氧。②使冠狀動脈血流量重新分布，增加缺血區(qū)的供血。1.降低心肌氧耗舒張容量血管回心血量↓前負荷↓室壁張力↓

3.保護缺血的心肌細胞

13舒張阻力血管外周阻力↓后負荷↓心臟做功↓當前19頁，總共69頁。

非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管當前20頁，總共69頁?！九R床應用】1.心絞痛用于各型心絞痛的治療。發(fā)作期治療：能迅速緩解疼痛癥狀，改善心電圖的缺血性改變。硝酸甘油緩解期治療(長效制劑)：提高患者的運動耐量，預防發(fā)作。當前21頁，總共69頁。2.急性心肌梗死硝酸甘油能減少心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小心肌梗死范圍，降低左心室充盈壓而減輕肺充血。

續(xù)硝酸甘油臨床應用3.充血性心力衰竭硝酸甘油降低前負荷，降低心室充盈壓，緩解肺瘀血，降低后負荷，減輕射血阻抗，有利于增加每搏量和心排出量。

16當前22頁，總共69頁?！静涣挤磻?.血管舒張所致：搏動性頭痛，面、頸部皮膚潮紅，體位性低血壓，暈厥，心率加快，氧耗增加，顱內壓升高。劑量過大會加重心絞痛癥狀。硝酸甘油2.高鐵血紅蛋白癥或發(fā)紺3.耐受性與SH消耗有關?？捎瞄g歇療法、不用藥的時間大于8小時，補充含SH化合物如N－乙酰半胱氨酸等。4.停藥反跳當前23頁，總共69頁。二、β-受體阻斷藥【抗心絞痛作用及機制】

1.降低心肌耗氧量阻斷β-受體，而使心率減慢及心肌收縮力減弱。3.改善心肌代謝改善缺血區(qū)對葡萄糖的用，維持缺血區(qū)的能量供應。2.改善缺血區(qū)的供血供氧HR減慢、舒張期延長，有利于冠脈灌注和血液從外膜流向內膜缺血區(qū)。耗氧降低，非缺血區(qū)血管阻力增加，血流流向缺血區(qū)增加供血。4.抑制ADP及腎上腺素誘導的血小板聚集作用。18當前24頁，總共69頁。【臨床應用】2.心肌梗死二級預防(ABCDE綜合措施)1.穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，對兼有高血壓與心律失常者更為適用。但不宜用于冠狀動脈痙攣有關的變異型心絞痛患者。A:Asprin,Anti-anginalsB:Beta-blocker,BloodcontrolC:Cholesterollowing,CigarettesquitingD:Dietcontrol,DiabbetestreatmentE:Education,Exerciseβ-受體阻斷藥當前25頁，總共69頁。

β-受體阻斷藥與硝酸酯類合用，可使療效增強，副作用相互抵消。

一方面：兩類藥通過不同的作用機制降低心肌耗氧量，增加心肌缺血區(qū)供血供氧，故兩類藥物合用可使療效增強。

另一方面：β-受體阻斷藥能抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快，而硝酸酯類又可縮小β-受體阻斷藥引起的心室容積增大和心室射血時間延長，故兩類藥物合用有些副作用可相互抵消。當前26頁，總共69頁。1.從小量開始逐漸增量，不能突然停藥?！静涣挤磻?.β-受體阻斷藥與硝酸酯類藥物合用，兩藥均降低心肌氧耗量，可獲協(xié)同效應。又可相互拮抗對方的不良反應。β-受體阻斷藥1.常見有消化道反應。2.誘發(fā)或加重支氣管哮喘。3.停藥反應。4.升高血脂。【注意事項】2.支氣管哮喘病人和血脂異常病禁用。當前27頁，總共69頁。三、鈣通道阻滯藥A.選擇性鈣通道阻滯藥1苯烷胺類：維拉帕米等2雙氫吡啶類：硝苯地平,尼莫地平，非洛地平，氨氯地平等3地爾硫卓類:地爾硫卓等。

B.非選擇性鈣通道阻滯藥4氟桂利嗪類氟桂利嗪，氟多利嗪等5普利拉明類;普尼拉明等。

6其它類：哌克昔林等?！锯}通道阻滯藥的分類】當前28頁，總共69頁?！究剐慕g痛作用及機制】1.降低心肌耗氧量：減慢心率，抑制心力，降低外周阻力。2.增加缺血區(qū)血流量：擴張冠脈、增加側支循環(huán)，解除冠脈血管痙攣，增加冠脈和缺血區(qū)血流量，改善供氧。3.對缺血心肌的保護作用

降低胞內Ca2+，防止Ca2+超負荷所致細胞損傷。16當前29頁，總共69頁?！九R床應用】硝苯地平、氨氯地平：對變異型心絞痛最為有效，對伴高血壓者尤為適用。也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型（伴有冠脈痙攣時）心絞痛。氨氯地平增快心率作用不明顯，為其優(yōu)點。維拉帕米、地爾硫卓：維拉帕米對穩(wěn)定型心絞痛有效。地爾硫卓對各種心絞痛都有效。兩者兼有抗心律失常作用，適用于伴有心律失常的心絞痛患者。

21當前30頁，總共69頁?！静涣挤磻妥⒁馐马棥?.常見反應：顏面潮紅、頭痛（硝苯地平），眩暈、惡心、便秘（維拉帕米），心動過緩（維拉帕米和地爾硫卓），踝部水腫（大劑量硝苯地平）。2.嚴重心絞痛或急性心肌梗死：常見于硝苯地平，與β受體阻滯藥合用可減少心肌缺血的各種危險。3.冠心病或腦卒中：多見于硝苯地平，舌下含服或夜間應用更為危險。當前31頁，總共69頁。四、其他抗心絞痛藥尼可地爾(nicorandil)1.NO供體此作用與硝酸酯類藥物相似。2.開放KATP，擴張血管。23

增加冠脈流量，保護缺血心肌，改善心功能。適用于各種心絞痛，不易產(chǎn)生耐受性。當前32頁，總共69頁。常用抗心絞痛藥的比較

硝酸酯類

β受體阻斷藥鈣拮抗藥血壓下降下降下降心肌收縮力增加降低降低心率加快減慢減慢心臟體積縮小增大(±)

心室內壓力降低增加降低心內膜下供血增加增加增加灌注時間縮短增加增加射血時間縮短延長(±)總血管阻力降低增加降低側支血流增加增加增加22當前33頁，總共69頁。第2節(jié)抗動脈粥樣硬化藥（AntiatheroscleroticDrugs）當前34頁，總共69頁。動脈硬化是動脈管壁增厚、變硬，管腔縮小的退行性和增生性病變的總稱。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動脈硬化中常見的類型，為心肌梗死和腦梗死的主要病因。

可用于AS治療的藥物主要有擴血管藥、調節(jié)血脂藥、抗血小板藥等。以下主要對調節(jié)血脂藥加以介紹。當前35頁，總共69頁。脂蛋白分類

（根據(jù)超速離心及電泳分離而分）

乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）當前36頁，總共69頁。促進動脈硬化因素：1.TC、LDL、TG、VLDL、IDL、poB↑2.HDL、apoA↓

調血脂藥的作用：

1．↓LDL、VLDL、TC、TG、apoB2．↑HDL、apoA當前37頁，總共69頁。一、他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）藥物：美伐他?。∕evastation）樂伐他?。↙ovastatin）塞伐他汀（Simvastatin）普伐他汀(pravastatin)當前38頁，總共69頁?！舅幚碜饔眉皺C制】

抑制HMG-CoA還原酶膽固醇LDL受體表達LDL，IDL入肝apoB-100VLDL合成

血漿中LDL，IDL清除增加當前39頁，總共69頁。他汀類藥物（-）當前40頁，總共69頁?！九R床應用】

適用于高膽固醇血癥為主的高脂血癥，是Ⅱ、Ⅲ型高脂血癥的首選藥；也適用于糖尿病性、腎性高脂血癥。

療效評價：20～80mg/日，×4周TC↓17-29%，LDL-C↓24～40%TG↓>29%，HDL-C↑10～13%當前41頁，總共69頁?！静涣挤磻妥⒁馐马棥?/p>

在某些國家已大量使用，一般耐受良好無嚴重不良反應。1.胃腸反應、肌痛、頭痛、皮疹、無力。2.肝或腎功能異常（約2%）：不嚴重，持續(xù)不恢復，應停藥3.老人適當減量4.孕婦、哺乳婦、肝及腎功能異常者禁用5.與氯貝丁酯類、煙酸或環(huán)孢素A合用，易引起急性腎功能衰竭及骨骼肌溶解癥。當前42頁，總共69頁。二、苯氧酸類

藥物：氯貝特（Chlofibrate，安妥明）吉非貝齊（Gemfibrozil）苯扎貝特（Bezafibrate）非諾貝特（Fenofibrate）環(huán)丙貝特（Ciprofibrate）當前43頁，總共69頁?！舅幚碜饔谩?．血漿VLDL與TG：↓TG50-55%，VLDL相應↓（用藥3-4周）2．輕度↓TC及LDL：↓LDC10%3．↑HDL：15-20%4．抗血小板聚集、抗凝血、↓血漿粘度、↑纖溶酶活性當前44頁，總共69頁。【作用機制】1．↑脂蛋白脂酶活性，促進TG分解2．↓肝合成與分泌VLDL3．↑HDL

當前45頁，總共69頁。【臨床應用】1.適用于Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型（↓TG、VLDL、IDL為主）。2.也用于輕高膽固醇血癥及黃瘤病人。療效評價:有報道12周↓TG、TC、↑HDL-C分別為53%、19.4%、26.8%。當前46頁，總共69頁?！静涣挤磻?.胃腸反應:輕度惡心、腹痛、腹瀉等。2.偶見皮疹、脫發(fā)、視物模糊、血象異常等。當前47頁，總共69頁。三、膽汁酸結合樹脂藥物：考來烯胺（Colestyramine，消膽胺）考來替泊（Colostipol，降膽寧）

當前48頁，總共69頁?！舅幚碜饔谩?/p>

1．顯著降低血漿TC、LDL-C2．輕度增高血漿HDL【作用機制】1.阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)2.促使肝從血漿攝取LDL增多當前49頁，總共69頁。作用機制當前50頁，總共69頁?！九R床應用】

用于Ⅱa型高脂血癥（↓LDL、CE）療效評價：3806名男性，追蹤7.4年，24g/日，TC及LDL-C分別↓13.4%及20.3%，非致死性心肌梗塞↓19%結論：TC↓1%，冠心病危險↓2%當前51頁，總共69頁?！静涣挤磻妥⒁馐马棥?．惡心、腹脹、便秘（2周后大都消失）2．脂肪?。ㄩL期用導致脂溶性Vit缺乏而引起）3．高氯酸血癥（考來烯胺為氯化物形式）4.妨礙噻嗪類、香豆素類、洋地黃類吸收（用前1h或4h服）當前52頁，總共69頁。四、其他藥物1.煙酸2.阿昔莫司（氧甲吡嗪）3.抗氧化劑類：普羅布考4.多烯脂肪酸類：亞油酸5.保護動脈內皮藥：硫酸多糖當前53頁，總共69頁。煙酸（NicotinicAcid）【藥理作用】1．主要↓血漿甘油三酯：↓20～50%（1-4天）2．長期用藥也↓膽固醇：5～7天

【作用機制】1．↓甘油三酯酶活性→脂肪組織分解↓→血游離脂肪酸↓→肝合成甘油三酯↓2．↑膽固醇從腸道排出3．↑細胞cAMP→抑血小板聚集、舒張血管↑HDL-C當前54頁，總共69頁。【臨床應用】

1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血癥2.長期應用能↓冠心病發(fā)作、↓死亡率【不良反應】1.皮膚潮紅、瘙癢等:由PGs介導，Aspirin可↓2.胃腸癥狀3.大劑量：血糖↑、尿酸↑、肝功能異常當前55頁，總共69頁。抗氧化劑

血管內皮損傷氧自由基→促A粥樣硬化對LDL進行氧化修飾抗氧化劑：VitC、普羅布考（Probucol，丙丁酚）當前56頁，總共69頁?！舅幚碜饔谩?．↓血脂、↓TC25%、LDL-C10～15%，HDL-C30%2.促進黃色瘤消退3．抗動脈粥樣硬化作用當前57頁，總共69頁。【作用機制】1.有利于膽固醇自外周向肝的逆轉運，降低血漿中的膽固醇，并促進黃色瘤的消退。2.具有高脂溶性，可結合到脂蛋白中，抑制細胞對LDL氧化修飾，抑制巨噬細胞對脂質的吞噬，從而阻止動脈粥樣硬化病變形成并使之消退。（見下圖）當前58頁，總共69頁。普羅布考（-）當前59頁，總共69頁?！九R床應用】1.雜合子及純合子家族性高膽固醇血癥2.非家族高膽固醇血癥3.及糖尿病、腎病所致高膽固醇血癥

療效評價：有報告稱：促A粥樣硬化消退，使冠心病發(fā)病率↓

阻滯動脈粥樣硬化（

先天性高脂血癥兔實驗）：從2月齡開始用藥→1.5年處死。主動脈粥樣硬化復蓋率：用藥23.0％，對照87.7％當前60頁，總共69頁?！静涣挤磻?/p>

1.胃腸反應：10%2.偶見嗜酸粒細