抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）

介紹肖永紅浙江大學(xué)第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室感染性疾病診治協(xié)同創(chuàng)新中心當(dāng)前1頁(yè)，總共110頁(yè)。背景介紹整體情況具體內(nèi)容的修訂第一部分：基本原則第二部分：抗菌藥物管理第三部分：抗菌藥物基本特征第四部分：各類(lèi)感染治療原則2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則介紹當(dāng)前2頁(yè)，總共110頁(yè)。

衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局文件總后衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)關(guān)于實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，各軍區(qū)、各軍兵種聯(lián)（后）勤部衛(wèi)生部，總參三部后勤部衛(wèi)生處、總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛(wèi)生局，武警部隊(duì)后勤部衛(wèi)生部：

為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部共同委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)同中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，組織有關(guān)專(zhuān)家制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，現(xiàn)予發(fā)布施行。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。在執(zhí)行中的意見(jiàn)和建議，請(qǐng)地方及時(shí)向中華醫(yī)學(xué)會(huì)反映，軍隊(duì)向全軍藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)反映。附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部二○○四年八月十九日當(dāng)前3頁(yè)，總共110頁(yè)。我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理歷程Antibioticuse↑Antibioticuse↑↑Antibioticuse→Antibioticuse↓Antibioticuse?Resistance↑Resistance↑Resistance↑↑Resistance→Resistance?UndefinedAMRAlertingAMRProfessionalASPAuthority-leadingASPExploringsustainingASP當(dāng)前4頁(yè)，總共110頁(yè)?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治效果AdoptedfromMOHChinapressreport當(dāng)前5頁(yè)，總共110頁(yè)。抗菌藥物銷(xiāo)量變化當(dāng)前6頁(yè)，總共110頁(yè)?？咕幬锸褂昧孔兓?dāng)前7頁(yè)，總共110頁(yè)。我國(guó)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)Mohnarin監(jiān)測(cè)結(jié)果當(dāng)前8頁(yè)，總共110頁(yè)。背景介紹整體情況具體內(nèi)容的修訂第一部分：基本原則第二部分：抗菌藥物管理第三部分：抗菌藥物基本特征第四部分：各類(lèi)感染治療原則2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則介紹當(dāng)前9頁(yè)，總共110頁(yè)。整體情況(1)

-與2004版比較整體結(jié)構(gòu)沒(méi)有變化，保持延續(xù)性第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則當(dāng)前10頁(yè)，總共110頁(yè)。整體情況(2)

-與2004版比較內(nèi)容完善，更加豐富第一部分：有關(guān)預(yù)防用藥內(nèi)容(包括外科手術(shù)和非手術(shù)部分)第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理部分增加內(nèi)容較多第三部分：增加內(nèi)容在于各種近年來(lái)上市的新型抗菌藥物和

抗真菌藥物第四部分：增加主要在于各種細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容更

加突出。當(dāng)前11頁(yè)，總共110頁(yè)。整體情況(3)

-與2004版比較重視新成果有關(guān)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)概念在臨床得到廣泛認(rèn)可，新《原則》在描述有關(guān)藥物時(shí)，對(duì)其PK/PD分類(lèi)加以介紹；在臨床廣泛應(yīng)用的“社區(qū)獲得性肺炎治療指南”、“醫(yī)院獲得性肺炎治療指南”、“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)治療指南”、“侵襲性真菌感染治療指南”等相應(yīng)內(nèi)容中均有體現(xiàn)；對(duì)一些新的名稱(chēng)定義加以確定，如2004版《原則》中“敗血癥”和“深部真菌感染”已經(jīng)被“血流感染”和“侵襲性真菌感染”所替代。當(dāng)前12頁(yè)，總共110頁(yè)。整體情況(4)

-與2004版比較關(guān)注耐藥問(wèn)題、注重耐藥菌處理對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥、頭孢菌素耐藥等有明確的描述，在細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)治療部分對(duì)抗感染藥物推薦時(shí)，大多分別列出耐藥與非耐藥菌的推薦，如葡萄球菌分為甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥，大腸埃希菌分為產(chǎn)超廣譜酶和不產(chǎn)超廣譜酶，肺炎鏈球菌則分為青霉素敏感、中介和耐藥。當(dāng)前13頁(yè)，總共110頁(yè)。整體情況(5)

-與2004版比較明確經(jīng)驗(yàn)治療的地位在2004版《原則》中有關(guān)細(xì)菌性感染治療部分，更多推薦針對(duì)各種細(xì)菌的治療藥物，經(jīng)驗(yàn)治療推薦較少，使指南在臨床應(yīng)用中面臨困境；2015版《原則》在保留原有病原治療推薦外，大幅度增加有關(guān)經(jīng)驗(yàn)治療的推薦，使之更加貼合臨床實(shí)際，可操作性更強(qiáng)。在基本原則部分也對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療進(jìn)行了描述和說(shuō)明。當(dāng)前14頁(yè)，總共110頁(yè)。整體情況(6)

-與2004版比較內(nèi)容更加具體，可操作性更強(qiáng)2015版《原則》在有關(guān)臨床用藥指證、危險(xiǎn)因素的描述方面更加具體，如在治療性抗菌藥物給藥途徑中，有關(guān)輕中度感染主要推薦口服用藥，靜脈注射主要限于明確的6種情形；對(duì)各種細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)治療部分，對(duì)疾病分層也非常明確。但像指南，而非“原則”當(dāng)前15頁(yè)，總共110頁(yè)。整體情況(7)

-與2004版比較與有關(guān)法規(guī)相吻合自2004年以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)先后頒布了較多抗菌藥物合理使用的法規(guī)，如《抗菌藥物藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等，相關(guān)內(nèi)容都比較好的融入到2015版《原則》中，如在第二部分就有較多管理內(nèi)容，在外科手術(shù)預(yù)防用藥中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)應(yīng)用等。當(dāng)前16頁(yè)，總共110頁(yè)。背景介紹整體情況具體內(nèi)容的修訂第一部分：基本原則第二部分：抗菌藥物管理第三部分：抗菌藥物基本特征第四部分：各類(lèi)感染治療原則2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則介紹當(dāng)前17頁(yè)，總共110頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬飸?yīng)用基本原則：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥;綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則當(dāng)前18頁(yè)，總共110頁(yè)。抗菌治療金三角原則InfectionImmunitypharmacokineticsSideeffectBactericidalResistance細(xì)菌確定種類(lèi)敏感性藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)安全性有無(wú)感染感染部位嚴(yán)重程度人體狀況基礎(chǔ)合并癥免疫狀況當(dāng)前19頁(yè)，總共110頁(yè)?？咕钚訫IC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗生素濃度。MBC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能殺滅99.9%細(xì)菌的最低抗生素濃度。當(dāng)前20頁(yè)，總共110頁(yè)?？股蒯槍?duì)菌萬(wàn)古霉素氟喹諾酮類(lèi)抗菌譜（SPECTRUM）當(dāng)前21頁(yè)，總共110頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics)CmaxCluVdTmaxA、?T1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt當(dāng)前22頁(yè)，總共110頁(yè)。抗生素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)：T1/2CmaxSite

concentrationsExcretion生物利用度≠臨床療效當(dāng)前23頁(yè)，總共110頁(yè)。1.取得協(xié)同抗菌作用

磺胺+TMP

青霉素+氨基甙類(lèi)

兩性霉素B+氟胞密啶

2.處理混合性感染

3.減少耐藥菌產(chǎn)生

4.嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)治療聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前24頁(yè)，總共110頁(yè)。1.不適當(dāng)聯(lián)合，可能產(chǎn)生拮抗作用

2.增加毒副反應(yīng)發(fā)生的可能

3.增加醫(yī)療費(fèi)用

4.不恰當(dāng)使用可能增加耐藥菌產(chǎn)生聯(lián)合用藥的缺點(diǎn)當(dāng)前25頁(yè)，總共110頁(yè)。原則性敘述，無(wú)大幅修訂，增加“經(jīng)驗(yàn)治療”標(biāo)題第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。當(dāng)前26頁(yè)，總共110頁(yè)。70-80%當(dāng)前27頁(yè)，總共110頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)指針用藥目標(biāo)治療當(dāng)前28頁(yè)，總共110頁(yè)。輕中度感染盡量減少注射用藥第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則輕中度感染者……,僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型；需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；患者對(duì)口服治療的依從性差。當(dāng)前29頁(yè)，總共110頁(yè)。細(xì)菌≠感染當(dāng)前30頁(yè)，總共110頁(yè)。細(xì)菌≠感染細(xì)菌：存在于環(huán)境、人體體表以及與外界相通器官的一大群微生物，絕大部分與人和諧相處，甚至人體必須，其中小部分發(fā)生位移、獲得獨(dú)立因子以及外源致病菌入侵才會(huì)致病；感染：人體免疫系統(tǒng)與入侵微生物的相互作用過(guò)程；感染性疾?。何⑸锶肭秩梭w導(dǎo)致人體器官、功能受損的一種狀態(tài)。當(dāng)前31頁(yè)，總共110頁(yè)。細(xì)菌≠感染當(dāng)前32頁(yè)，總共110頁(yè)。血培養(yǎng)采集采血部位通常為肘靜脈，對(duì)疑為細(xì)菌性骨髓炎或傷寒病人，在病灶或髂前（后）上棘處消毒后抽取骨髓培養(yǎng)。疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，以肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血為宜；最好在未應(yīng)用抗生素之前采血，一般在發(fā)熱初期和高峰期采集，對(duì)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5～1h采血，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進(jìn)行70%酒精擦拭靜脈穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒精脫碘；自動(dòng)化儀器要求通常成人8～10ml/瓶；兒童1～5ml/瓶。手工配制培養(yǎng)基要求血液和肉湯之比為1∶5～1∶103/14/202333XiaoYonghong當(dāng)前33頁(yè)，總共110頁(yè)。血培養(yǎng)采集抽血液培養(yǎng)1次分離率約為80%；抽血液培養(yǎng)2次約為90%；抽血液培養(yǎng)3次約為99%。因此建議采集血液2～3次進(jìn)行培養(yǎng)注：一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)懷疑患有腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、急性化膿性炎癥及急性肺炎者，開(kāi)始用藥前先進(jìn)行2次血液培養(yǎng)不明原因的發(fā)熱先進(jìn)行2次血液培養(yǎng)，24小時(shí)后，在預(yù)期病人體溫上升時(shí)，再進(jìn)行2次培養(yǎng)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，治療前先進(jìn)行3次血液培養(yǎng)亞急性患者，第一天每隔15分鐘左右收集血液培養(yǎng)，共進(jìn)行3次，若無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，第二天再進(jìn)行3次培養(yǎng)；兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)3d，每天采集2份血液進(jìn)行培養(yǎng)。采血后應(yīng)該立即送檢;如不能立即送檢可室溫保存;切勿冷藏。3/14/202334XiaoYonghong當(dāng)前34頁(yè)，總共110頁(yè)。CRBSI的診斷方法-1不拔導(dǎo)管情況下判斷結(jié)果靜脈血培養(yǎng)導(dǎo)管血培養(yǎng)臨床CRBSIA瓶B瓶相同菌C瓶導(dǎo)管血早1++V+≥2h-V2++V+<2h-可能3---+/定植/污染4---金葡/念珠菌/可能，加Maki法或重做3/14/202335XiaoYonghong當(dāng)前35頁(yè)，總共110頁(yè)。CRBSI的診斷方法-2拔導(dǎo)管情況下判斷結(jié)果2次血培養(yǎng)Kaki培養(yǎng)CRBSI解釋培養(yǎng)菌落數(shù)1有++≥15V2有+--X金葡/念珠菌不能排除3均-+無(wú)論多少X導(dǎo)管定植4均---X3/14/202336XiaoYonghong當(dāng)前36頁(yè)，總共110頁(yè)。預(yù)防用藥內(nèi)容增加3個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用”（附錄1），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征將“外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”（附錄2）。對(duì)預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級(jí)、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間等作了更為清晰、詳盡的敘述。增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄3）當(dāng)前37頁(yè)，總共110頁(yè)?？咕幬镌陬A(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則當(dāng)前38頁(yè)，總共110頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共110頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共110頁(yè)。第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類(lèi)手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。手術(shù)切口類(lèi)別改為I-IV類(lèi)當(dāng)前41頁(yè)，總共110頁(yè)。外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則當(dāng)前42頁(yè)，總共110頁(yè)。外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)。對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則當(dāng)前43頁(yè)，總共110頁(yè)。外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥給藥方案給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥。預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則當(dāng)前44頁(yè)，總共110頁(yè)。Spine2006;31:567–5703/14/202345propertyofDr.Xiao當(dāng)前45頁(yè)，總共110頁(yè)。AnnSurg2009;250:10–16當(dāng)前46頁(yè)，總共110頁(yè)。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表-<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>2015手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用萬(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用萬(wàn)古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素當(dāng)前47頁(yè)，總共110頁(yè)。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表-<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>2015手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]+甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或加用甲硝唑開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或加用甲硝唑當(dāng)前48頁(yè)，總共110頁(yè)。三代頭孢菌素和常規(guī)抗菌藥物神經(jīng)外科預(yù)防效果分析W.Liuetal./ClinicalNeurologyandNeurosurgery116(2014)13–19研究隊(duì)列全部SSI器官SSI當(dāng)前49頁(yè)，總共110頁(yè)。JohnHopkinsHospitalGuidelines3/14/202350propertyofDr.Xiao當(dāng)前50頁(yè)，總共110頁(yè)。外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物推薦變化頭孢曲松推薦減少，僅限于肝膽和結(jié)直腸手術(shù)；頭孢哌酮/舒巴他預(yù)防用藥取消；腹部、婦科手術(shù)可使用頭霉素類(lèi)藥物。第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則當(dāng)前51頁(yè)，總共110頁(yè)。第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則當(dāng)前52頁(yè)，總共110頁(yè)。當(dāng)前53頁(yè)，總共110頁(yè)。JohnHopkinsHospitalGuidelines當(dāng)前54頁(yè)，總共110頁(yè)。

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強(qiáng)調(diào)多部門(mén)，多學(xué)科合作，通過(guò)科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)信息化管理當(dāng)前55頁(yè)，總共110頁(yè)。

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理三、病原微生物檢測(cè)四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的培訓(xùn)評(píng)估抗菌藥物使用合理性反饋與干預(yù)加強(qiáng)監(jiān)督檢查當(dāng)前56頁(yè)，總共110頁(yè)。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的抗菌藥物分類(lèi)表57當(dāng)前57頁(yè)，總共110頁(yè)。當(dāng)前58頁(yè)，總共110頁(yè)。59當(dāng)前59頁(yè)，總共110頁(yè)。靜脈輸液的主要目的補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給能量。輸入藥物，治療疾病。住院重病人部分門(mén)診患者60當(dāng)前60頁(yè)，總共110頁(yè)。當(dāng)前61頁(yè)，總共110頁(yè)。抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃：通過(guò)改善抗菌藥物選擇、使用方案、劑量、療程等，協(xié)調(diào)良好的促進(jìn)與評(píng)估抗菌藥物合理使用的干預(yù)方法；導(dǎo)向計(jì)劃旨在提高抗菌藥物使用的有效性、減少不良反應(yīng)、降低醫(yī)療費(fèi)用和控制耐藥產(chǎn)生?？咕幬飳?dǎo)向計(jì)劃:醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效促進(jìn)抗菌藥物合理使用的組織管理方法。62當(dāng)前62頁(yè)，總共110頁(yè)?？咕幬飳?dǎo)向計(jì)劃已經(jīng)成為全球策略63當(dāng)前63頁(yè)，總共110頁(yè)。全球主要地區(qū)實(shí)施導(dǎo)向計(jì)劃64當(dāng)前64頁(yè)，總共110頁(yè)。ASP的系統(tǒng)構(gòu)架合理用藥drugrationaluse耐藥控制AMRcontrol質(zhì)量提高qualityimproving用藥安全醫(yī)療質(zhì)量耐藥威脅65當(dāng)前65頁(yè)，總共110頁(yè)。對(duì)ESBLs+大腸埃希菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告耐藥率vs敏感率？當(dāng)前66頁(yè)，總共110頁(yè)。敏感率(%)N=1199N=4186N=4148N=3950N=4240上海地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)ESBLs+大腸埃希菌對(duì)主要抗菌藥物敏感率比較當(dāng)前67頁(yè)，總共110頁(yè)。對(duì)ESBLs+肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告當(dāng)前68頁(yè)，總共110頁(yè)。敏感率(%)N=1199N=4186N=2120N=1830N=2259上海地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)ESBLs+肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物敏感率當(dāng)前69頁(yè)，總共110頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告當(dāng)前70頁(yè)，總共110頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物敏感率當(dāng)前71頁(yè)，總共110頁(yè)。耐藥率VS敏感率%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告當(dāng)前72頁(yè)，總共110頁(yè)。第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)主要修訂在于明確了各類(lèi)抗菌藥的PK/PD分類(lèi)增加新型抗菌藥物內(nèi)容關(guān)注有關(guān)耐藥情況的介紹。增加的抗菌藥物類(lèi)別包括頭霉素類(lèi)、青霉烯類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、甘氨酰環(huán)素類(lèi)、多黏菌素類(lèi)、環(huán)脂肽類(lèi)、惡唑烷酮類(lèi)、棘白霉素類(lèi)。此外，厄他培南、利福噴汀、伏立康唑、泊沙康唑以及制霉菌素也屬增加藥物。刪除了抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物。當(dāng)前73頁(yè)，總共110頁(yè)?？垢腥舅幬锇l(fā)展歷程3/14/202374yhx當(dāng)前74頁(yè)，總共110頁(yè)。PK/PD:耐藥時(shí)代抗菌治療的重要依據(jù)MIC：MinimalInhibitoryConcentrationAUC：AreaUnderCurveConcentration(mg/L)Time(h)CmaxT>MIC當(dāng)前75頁(yè)，總共110頁(yè)。濃度依賴(lài)性抗菌作用（AUC/MIC）AUC/MICEffectiverates當(dāng)前76頁(yè)，總共110頁(yè)。濃度依賴(lài)性抗菌藥物

藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125這類(lèi)藥物包括：氨基苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽(yáng)霉素、萬(wàn)古霉素。當(dāng)前77頁(yè)，總共110頁(yè)。T>MIC(%)Bacterialeradicationday4-6oftherapy(%)204060801000204060801000PSSPPISP-PRSPH.influenzae濃度非(時(shí)間)依賴(lài)性抗菌作用（T>MIC）當(dāng)前78頁(yè)，總共110頁(yè)。時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。這類(lèi)藥物包括：?-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克拉霉素、林可霉素當(dāng)前79頁(yè)，總共110頁(yè)?？股丿熜K/PD預(yù)測(cè)指標(biāo)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC濃度依賴(lài)型鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、惡唑烷酮類(lèi)、阿奇霉素AUC24/MIC時(shí)間依賴(lài)型（長(zhǎng)PAE）青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC時(shí)間依賴(lài)型（短PAE）藥物PK/PK參數(shù)抗生素當(dāng)前80頁(yè)，總共110頁(yè)。PK/PD與頭孢哌酮/舒巴坦折點(diǎn)當(dāng)前81頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮/舒巴坦借用頭孢哌酮折點(diǎn)當(dāng)前82頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮PK和PK/PD考慮對(duì)輕度感染T>MIC（16），1-4gq8h,可以預(yù)期在50%以上當(dāng)前83頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮PK和PK/PD考慮對(duì)重度感染T>4xMIC（64），只有4gq8h才可以預(yù)期在50%以上上述PK/PD結(jié)果，符合劑量推薦當(dāng)前84頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)前85頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦PK/PD考慮對(duì)重度感染T>4xMIC（64），3gq6h或者4.5gq8h均不可能預(yù)期在50%以上對(duì)重度感染

，只有把敏感折點(diǎn)設(shè)定為8，才能使3gq6h或者4.5gq8h預(yù)期T>4xMIC(32)在50%以上，當(dāng)前86頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)前87頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦%SIR85.9%7.6%6.5%SIR18.2%81.7%MOHNARINdata2014大腸埃希菌MIC分布當(dāng)前88頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦

--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?舒巴坦是頭孢哌酮/舒巴坦中抗鮑曼不動(dòng)桿菌的主要成分；按照頭孢哌酮/舒巴坦說(shuō)明書(shū)推薦，舒巴坦每日劑量不能超過(guò)4g，用法可以為0.5-2g,q12-8h.當(dāng)前89頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦

--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?天津大學(xué)，研究生論文，頭孢噻肟/舒巴坦PkT>MIC（16），0.5-2gq12-8h,都不可能預(yù)期在50%以上T>MIC（2，4），1-1.5gq8h,可能預(yù)期在50%以上；2gq12h無(wú)法滿(mǎn)足；鑒于重癥感染，MIC2應(yīng)該是敏感折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前90頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦

--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?SIR56.5%20.2%23.5%SIR3%1.8%95.2%MOHNARINdata2014鮑曼不動(dòng)桿菌MIC分布當(dāng)前91頁(yè)，總共110頁(yè)。頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦

--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?CLSI：舒巴坦≤4-8-≥16當(dāng)前92頁(yè)，總共110頁(yè)。按現(xiàn)有折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)高估頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性，臨床需要加以注意。建議：臨床對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦報(bào)告只寫(xiě)出MIC值，不判斷敏感性。耐藥監(jiān)測(cè)如何處理？？腸桿菌+銅綠假單胞菌：≤8（S），≥16（R）鮑曼不動(dòng)桿菌：≤4（S），8（I），≥16（R）頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦把耐藥報(bào)告成敏感屬于微生物檢驗(yàn)的大錯(cuò)誤不能被誤導(dǎo)?。?！當(dāng)前93頁(yè)，總共110頁(yè)。碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌當(dāng)前94頁(yè)，總共110頁(yè)。15項(xiàng)研究中50例碳青霉烯類(lèi)單藥治療的CPE感染結(jié)果碳青霉烯類(lèi)MIC(ug/ml)例數(shù)治療成功例數(shù)治療失敗例數(shù)治療失敗率(%)總數(shù)小計(jì)b

P=0.02,OR=7.5,95%置信區(qū)間=1.32-42.52.碳青霉烯類(lèi)可否用于CRE的治療？不同MIC水平的CRE對(duì)碳青酶烯類(lèi)的療效不同TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev2012,25:68295當(dāng)前95頁(yè)，總共110頁(yè)。亞胺培南PK/PD探討0.5gq6h,可以滿(mǎn)足T>MIC（4）在預(yù)期在30%以上Concentrationmg/LTime(h)當(dāng)前96頁(yè)，總共110頁(yè)。碳青霉烯類(lèi)不單用治療MIC>4mg/L菌株的感染碳青霉烯類(lèi)治療CRE應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：碳青霉烯類(lèi)MIC

≤4mg/L與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用如多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類(lèi)大劑量、延長(zhǎng)輸注時(shí)間（3~4小時(shí)）Daikos&Markogiannakis.ClinMicrobiolInfect2011;17:1135.碳青霉烯類(lèi)有條件用于CRE的治療97當(dāng)前97頁(yè)，總共110頁(yè)。聯(lián)合碳青霉烯酶方案對(duì)CRE感染的失敗率最低A≥2種抗菌藥聯(lián)合，包括碳青霉烯類(lèi)B≥2種抗菌藥聯(lián)合不包括碳青霉烯類(lèi)

C單用氨基糖苷類(lèi)D單用碳青霉烯類(lèi)E單用替加環(huán)素F單用黏菌素G無(wú)有效治療藥物ClinMicrobiolRev2012;

25:

6827當(dāng)前98頁(yè)，總共110頁(yè)。第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)具體藥物介紹著重關(guān)注了細(xì)菌的耐藥情況。如“氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌也具有活性”、在碳青霉烯類(lèi)藥物介紹中也提到關(guān)于對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥不動(dòng)桿菌和腸桿菌問(wèn)題、喹諾酮類(lèi)不推薦用于淋病治療和嚴(yán)格限制作為外科預(yù)防用藥等問(wèn)題。但整體講，有關(guān)鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥、產(chǎn)ESBL腸桿菌情況、MRSA流行情況、肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥情況等臨床常見(jiàn)問(wèn)題沒(méi)有在相應(yīng)部分體現(xiàn)。當(dāng)前99頁(yè)，總共110頁(yè)。?-內(nèi)酰胺抗菌藥物

(β-lactams)當(dāng)前100頁(yè)，總共110頁(yè)。頭霉素類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)拉氧頭孢氟氧頭孢青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)抗假單胞菌不抗假單胞菌碳頭孢烯單環(huán)類(lèi)酶抑制劑類(lèi)青霉素+抑制劑復(fù)方頭孢菌素+抑制劑復(fù)方?-內(nèi)酰胺抗菌藥物

(β-lacta