婦科常見腫瘤診治指南

外陰癌概述高危因素HPV外陰慢性營養(yǎng)障礙STDVIN肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、免疫功能低下當(dāng)前1頁，總共53頁。外陰癌癥狀體征病理診斷活檢組織病理報(bào)告內(nèi)容浸潤深度組織學(xué)類型組織學(xué)分級(jí)生長方式及淋巴血管間隙受累輔助檢查宮頸涂片/HPV-DNA陰道鏡CT/MRI膀胱鏡、直腸鏡淋巴結(jié)穿刺當(dāng)前2頁，總共53頁。外陰癌當(dāng)前3頁，總共53頁。外陰癌-治療VIN處理VIN1觀察藥物治療VIN2/3表淺上皮局部切除激光氣化或部分切除（陰蒂及小陰唇受累）外陰皮膚切除術(shù)當(dāng)前4頁，總共53頁。外陰癌浸潤癌處理原則-首選手術(shù)，綜合治療，個(gè)體化治療手術(shù)放療術(shù)后放療術(shù)前放療單純放療化療新輔助化療術(shù)后補(bǔ)充治療放化療復(fù)發(fā)當(dāng)前5頁，總共53頁。外陰癌浸潤癌手術(shù)微小浸潤癌—擴(kuò)大局部切除術(shù)（widelocalexcision）神經(jīng)、血管侵犯—更廣泛切除通常不需要切除腹股溝淋巴結(jié)早期外陰癌—根治性局部切除術(shù)（radicallocalexcision）累及陰蒂，同時(shí)存在VIN病灶較大或病灶靠近尿道、肛門更廣泛手術(shù)術(shù)前輔助放療或同期放化療早期外陰癌—腹股溝、股淋巴結(jié)切除同側(cè)？雙側(cè)？清掃？僅切除增大淋巴結(jié)?切除大隱靜脈和闊筋膜？整塊切除？三切口？當(dāng)前6頁，總共53頁。早期外陰癌浸潤癌手術(shù)術(shù)后輔助治療腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移---盆腔和腹股溝區(qū)放療一處大轉(zhuǎn)移（>10mm）淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散或LVSI(+)>=2處微小轉(zhuǎn)移原發(fā)病灶補(bǔ)充治療-外照射切緣陽性或手術(shù)切緣距腫瘤太近淋巴結(jié)癌栓當(dāng)前7頁，總共53頁。當(dāng)前8頁，總共53頁。晚期外陰癌浸潤癌處理任何治療前先了解腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)，外陰原發(fā)灶處理應(yīng)在腹股溝淋巴結(jié)切除之后未觸及可疑淋巴結(jié)—雙側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除觸及可疑淋巴結(jié)當(dāng)前9頁，總共53頁。當(dāng)前10頁，總共53頁。晚期外陰癌浸潤癌處理原發(fā)灶處理無法手術(shù)—根治性放化療當(dāng)前11頁，總共53頁。外陰黑色素瘤分期參照美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的分期系統(tǒng)治療原則同其他外陰惡性腫瘤，手術(shù)傾向于更為保守淋巴結(jié)切除的意義還有爭議術(shù)后輔助治療首選免疫治療，如卡介苗、alpha-干擾素12對(duì)化療不敏感，一般用于晚期姑息治療當(dāng)前12頁，總共53頁。外陰癌SLN外陰癌的SLN為腹股溝淋巴結(jié)，但并非全部為淺層淋巴結(jié)。Robetal（InternationalJouralofGynecologyoncology2007）報(bào)道約84%的SLN位于淺層淋巴結(jié)（內(nèi)側(cè)群和中間群），約16.1%的SLN位于深層淋巴結(jié)。當(dāng)前13頁，總共53頁。Robetal，2007當(dāng)前14頁，總共53頁。如何識(shí)別SLN

通過淋巴繪圖（lymphaticmapping）的方法來識(shí)別SLN。主要有以下三種方法：異舒泛藍(lán)（isosulfanblue）

活性藍(lán)染料注射

專利藍(lán)（patentblueviolet）亞甲藍(lán)（methyleneblue）

放射性活性物質(zhì)示蹤放射性99mTc標(biāo)記的膠體聯(lián)合示蹤法染料和放射性示蹤聯(lián)合當(dāng)前15頁，總共53頁。染料法：

術(shù)前5-15min注射染料,染料沿引流的淋巴管進(jìn)入SLN使其藍(lán)染，通過皮膚切口即可識(shí)別和摘除。操作簡單方便、容易掌握；費(fèi)用低；無放射性風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)中所需切口較大；SLN的檢出率相對(duì)低。當(dāng)前16頁，總共53頁。放射性示蹤法：

術(shù)前淋巴管閃爍造影（preoperativelymphoscintigraphy）手術(shù)前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素連續(xù)掃描,初步估計(jì)SLN及區(qū)域淋巴結(jié)的位置；術(shù)中淋巴閃爍造影（intraoperativelymphoscintigraphy）術(shù)前90-180min再次注射，術(shù)中用手持gamma探頭（handheldgammaprode）進(jìn)行探測，濃聚灶高于背景10倍的可認(rèn)為SLN，此法檢出率高、切口相對(duì)小。但操作相對(duì)麻煩，費(fèi)用高。當(dāng)前17頁，總共53頁。聯(lián)合法：

兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前一天行淋巴閃爍造影，術(shù)中病灶部位注射放射性Tc-99m和藍(lán)染料，聯(lián)合檢出SLN。為目前最常用的方法，檢出率可達(dá)100%。當(dāng)前18頁，總共53頁。一般將病灶平分成四個(gè)象限，每個(gè)象限的邊緣部位分別注射在病灶邊緣注射染料或示蹤劑后可顯示SLN當(dāng)前19頁，總共53頁。注射位置當(dāng)前20頁，總共53頁。術(shù)中顯示藍(lán)染的淋巴結(jié)當(dāng)前21頁，總共53頁。淋巴管閃爍造影當(dāng)前22頁，總共53頁。當(dāng)前23頁，總共53頁。作者方法病例數(shù)陽性率(%)陰性預(yù)測值Levenback（2001）BD5288100%Molpus（2001）ILS+BD1191100%Tavares（2001）ILS+BD15100100%Sliutz（2002）ILS+BD26100100%Boran（2003）ILS1010083%Moore（2003）ILS+BD21100100%Puig-Tintore（2003）ILS+BD2696100%Merisio（2005）ILS2010095%Louis-Sylvestre(2005)ILS+BD17100100%Vidal-Sicart（2007）ILS+BD7097NDNyberg(2007)ILS+BD25100100Rob（2007）BD1668.894%ILS+BD43100100%BD:bluedyemethodILS:intraoperativelymphoscintigraphy當(dāng)前24頁，總共53頁。SLN為區(qū)域淋巴引流的第一站

SLN陰性，區(qū)域淋巴結(jié)陽性的可能極低SLN陽性則應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。SLN陰性，可否避免實(shí)施腹股溝淋巴結(jié)清掃，減少清掃帶來的并發(fā)癥。當(dāng)前25頁，總共53頁。Terada等（GynecolOncol2006）進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究納入21名患者，平均年齡為72歲，分期均為T1期21名患者均接受淋巴管閃爍造影檢測SLN，行SLN活檢后進(jìn)行病理檢查；如SLN陰性，僅接受廣泛病灶切除術(shù)，如SLN陽性則加作LND。結(jié)果：SLN檢出率為100%，陰性預(yù)測值為100%；SLN陽性者為3/21（14%）。術(shù)后平均隨訪4.6（2-8）年，2人死于外陰癌（SLN陽性），3人死于老年性內(nèi)科疾病。SLN活檢陰性者無一例死于外陰癌、無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：對(duì)于早期的外陰癌SND有意義。當(dāng)前26頁，總共53頁。Vidal-Sicart等（EurJNuclMedMolImaging2007）的一項(xiàng)前瞻性研究納入了70例患者（鱗癌62例，黑色素瘤18例），SLN的檢測均采用術(shù)前淋巴管閃爍造影+術(shù)中g(shù)amma探測器探測+染料注射法驗(yàn)證組（validationgroup）：50人，均行SLND和LND(淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)后進(jìn)行淋巴結(jié)病理檢查，隨訪24個(gè)月。應(yīng)用組（applicationgroup）：20人，驗(yàn)證組得到相應(yīng)結(jié)果后進(jìn)行。行SLND后立即進(jìn)行病理組織學(xué)檢查；如SLN陽性則行LND+外陰切除，如陰性僅行外陰切除。

當(dāng)前27頁，總共53頁。驗(yàn)證組（SLND+LND）SLN檢出率為49/50（98%）SLN共94個(gè)，17個(gè)SLN呈陽性（5個(gè)微小轉(zhuǎn)移），來自16個(gè)患者，轉(zhuǎn)移率為33%（16/49）Non-SLN共508個(gè)，10個(gè)呈陽性，均來自SLN陽性的患者。所有SLN陰性者，其常規(guī)清掃后的淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后平均隨訪24個(gè)月，4例瘢痕處復(fù)發(fā)局部切除未再復(fù)發(fā)，1例因合并宮頸癌死亡。應(yīng)用組SLN檢出率為19/20（95%）SLN共38個(gè)，7名患者SLN呈陽性（5個(gè)微小轉(zhuǎn)移），轉(zhuǎn)移率為7/19（37%），這7名患者接受了LND。共獲得non-SLN84個(gè)，僅1個(gè)呈陽性。術(shù)后隨訪，有1名SLN陽性的黑色素瘤患者死亡，SLN陰性者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。當(dāng)前28頁，總共53頁。適應(yīng)癥的選擇

前哨淋巴結(jié)活檢首先是一種診斷技術(shù)，并非每例患者都適用。其基本的適應(yīng)癥為：沒有臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)淋巴結(jié)可以完整切除原發(fā)病灶沒有累及尿道、肛門、陰道腫瘤周圍注射染料或示蹤劑簡單可行病灶直徑應(yīng)小于4cm當(dāng)前29頁，總共53頁。當(dāng)前30頁，總共53頁。小結(jié)關(guān)于該技術(shù)可行性的研究不斷增多，有限的資料提示，SLN檢測有助于指導(dǎo)早期外陰癌的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，施行個(gè)體化治療，減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥。關(guān)于SLND（SLNdetection）技術(shù)應(yīng)用的安全性和可行性目前還沒有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證據(jù)。GOG和歐洲癌癥治療中心正在進(jìn)行有關(guān)外陰癌SLND安全性的國際多中心研究。Atpresent,weshouldconsiderSLNidentificationandbiopsyasanexperimentalprocedureinthetreatmentofvulvarcancer(Saito,IntJclinoncol,2007)當(dāng)前31頁，總共53頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌宮頸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué)ECCLEEP/CKE當(dāng)前32頁，總共53頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變處理高危型HPV感染不伴宮頸病變—6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)；1年后兩者CIN1觀察—陰道鏡檢查滿意者物理治療—伴有糜爛隨訪—6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)；如無異常1年后細(xì)胞學(xué)+HPV。如細(xì)胞學(xué)>ASCUS或高危HPV陽性，陰道鏡CIN2/3觀察—限于妊娠期，每2-3月復(fù)查陰道鏡，產(chǎn)后6-8周重新評(píng)估LEEP或物理治療—CIN2陰道鏡檢查滿意宮頸錐切—CIN3隨訪—細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)+陰道鏡/3-6月；連續(xù)3次正常，1次/年治療前ECC當(dāng)前33頁，總共53頁。當(dāng)前34頁，總共53頁。子宮頸癌的手術(shù)治療手術(shù)治療原則僅限于早期病例Ib2-Iib期，新輔助化療后手術(shù)手術(shù)范圍一般不包括輸卵管和卵巢淋巴結(jié)切除范圍，一般不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)陽性可清掃到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)類型I型：筋膜外子宮切除II型：次廣泛子宮切除—切除1/2主、骶韌帶和部分陰道III型：廣泛子宮切除—靠盆壁切除主、骶韌帶和尚1/3陰道IV型：超廣泛子宮切除—從主、骶韌帶根部切除，1/2-2/3陰道V型：盆腔臟器廓清術(shù)絕經(jīng)前患者，卵巢正常，可保留雙側(cè)卵巢，陰道切除3cm以上可做陰道延長處理子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌當(dāng)前35頁，總共53頁。各期宮頸癌治療方案微小浸潤癌Ia1:沒有生育要求—筋膜外子宮切除有生育要求—錐切Ia2:沒有生育要求—次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除有生育要求—廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除大范圍錐切+盆腔淋巴結(jié)切除浸潤癌Ib1、IIa（<4cm）—手術(shù)或放療;有復(fù)發(fā)高危因素者術(shù)后同步放化療Ib2、IIa（>4cm）—NAC（PF,BIP,PVB）后手術(shù)或放療同步放化療Iib,III,IV期—初始治療為同步放化療IVa期—浸潤未達(dá)盆壁，特別是合并生殖道瘺，可選擇盆腔臟器廓清術(shù)當(dāng)前36頁，總共53頁。當(dāng)前37頁，總共53頁。當(dāng)前38頁，總共53頁。當(dāng)前39頁，總共53頁。宮頸癌治療的幾種特殊情況簡單子宮切除后宮頸癌盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X線檢查Ia1期-隨訪Ia2期及以上，如切緣陽性/浸潤間質(zhì)深層/LVSI(+)盆腔外照射+同期化療廣泛宮頸旁組織切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)清掃宮頸癌合并妊娠必須及時(shí)處理胎兒可存活—剖宮產(chǎn)后按期別處理胎兒可存活—放化療，流產(chǎn)后按期別處理直接行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃終止妊娠后放療當(dāng)前40頁，總共53頁。子宮內(nèi)膜癌當(dāng)前41頁，總共53頁。子宮內(nèi)膜癌治療治療原則—手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素治療等綜合治療I期—分期手術(shù)切除范圍術(shù)中剖視，冰凍病理淋巴結(jié)切除切除指征淋巴結(jié)切除方式系統(tǒng)？取樣？腹腔鏡當(dāng)前42頁，總共53頁。子宮內(nèi)膜癌治療

當(dāng)前43頁，總共53頁。

當(dāng)前44頁，總共53頁。II期廣泛性子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣次廣泛子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣放療后筋膜外子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣III期手術(shù)、化療、放療等綜合治療IV期首選全身化療及激素治療子宮內(nèi)膜癌治療當(dāng)前45頁，總共53頁。放療單純放療術(shù)前輔助放療術(shù)后輔助放療—僅有Ic、G3患者獲益，對(duì)其他I期非高危組織學(xué)類型患者不主張術(shù)后輔助治療激素治療用于晚期及復(fù)發(fā)治療，至少用藥1-2年，延長無進(jìn)展生存，對(duì)生存率無影響I期患者術(shù)后不采用激素作為輔助治療化療用于高危因素及晚期、復(fù)發(fā)推薦方案CA、AP、CAP、TP子宮內(nèi)膜癌治療當(dāng)前46頁，總共53頁。特殊情況處理子宮切除后診斷為子宮內(nèi)膜癌G