從中國(guó)型糖尿病防治指南更新談起

從中國(guó)型糖尿病防治指南更新談起第1頁(yè)/共53頁(yè)中國(guó)2型糖尿病及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.第2頁(yè)/共53頁(yè)中國(guó)患者大血管及微血管并發(fā)癥均較高中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2002,24:447-451.患病率(%)010203040506070高血壓腦血管心血管下肢動(dòng)脈視網(wǎng)膜腎臟神經(jīng)31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全國(guó)住院患者中慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為73.2%第3頁(yè)/共53頁(yè)中國(guó)糖尿病HbA1c達(dá)標(biāo)率雖有所上升

但仍不容樂(lè)觀PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年8.7%平均HbA1c值7.6%第4頁(yè)/共53頁(yè)治療理念及治療方案的調(diào)整可能是血糖

控制得以改善的原因之一PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服藥口服藥+胰島素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰島素第5頁(yè)/共53頁(yè)為進(jìn)一步規(guī)范糖尿病治療

指南聲明相繼亮相，新指南呼之欲出2011.1美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)——推出新指南國(guó)際糖尿病聯(lián)盟和(IDF)世界衛(wèi)生組織(WHO)——指南修訂正在進(jìn)行中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版)討論稿——2010年CDS年會(huì)亮相新指南正式頒布指日可待第6頁(yè)/共53頁(yè)2010年《中國(guó)糖尿病防冶指南》（討論稿）

更新要點(diǎn)一覽中國(guó)糖尿病患病率中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)高血壓控制目標(biāo)新型降糖藥物在中國(guó)的上市降糖藥物的選擇及高血糖治療流程胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病變的治療第7頁(yè)/共53頁(yè)2010《指南》更新之一：

中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)9.7%中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%每4個(gè)中國(guó)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者中國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿第8頁(yè)/共53頁(yè)2010《指南》更新之二：

中國(guó)暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量） 或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2.無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT，只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時(shí)血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小時(shí)≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿第9頁(yè)/共53頁(yè)2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7.0%

選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與IDF即將頒布的新指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS、DCCT等）證明，HbA1c降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1c進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高三項(xiàng)大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c范圍2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7.0%

2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿第10頁(yè)/共53頁(yè)2010《指南》治療路徑：

HbA1c>7.0%作為T2DM啟動(dòng)或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿第11頁(yè)/共53頁(yè)聚焦胰島素治療：

2010《指南》對(duì)胰島素治療方案的推薦口服藥治療的患者應(yīng)何時(shí)開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇何種治療方案第12頁(yè)/共53頁(yè)2010《指南》：應(yīng)盡早開始胰島素治療T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。

一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療。2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿第13頁(yè)/共53頁(yè)2007《中國(guó)糖尿病防治指南》：基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療2010年《指南》：預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦2010《中國(guó)糖尿病防治指南》（討論稿）：胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素

和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素

或每日1-2次預(yù)混胰島素。第14頁(yè)/共53頁(yè)從2007到2010，新《指南》增加預(yù)混胰島素起始治療理由我國(guó)多數(shù)患者合并餐后高血糖，嚴(yán)格控制HbA1c達(dá)標(biāo)，應(yīng)同時(shí)針對(duì)空腹和餐后血糖第15頁(yè)/共53頁(yè)Monnier研究：

空腹及餐時(shí)血糖共同決定了HbA1c

的水平MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.50%線70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c

的范圍對(duì)HbA1c

的貢獻(xiàn)(%)空腹血糖餐后血糖第16頁(yè)/共53頁(yè)改善基礎(chǔ)高血糖無(wú)法降低餐后血糖增幅adaptedfromMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.100200300正常A1C5%血漿葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay降低基礎(chǔ)血糖:A1C7%治療前:A1C9%基礎(chǔ)+餐時(shí):A1C6%第17頁(yè)/共53頁(yè)WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007.同時(shí)控制空腹與餐后血糖

可有更多患者HbA1c

達(dá)標(biāo)達(dá)到HbA1c<7%的患者比例（％）單純控制空腹血糖達(dá)標(biāo)（<5.6mmol/l）同時(shí)控制餐后血糖達(dá)標(biāo)（<7.8mmol/l）第18頁(yè)/共53頁(yè)從2007到2010，

新《指南》增加預(yù)混胰島素起始治療的理由預(yù)混胰島素作為起始胰島素治療-—有據(jù)可循第19頁(yè)/共53頁(yè)口服藥不達(dá)標(biāo)的患者起始預(yù)混胰島素治療比繼續(xù)強(qiáng)化口服藥降低HbA1c更顯著RaskinP,etal.DiabetesObesMetab2009;11:27–326.6%7.7%8.58.07.57.06.56.05.55.008.1%7.9%P<0.0001HbA(%)1C基線終點(diǎn)門冬胰島素30+口服藥繼續(xù)口服藥第20頁(yè)/共53頁(yè)與基礎(chǔ)胰島素相比，

預(yù)混胰島素對(duì)HbA1c的改善更顯著0.36P=0.015KalraS,etal.DiabetesResClinPract2010;88(3):282-8第21頁(yè)/共53頁(yè)預(yù)混胰島素帶來(lái)更好血糖控制的同時(shí)并未明顯增加低血糖發(fā)生率KalraS,etal.DiabetesResClinPract2010;88(3):282-8預(yù)混胰島素組

vs基礎(chǔ)胰島素組：低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似低血糖發(fā)生率(次/人/年)P=0.15024686.24.5

預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素第22頁(yè)/共53頁(yè)小結(jié)：胰島素起始治療口服藥不能有效控制血糖時(shí)需要盡早起始胰島素治療預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)胰島素的重度低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似，但總體血糖控制更好，且并未造成患者體重的顯著增加在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素第23頁(yè)/共53頁(yè)2010年《指南》：適時(shí)開始胰島素強(qiáng)化治療2010《中國(guó)糖尿病防治指南》（討論稿）在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案可采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療預(yù)混胰島素類似物每日三次注射可作為強(qiáng)化治療方案被推薦2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿第24頁(yè)/共53頁(yè)HeiseTetal.DiabetesCare.2009;32:1431-33時(shí)間（h）諾和銳?30每日三次注射甘精胰島素OD+谷賴胰島素TID葡萄糖輸注率（mg/kg/min）諾和銳?30每日三次注射與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案有類似藥效學(xué)作用曲線第25頁(yè)/共53頁(yè)諾和銳?30每日三次注射更好降低HbA1c水平HbA1c(%)時(shí)間

(weeks)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點(diǎn)

Bid:7.0%Tid:6.7%TidHbA1c改變:2.82%BidHbA1c改變:2.52%諾和銳?30每日二次注射諾和銳?30每日三次注射Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第26頁(yè)/共53頁(yè)諾和銳?30隨注射次數(shù)增多，

血糖達(dá)標(biāo)率逐漸提高Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66YoshiokaN.etal.Diab.Res.Clin.Pract.2009EpubbeforeprintYangwenying,etal.DiabetesCare2008;31:852-856HbA1c＜7%達(dá)標(biāo)率（%）77.0%39.4%0%20%40%60%80%100%70.0%48.5%中國(guó)2針3針41.0%21.2%美國(guó)1-2-3日本1-2-351.3%65.8%每日一次每日二次每日三次預(yù)混胰島素類似物每日三次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第27頁(yè)/共53頁(yè)諾和銳?30每日三次注射

并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

門冬胰島素

30BidN(%)Event門冬胰島素30

TidN(%)Event暴露的患者人數(shù)160161

重度1(1%)13(2%)5

輕度37(23%)9130(19%)65*不同治療方案低血糖的危險(xiǎn)沒有顯著性差異Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第28頁(yè)/共53頁(yè)李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24:620-622諾和銳?30每日三次注射與

基礎(chǔ)-餐時(shí)方案的有效性和安全性相似第29頁(yè)/共53頁(yè)小結(jié)：胰島素強(qiáng)化治療基礎(chǔ)-餐時(shí)多次注射及胰島素泵是傳統(tǒng)有效的胰島素強(qiáng)化治療方案循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，預(yù)混胰島素類似物每日三次注射其療效及安全性與基礎(chǔ)-餐時(shí)多次注射相似諾和銳?30每日三次注射可有效降低HbA1c

水平，同時(shí)并未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是一種簡(jiǎn)單的胰島素強(qiáng)化治療方案第30頁(yè)/共53頁(yè)聚焦胰島素治療：

2010中國(guó)《指南》與2011ADA指南的差別Vs.第31頁(yè)/共53頁(yè)不同的人群，不同的指南2010中國(guó)《指南》與2011ADA指南的區(qū)別（胰島素治療）胰島素治療2011年ADA指南2010年中國(guó)指南胰島素起始治療口服藥不達(dá)標(biāo)，首選基礎(chǔ)胰島素每日一次治療OAD不達(dá)標(biāo)患者，根據(jù)患者情況可以選擇基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素胰島素強(qiáng)化治療基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素或預(yù)混胰島素類似物每日三次注射2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿DiabetesCare2011,34(supl1),s11-61第32頁(yè)/共53頁(yè)東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主DECODEstudyDECODAstudyDECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475東西患者血糖異常分布的差異第33頁(yè)/共53頁(yè)中國(guó)腹型肥胖患者比例低于美國(guó)USAdatafromEarlSetal.JAMA2002；287：356-359.ChinadatafromGuDFetal.Lancet2005;365:1398–405腹型肥胖的比例(％)Criterionofabdominalobesity

：腹型肥胖-US M＞102cmF＞

88cm -China M＞

90cmF＞

80cmMF第34頁(yè)/共53頁(yè)TorrénsJI.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-361.東方人種β細(xì)胞功能低于西方人種校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites第35頁(yè)/共53頁(yè)Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686020406080100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT—白種人IGT—白種人NGT—日本人IGT—日本人日本正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時(shí)相減退更為嚴(yán)重亞洲人群早時(shí)相胰島素分泌受損較白種人更為明顯第36頁(yè)/共53頁(yè)中國(guó)糖尿病前期患者，胰島素分泌量明顯減少LeiQian,etal.DiabetesMetabResRev2009;25:144–149糖尿病早期，胰島素敏感性降低不明顯?P<0.05vsNGT,??P<0.05vsIGT,???P<0.05vsIFG糖尿病早期，胰島素分泌量已明顯下降第37頁(yè)/共53頁(yè)不同的人群，不同的指南第38頁(yè)/共53頁(yè)總結(jié)：

2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦胰島素起始治療方案：胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素

和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素

或每日1-2次預(yù)混胰島素。胰島素強(qiáng)化治療方案：在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案可采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療第39頁(yè)/共53頁(yè)從理論到實(shí)踐：諾和銳?30臨床使用病例分享第40頁(yè)/共53頁(yè)諾和銳?30臨床病例分享患者基本信息，性別：女；年齡：42歲，體重：62kg主訴：3年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，血糖控制不佳3個(gè)月余，伴四肢麻木追問(wèn)病史，既往口服藥降糖藥治療經(jīng)過(guò)如下2005年4月體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG7.5mmol/L，PPG10.8mmol/L2006年底開始二甲雙胍治療：500mgTID，半年后因血糖控制不佳，加用格列美脲治療2007年改為：二甲雙胍1000mgBID+格列比嗪控釋片10mgQD第41頁(yè)/共53頁(yè)本次就診（2010年5月）血糖情況血糖情況空腹血糖：8.4mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：12.2mmol/L糖化血紅蛋白：A1C8.9％BMI:24.9kg/m2口服使用情況二甲雙胍：1000mgBID格列比嗪：10mgQD阿卡波糖：50mg每餐前第42頁(yè)/共53頁(yè)繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療——難以達(dá)標(biāo)，開始基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用口服藥治療優(yōu)點(diǎn)：每日一次注射缺點(diǎn)：磺脲類失效，口服療效有限；口藥物種類多方案復(fù)雜開始預(yù)混胰島素每日二次注射，停用磺脲類藥物優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)；同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素，有效降糖缺點(diǎn)：每日二次注射，預(yù)混人胰島素可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)開始基礎(chǔ)-餐時(shí)強(qiáng)化治療，停用磺脲類藥物優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)化治療，有效降糖缺點(diǎn)：多次注射，多次血糖監(jiān)測(cè)，患者難于依從；體重增加下一步治療方案調(diào)整選擇第43頁(yè)/共53頁(yè)該患者實(shí)際治療方案開始諾和銳?30治療用量以0.4U/kg起始，約26U以早、晚餐前1:1比例分配，早餐前略多早餐前14U、晚餐前12U主要根據(jù)餐前血糖，同時(shí)考慮餐后血糖水平調(diào)整劑量第44頁(yè)/共53頁(yè)諾和銳?

30劑量調(diào)整方法餐前血糖水平調(diào)整劑量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U按照前三天的餐前血糖的最低值來(lái)調(diào)整諾和銳?30劑量如果發(fā)生低血糖，則不應(yīng)再上調(diào)劑量每周調(diào)整一次諾和銳?30劑量直至HbA1c達(dá)標(biāo)每次只調(diào)整一餐的注射劑量，首先調(diào)整晚餐前劑量，然后是早餐前劑量，最后是午餐前劑量。Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.第45頁(yè)/共53頁(yè)481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14units12units<4.4mmol/L晚餐前劑量–2U7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U時(shí)間(hours)諾和銳?

30劑量調(diào)整過(guò)程-1CASE第46頁(yè)/共53頁(yè)481216080012001600200024000400時(shí)間(hours)血糖（mmol/L)18units10units<4.4mmol/L早餐前劑量-2U4.4~6.1mmol/L晚餐前劑量不變諾和銳?

30劑量調(diào)整過(guò)程-2CASE第47頁(yè)/共53頁(yè)4