中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 痙證

痙證

1概念

痙證是指筋脈失養(yǎng)或熱甚風(fēng)動所引起的項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為主要表現(xiàn)的一種病證。2源流《素問·至真要大論》“諸痙項強，皆屬于濕。”“諸暴強直，皆屬于風(fēng)?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！薄鹅`樞·熱病》又云：“熱而痙者死?！薄端貑枴す强照摗罚骸岸矫}為病，脊強反折?！?《金匱要略》在繼承外邪致痙理論基礎(chǔ)上，不僅將表實無汗與表虛有汗分為剛痙、柔痙，還提出了誤治致痙理論，即表證過汗、風(fēng)病誤下復(fù)發(fā)汗、瘡家誤汗等導(dǎo)致津液受傷，筋脈失養(yǎng)而發(fā)痙。為后世內(nèi)傷致痙的理論奠定了基礎(chǔ)?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》云：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙?！薄疤柌?，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙?！薄皧A風(fēng)病下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急?！薄隘徏译m身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙?！碧岢鲇描槭V桂枝湯、葛根湯、大承氣湯作為治療痙證的主方，其中使用大承氣湯一法，實為后世溫病學(xué)派治療“熱甚致痙”的先導(dǎo)。4“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之”；----表實無汗“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”；----表虛有汗“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘(xie)齒，可與大承氣湯”。----邪入陽明5《諸病原候論·風(fēng)痙候》認為痙證：“口噤不開，脊強而直，如發(fā)癇之狀，其重者，耳中策策痛，卒然身體痙直者，死也”。唐代孫思邈在《千金要方》首先提出“新產(chǎn)婦人及金瘡血脈虛竭，小兒臍風(fēng)”致痙。金元時期，朱丹溪對痙證有了新的看法，他認為痙非外來風(fēng)邪所致，而由于氣虛所為，“氣虛有火，兼痰，宜用人參、竹瀝之類?！鼻胁豢勺黠L(fēng)治而專用風(fēng)藥。6明代汪機《醫(yī)學(xué)原理·痙門論》則認為根本原因乃是津血有虧----“方書皆謂感受風(fēng)濕而致，多用風(fēng)藥，予細詳之，恐仍未備，當作氣血內(nèi)虛，外務(wù)干之所致。”“是以有氣血不能引導(dǎo)，津液無以養(yǎng)筋脈而治者；有因痰火塞窒經(jīng)隧以致津液不榮者；有因真原本虛，六淫之乘襲，致血不能養(yǎng)榮者，雖有數(shù)因不同，其津血有虧，無以滋榮經(jīng)脈則一?！泵鞔鷱埦霸绖t認為痙證主要是由于陰虛精血虧損所致。如《景岳全書·雜證謨·痙證》云：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致抽攣僵仆者，皆是此證?！?清代溫病學(xué)說的發(fā)展、成熟，進一步豐富了痙證的病因病機理論，熱極生風(fēng)，熱甚津傷引發(fā)本病的論述，使痙證病因?qū)W說更趨完善?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疭痙厥矣?！薄稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。”?！薄澳就捎谒?，故得引火生風(fēng)，反焚其木，以致痙厥?！?王清任則認為痙證與氣虛血瘀有關(guān)?！夺t(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》：“殊不知項背反張，四肢抽搐，手足握固，乃氣虛不固肢體也……元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！悲€疭---即抽搐，《張氏醫(yī)通·瘈疭》：“瘈者，筋脈拘急也，疭者．筋脈弛縱也，俗謂之抽?！薄稖夭l辨·痙病瘈疭總論》云：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘈者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣，搐搦，古人所謂瘈也?！?證治參考西醫(yī)之顱內(nèi)感染性疾病，代謝性疾病，腦寄生蟲病引起的抽搐及各種感染所致的高熱驚厥等，均可參照本證進行辨證論治。帕金森病、遺傳性痙攣性截癱、神經(jīng)性肌強直等以肌僵直為表現(xiàn)者？

10病因病機

肝主筋，主藏血，為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，若熱動肝風(fēng)，或水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)動，或血虛肝失滋養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，或邪壅經(jīng)脈均可導(dǎo)致筋脈拘急，項背強急，甚至角弓反張。外感---感受風(fēng)、寒、濕、熱，邪壅經(jīng)脈，或熱甚風(fēng)動而致痙；內(nèi)傷---熱甚于里，熱極生風(fēng)；或消灼津液，陰虛風(fēng)動；或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)；或病久人絡(luò)，瘀血內(nèi)阻而致痙。111．邪壅經(jīng)脈

起居不慎，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒濕熱之邪外襲，邪氣壅滯經(jīng)脈，致氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，拘急而成痙。

2．熱甚風(fēng)動外感熱邪，或熱從內(nèi)生，邪熱熾盛引動肝風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)火相煽則筋脈拘急而發(fā)為痙；或邪熱內(nèi)結(jié)陽明，陽明腑實，熱極生風(fēng)?；驘嵘踅騻?，筋脈失養(yǎng)致筋脈拘急而發(fā)痙；3.陰虛血少素體陰虛血少，或失血過多，或汗、吐、下太過．致陰虛血少，虛風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)而致痙。

124．瘀血內(nèi)阻

久病不愈，氣血耗傷，血行不暢，瘀血內(nèi)阻，或外傷致瘀血內(nèi)阻，筋脈為之失養(yǎng)而發(fā)為痙。

總之，痙證為筋脈之病，基本病機是筋脈失養(yǎng)與熱甚風(fēng)動。筋脈失養(yǎng)是邪阻經(jīng)脈或陰虛血少，或熱甚傷陰。熱甚風(fēng)動是熱邪引起肝風(fēng)；或是熱結(jié)陽明，陽明腑實；或是邪熱內(nèi)陷營血。13診斷

1．起病突然，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為主要特征。2．外感引起者，起病前多有惡寒發(fā)熱、頭痛等癥狀；內(nèi)傷所致者，常有素體虛弱，反復(fù)發(fā)作抽搐史？，或有失血過多史，或有汗、吐、下太過史等。3．血液常規(guī)、血生化、腦脊液檢查，頭顱CT、MRI等檢查有助于診斷。14鑒別診斷

1．癇病反復(fù)發(fā)作突然昏倒不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，兩目上視，喉中發(fā)出豬羊樣叫聲，移時白行蘇醒，醒后如常人。痙證則無上述特征，且不經(jīng)治療一般不會自行恢復(fù)，即使能暫時緩解，亦多有發(fā)熱、頭痛等癥狀存在。2．厥證本證以突然昏仆不省人事，四肢厥冷，移動時蘇醒，或一厥不起為特征，一般無四肢抽搐和項背強急等癥狀。3．子癇妊娠中后期，或圍生期，突然出現(xiàn)昏仆不省人事，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，兩目上視，口吐涎沫為特征，發(fā)作前常有眩暈、頭痛、下肢浮腫、高血壓、蛋白尿等癥狀。154．破傷風(fēng)本病系外傷后創(chuàng)口不潔，感受風(fēng)毒而成，常在外傷后4～14天出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，苦笑面容，項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張，此為典型的痙證。但由于有明顯的外傷史，本病常在外科學(xué)中介紹。16辨證論治

辨證要點1．辨外感與內(nèi)傷外感致痙者，常有惡寒發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證，即使熱邪直中，雖無惡寒，但必有發(fā)熱。內(nèi)傷致痙者，則無惡寒、發(fā)熱等表證。2．辨虛實外感及熱甚致痙者，抽搐多強痙有力，屬實證；素體虛弱、失血、失津過多或久病人絡(luò)者，抽搐無力，多屬虛證，或虛實夾雜。此外，痙證可以是某些疾病過程中的一種癥狀表現(xiàn)，臨證應(yīng)結(jié)合主病分辨輕重、緩急、虛實，全面考慮。17治療原則痙證屬急癥范疇，根據(jù)急則治其標的原則，應(yīng)首先止痙。風(fēng)寒濕熱者，當祛風(fēng)散寒，除濕清熱；肝風(fēng)內(nèi)動者，當平肝潛陽、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙；陽明熱盛者，當通腑泄熱，急下存陰；熱入營血者，當清熱涼血，開竅止痙；瘀血者，當活血化瘀，通竅止痙；陰虛血少者，當滋陰養(yǎng)血；若虛實夾雜者，又當根據(jù)虛實的輕重主次，或補虛為主，或祛邪為主，或標本兼顧。18分證論治1．邪壅經(jīng)脈主癥：項背強急，四肢抽搐，口噤不開。兼次癥：頭痛惡寒發(fā)熱，肢體酸重，無汗舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩。脈象：浮緊或濡數(shù)。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

方藥：羌活勝濕湯。方中羌活、獨活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川芎、藁本、蔓荊子散風(fēng)寒、止頭痛；甘草調(diào)和諸藥。

19若寒邪偏盛，癥見惡寒重，無汗者，治宜解肌發(fā)汗，方選葛根湯。方中葛根解肌養(yǎng)筋，以舒拘急；麻黃、桂枝解表散寒；白芍、甘草益陰緩急；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。

若暑溫犯衛(wèi)，癥見身熱無汗，微惡風(fēng)寒，頭痛嘔吐，項背強急，筋脈拘急，苔薄黃，脈濡數(shù)，治宜清暑解表，芳香化濕，方選新加香薷飲加藿香、佩蘭、荷葉、苡仁等，若濕熱浸淫，癥見身熱不揚，筋脈拘急，胸脘痞悶，渴不欲飲，小便短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)者，治宜清熱化濕，舒筋通絡(luò)，方選三仁湯加地龍、絲瓜絡(luò)、威靈仙等。202．肝經(jīng)熱盛主癥：項背強急，四肢抽搐，口噤嚙齒，甚則角弓反張。兼次癥：高熱頭痛，心煩易怒，口苦咽干，眩暈，面紅目赤：舌象：舌質(zhì)紅，苔黃或少苔。脈象：弦數(shù)或弦細數(shù)。治法：清肝瀉火，熄風(fēng)潛陽。

方藥：羚角鉤藤湯。方中羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花清肝熄風(fēng)止痙；川貝、竹茹清熱化痰，茯神寧神定志；白芍、生地、甘草酸甘化陰以緩肝急?？勺眉狱S芩、梔子、黃連；全蝎、蜈蚣；石決明、牡蠣。

213．陽明熱盛主癥：項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。兼次癥：壯熱，汗出，口渴引飲。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃燥或焦黑。治法：清胃泄熱，熄風(fēng)止痙。

方藥：白虎湯加味?？勺眉恿缪蚪?、鉤藤以清肝熄風(fēng)止痙。陽明腑實，治當通腑泄熱，急下存陰，方選增液承氣湯。方中大黃、芒硝通腑泄熱以存陰；玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱以增液。陽明腑實，熱結(jié)旁流，此時宜選用大承氣湯，峻下陽明熱結(jié)以保存陰津。

224．心營熱盛主癥：項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。兼次癥：頭痛，嘔吐，高熱，神昏，譫語，皮膚紫斑或瘀點，夜熱早涼。舌象：舌質(zhì)紅絳，少苔或剝苔。脈象：細數(shù)。治法：清心涼營，開竅止痙。方藥：清營湯送服安宮牛黃丸。

235．陰虛風(fēng)動主癥：項背強急，四肢抽搐無力。兼次癥：頭暈?zāi)垦?，面色潮紅，五心煩熱。舌象：舌質(zhì)紅，少苔或剝苔。脈象：細數(shù)。治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)止痙。方藥：大定風(fēng)珠。方中生地黃、阿膠、火麻仁、麥冬滋陰養(yǎng)液；龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽；白芍、五味子與甘草合用酸甘化陰以緩其急；雞子黃滋陰液、熄風(fēng)陽。合而有滋陰潛陽，熄風(fēng)止痙之功。246．氣血虧虛主癥：項背強急，四肢抽搐無力。兼次癥：頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，氣短懶言，心悸怔忡，面色萎黃或晄白。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈數(shù)：細弱。治法：補益氣血，養(yǎng)筋緩痙。方藥：八珍湯加味。酌加天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)止痙。若自汗多者，可酌加黃芪、五味子；若心悸怔仲，失眠多夢可酌加酸棗紅、龍眼肉、柏子仁、珍珠母257．瘀血內(nèi)阻主癥：項背強急，四肢抽搐。兼次癥：頭痛如刺，固定不移，形體消瘦，面白唇暗，神疲乏力。舌象：舌質(zhì)紫暗，或舌邊有瘀斑、瘀點，苔薄白。脈象：細澀。治法：活血化瘀，通竅止痙。方藥：通竅活血湯加味。芍、芎、桃仁、紅花活血消瘀；麝香開通諸竅，姜、棗調(diào)和營衛(wèi)；老蔥通陽入絡(luò)，為諸藥之使?？勺眉尤?、蜈蚣。若伴氣虛可