直腸癌MRI分期詳解演示文稿

直腸癌MRI分期詳解演示文稿當前1頁，總共45頁。優(yōu)選直腸癌MRI分期當前2頁，總共45頁?？傉撚跋駥W(xué)在直腸癌術(shù)前的評估中起著至關(guān)重要的作用，通常包括直腸數(shù)字化檢查、乙狀或直腸鏡、雙對比鋇劑造影和組織學(xué)檢查。但這些檢查不能反映腫瘤擴散的厚度以及淋巴結(jié)的狀態(tài)，而后二者是決定預(yù)后的重要因素。術(shù)前分期應(yīng)該確定1）腫瘤直腸外的擴散－對術(shù)前放療較重要；2）患者是否有小的或無括約肌的侵犯－將適合于括約肌保留（sphincter-sparing）手術(shù)治療。當前3頁，總共45頁?？傉撝蹦c癌是常見惡性腫瘤，治療后效果仍然不同。在過去的20年中，無論在外科手術(shù)、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高由于高風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，其預(yù)后較差。術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率據(jù)報道為3％～32％。（空間很大）。手術(shù)的成功依賴于準確的腫瘤分期和適當?shù)闹委煼椒ā．斍?頁，總共45頁?？傉撝蹦c系膜根治術(shù)（Totalmesorectalexcision，TME)包括腫瘤和周圍直腸系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治療直腸癌的治療方法之一，其術(shù)后復(fù)發(fā)率少于10％。對累及到直腸筋膜（mesorectalfascia）的患者，結(jié)合術(shù)前放療，2年內(nèi)可以將局部復(fù)發(fā)從8.2%降到2.4％。但這種治療方法要求精確的術(shù)前腫瘤分期－包括腫瘤侵犯直腸系膜脂肪、侵犯、和結(jié)節(jié)大小。醫(yī)學(xué)影像學(xué)在直腸癌的目的是通過準確的T分期來評估復(fù)發(fā)的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在內(nèi)的影像方法在評估直腸癌的分期方面仍然沒有被公認。當前5頁，總共45頁。直腸的正常解剖直腸約長15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因為可評估腫塊與肛提肌的距離，肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術(shù)標志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內(nèi)含有淋巴結(jié)、血管和幾個纖維隔，由直腸系膜帶保繞，稱為圓周切除區(qū)域（circumferentialresectionmargin(CRM)，當進行TME手術(shù)時，CRM非常重要的標記。MRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時尤為重要。最內(nèi)層為高信號影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號層代表固有肌層（muscularispropria）;和外層高信號代表直腸周圍脂肪。當前6頁，總共45頁。左上圖：白箭頭＝直腸筋膜，黑箭頭＝Denonvillierfascia，右圖：直箭＝肛提肌，箭頭＝恥骨直腸肌，彎箭＝外側(cè)括約肌，*＝內(nèi)側(cè)括約肌當前7頁，總共45頁。Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭＝肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。Coronal-T2WI白箭＝直腸內(nèi)層（黏膜及黏膜下層），黑箭＝肌層，刺箭＝直腸系膜當前8頁，總共45頁。MRI表現(xiàn)與病理的關(guān)系

MRI對直腸癌的確認和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號強度的不同。直腸系膜在T2WI為高信號，圍繞低信號的固有肌層。腫瘤為中等信號，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號，包繞高信號的直腸系膜。

當前9頁，總共45頁。直腸癌的TNM分期－T分期當前10頁，總共45頁。Allenetal,AJR,2007188當前11頁，總共45頁。當前12頁，總共45頁。腫瘤分期－T1期T1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層，但有時區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。

當前13頁，總共45頁。Coronal-T2WI腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭＝直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭＝腫瘤腺體。當前14頁，總共45頁。AxialT2WIcoronalT2WI很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯當前15頁，總共45頁。正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）當前16頁，總共45頁。腫瘤分期－T2期T2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。T2與T3期的鑒別的關(guān)鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯－表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結(jié)節(jié)樣邊界。在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒有明確分界。當前17頁，總共45頁。CoronalT2WIMRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤當前18頁，總共45頁。腫瘤分期－T3期T3期中，腫瘤與直腸系膜帶的最短距離非常重要。這對評估TME手術(shù)后是否有復(fù)發(fā)的風(fēng)險很重要。無論TME質(zhì)量再好，15％～20％的TME在CRM標本可見陽性癌細胞。若可疑直腸系膜帶受累，輔助治療可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率預(yù)測CRM是否被侵的標準是腫瘤與直腸系膜帶之間的距離為6mm。該標準由Beets-Tanetal在2001年創(chuàng)立。但該標準也有一定的限制如1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。

當前19頁，總共45頁。T3期－直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術(shù)范圍，該類腫瘤術(shù)前輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。當前20頁，總共45頁。腫瘤分期－T4期腫瘤的信號侵犯到周圍結(jié)構(gòu)，如其他器官、盆壁的肌肉結(jié)構(gòu)。當前21頁，總共45頁。T4期－腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側(cè)精囊當前22頁，總共45頁。MRI評估直腸癌分期中的限制與價值在T2與T3分期中，有時腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號影可能為纖維組織。但是，對于治療方案的確定，T2期可單純TME手術(shù)。直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，因此，術(shù)前輔助治療是必須的。因此，MRI評估直腸癌的目的在于CRM受累與否，最近的研究表明MRI對CRM受累的評估準確率達100％。當前23頁，總共45頁。T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進入周圍脂肪大體標本示腫瘤（*)似乎進入脂肪病理示腫瘤腺體（箭）侵犯肌層，但脂肪結(jié)構(gòu)完整當前24頁，總共45頁。MRI評估直腸癌分期中的限制與價值在手術(shù)方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應(yīng)該考慮的因素。冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離。當前25頁，總共45頁。冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內(nèi)括約?。?)、外括約?。‥S)及肛提肌(L).當前26頁，總共45頁。63y/m，rectalcancer,T3stageTumorextendsintosurroundingmesorectalfatat3-o’clock,butnomesorectalfascia,CRMis4mm當前27頁，總共45頁。63y/mwithrectalcaLymphaticnode,mesorectalfasciaiswell.當前28頁，總共45頁。72y/mwithrectalca當前29頁，總共45頁。Pre-treatmentPost-treatment21y/fwithrectalcaPre-andpost-chemoradiotheropy當前30頁，總共45頁。直腸癌MRI分期－N分期MRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指標，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標準不統(tǒng)一，有人認為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期當前31頁，總共45頁。Pre-treatmentPre-treatment55y/mwithrectalcancerPre-andpost-chemoradiotherapy當前32頁，總共45頁。直腸癌MRI分期－N分期MRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指標，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標準不統(tǒng)一，有人認為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期當前33頁，總共45頁。直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個增大的淋巴結(jié)可見瘤細胞浸潤。當前34頁，總共45頁。直腸癌MRI分期－N分期最近有學(xué)者認為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性更高，認為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號花斑樣不均勻為可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。陽性率最高的為超小鐵顆粒對比劑（ultra-smalliron-basedparticle)，但目前的臨床研究尚無廣泛開展。當前35頁，總共45頁。Pre-andaftercontrastadministator當前36頁，總共45頁。當前37頁，總共45頁。當前38頁，總共45頁。Radiology2008當前39頁，總共45頁。當前40頁，總共45頁。當前41頁，總共45頁。直腸的DW-MRI新型的課題，目前開展的并不多原因：MRI配置不允許許多醫(yī)院不重視當前42頁，總共45頁。67y/mw