糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理34吳小雪

糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理

內(nèi)分泌科吳小雪

2015-03-26當(dāng)前1頁，總共68頁。2內(nèi)容提要傷口基本知識概況糖尿病足的分期與傷口換藥壓瘡的的分期護(hù)理高危壓瘡的評估及上報(bào)當(dāng)前2頁，總共68頁。傷口是正常皮膚在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。傷口的定義當(dāng)前3頁，總共68頁。傷口的分類（以病理生理學(xué)分類）急性傷口常見的急性傷口：1、手術(shù)切口2、皮膚擦傷3、燒傷4、捐皮區(qū)慢性傷口常見的慢性傷口：1、壓瘡2、下肢血管性（動脈性/靜脈性）潰瘍3、糖尿病足潰瘍4、其他難愈合傷口

當(dāng)前4頁，總共68頁。515/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥

換藥的目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長當(dāng)前5頁，總共68頁。615/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥換藥的基本原則：1.無菌原則2.清除失活壞死組織3.保持、促進(jìn)肉芽生長4.促進(jìn)傷口愈合

當(dāng)前6頁，總共68頁。715/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement常用的傷口清洗液生理鹽水：最合適的傷口清洗溶液雙氧水：感染傷口清潔或除臭，不能用于肉芽組織碘劑：用于皮膚或粘膜的消毒甲硝唑：用于厭氧菌傷口新潔爾滅：一種防腐消毒劑，對革蘭氏陰性、陽性菌均有效……傷口清洗液的選擇當(dāng)前7頁，總共68頁。815/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傳統(tǒng)清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口最有效的方法：注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口；污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗有效沖洗壓力20ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。清洗傷口時，不應(yīng)損傷健康的組織。傷口清洗方法當(dāng)前8頁，總共68頁。915/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥注意事項(xiàng)：如病人有多個傷口，切勿同時暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末段必須保留在傷口外。若傷口需注洗，選用合適的無菌注射器。注洗時力度柔和，避免過度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。清潔順序：(1)對清潔傷口：棉球由內(nèi)向外清洗切口周圍皮膚(2)對感染傷口：棉球由外向內(nèi)清洗切口周圍皮膚5.右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰。當(dāng)前9頁，總共68頁。傷口細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)的目的細(xì)菌培養(yǎng)的時機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)的方法當(dāng)前10頁，總共68頁。定性培養(yǎng)目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素；通常同時進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

時機(jī)：出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時；

應(yīng)用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時。傷口細(xì)菌培養(yǎng)當(dāng)前11頁，總共68頁。定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項(xiàng):使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維和壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間生存；以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；當(dāng)前12頁，總共68頁。1315/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement最佳傷口護(hù)理的5步法傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345當(dāng)前13頁，總共68頁。1415/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第一步：傷口評估傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育32415當(dāng)前14頁，總共68頁。15ColoplastAcademy--WoundManagement全身性評估的內(nèi)容年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運(yùn)動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況當(dāng)前15頁，總共68頁。局部傷口評估的內(nèi)容類型位置大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）:黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織傷口周圍皮膚情況：顏色、水腫、潰爛疼痛：0（無痛）-10（最痛）當(dāng)前16頁，總共68頁。1715/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測量二維面積:長寬

使用測量尺：測量表面最寬最長處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長，橫為寬

三維面積:長寬深

用尺子測量長和寬，用探針測量潛行的深度

頭腳當(dāng)前17頁，總共68頁。1815/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測量——竇道,瘺管,潛行描述竇道：深部組織壞死后形成開口于皮膚表面的盲性管道。瘺管:兩端開口的通道樣缺損，探測時無盲端潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.測量方法：沿傷口四周邊緣逐一測量。

記錄方法：用順時針方向記錄，如圖1竇道3-4點(diǎn)鐘方向長約5厘米，如圖2瘺管3點(diǎn)鐘方向，如圖3潛行12-

2點(diǎn)鐘方向深約7厘米。當(dāng)前18頁，總共68頁。傷口測量——竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:6點(diǎn)至9點(diǎn)位置有1.5厘米的潛行；4點(diǎn)有4厘米的竇道.當(dāng)前19頁，總共68頁。傷口滲出液的評估量——少量（5ml/24h）____中量（5—10ml/24h）——大量（>10ml/24h）顏色——澄清、渾濁、粘稠、血型漿液、膿性液、紅綠黃褐氣味——無味、臭味——腐爛氣味當(dāng)前20頁，總共68頁。傷口外觀

肉芽組織：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。肉芽健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛當(dāng)前21頁，總共68頁。傷口的描述發(fā)生的部位、大小、深度潛行、竇道（鐘表式描述）滲出液的量、氣味組織類型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占百分之多少。

當(dāng)前22頁，總共68頁。傷口的描述6厘米4厘米4.5厘米竇道3厘米

右足背部傷口深至皮下組織、筋膜，大小6*4.5cm2，基底100%為紅色肉芽組織，創(chuàng)面6點(diǎn)鐘方向可探及一竇道3厘米，滲液漏出黃色膿性分泌物，有臭味，傷口周圍皮膚水腫，無明顯壓痛當(dāng)前23頁，總共68頁。2415/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第二步：確定傷口需求傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育13425當(dāng)前24頁，總共68頁。2515/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長抗感染促進(jìn)上皮爬行TIME當(dāng)前25頁，總共68頁。2615/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagementTIME原則The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：

T

=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）

I

=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M

=MoistureBalance濕潤平衡

E

=EdgeofWound傷口邊緣11當(dāng)前26頁，總共68頁。2715/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagementT

=TissueManagement軟組織的處理評估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:

外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療當(dāng)前27頁，總共68頁。2815/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagementI=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染當(dāng)前28頁，總共68頁。2915/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagementM=MoistureBalance濕潤平衡慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正?；顒?；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料16當(dāng)前29頁，總共68頁。3015/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagementE=Edgeofwound傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。17當(dāng)前30頁，總共68頁。3115/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第三步：選擇合適的產(chǎn)品傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12435當(dāng)前31頁，總共68頁。哪種敷料最好？提示沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒有哪一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料當(dāng)前32頁，總共68頁。傳統(tǒng)敷料（紗布）:紗布，凡士林紗布，石蠟油紗布等，使用最早最廣泛的一類敷料優(yōu)點(diǎn)：便宜、簡單、吸收、保護(hù)缺點(diǎn)：1.無法保持創(chuàng)面濕潤，延遲愈合2.易脫落，肉芽粘連敷料，更換時疼痛3.易浸透，細(xì)菌易通過；易干燥粘連，損傷新生組織4.換藥工作量大當(dāng)前33頁，總共68頁。常用新型敷料的種類

透明薄膜類敷料：3M透明貼水膠體敷料：用于低、中度滲出性傷口，用于紅色/粉色期

（潰瘍貼）藻酸鹽類敷料：用于各類滲出性傷口、出血傷口，包括感染傷口的填塞止血并促進(jìn)傷口愈合。水凝膠敷料：吸收性好，水合壞死組織，啟動機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)泡沫類敷料：促進(jìn)肉芽組織生長及上皮形成銀離子敷料：抗菌效應(yīng)的高吸收性藻酸鹽敷料，殺菌左右長達(dá)4天當(dāng)前34頁，總共68頁。3515/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山——根據(jù)傷口不同時期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料護(hù)膚粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料當(dāng)前35頁，總共68頁。3615/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第四步：輔助治療/原發(fā)病處理傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345當(dāng)前36頁，總共68頁。3715/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement原發(fā)病處理糖尿病高血壓低蛋白血癥自身免疫性疾病惡性疾病血液病血管功能不良感覺性或者運(yùn)動性障礙性疾病重要臟器功能不全當(dāng)前37頁，總共68頁。3815/03/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第五步：跟蹤與教育傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345當(dāng)前38頁，總共68頁。糖尿病足當(dāng)前39頁，總共68頁。糖尿病足定義：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變、下肢動脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部的疼痛、皮膚及潰瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。糖尿病足是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。當(dāng)前40頁，總共68頁。按Wanger分期當(dāng)前41頁，總共68頁。糖尿病足的治療多學(xué)科協(xié)作糖尿病?？谱o(hù)士——糖尿病知識普及、足部日常護(hù)理糖尿病?？漆t(yī)生——加強(qiáng)糖尿病控制足病醫(yī)生——血管外科、皮膚科、骨科等?？漆t(yī)生處理足部潰瘍及其他疾病提示：0級以預(yù)防為主，1、2、3級可輔助局部換藥處理，

4、5級需要外科治療（殘端創(chuàng)面皮瓣移位修復(fù)、血管重建）當(dāng)前42頁，總共68頁。糖尿病足如何選擇產(chǎn)品及換藥當(dāng)前43頁，總共68頁。糖尿病足傷口換藥當(dāng)前44頁，總共68頁。當(dāng)前45頁，總共68頁。壓瘡的分期根據(jù)NPUAP2007壓瘡分期：Ⅰ期：淤血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺度潰瘍期Ⅳ期：深度潰瘍期可疑的深部組織損傷無法界定期當(dāng)前46頁，總共68頁。Ⅰ期：淤血紅潤期皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)指壓不會變白的紅印，解除壓力30分鐘仍有紅印深色皮膚可能看不見變白的情況，但它的顏色與周圍皮膚不同當(dāng)前47頁，總共68頁。Ⅰ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)促進(jìn)血運(yùn)處理方案：解除局部受壓，定時翻身去除危險因素避免壓瘡發(fā)展選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼保護(hù)，促進(jìn)淤血吸收選擇產(chǎn)品：賽膚潤透明貼水膠體敷料泡沫敷料當(dāng)前48頁，總共68頁。Ⅱ期：炎性浸潤期表皮和真皮缺失在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。當(dāng)前49頁，總共68頁。Ⅱ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行保護(hù)新生上皮組織處理方案：1.完全減壓2.水泡的處理：小水皰（直徑小于2CM）:生理鹽水清洗+透明貼+抽吸水泡，至自行脫落大水皰（直徑大于2CM）：生理鹽水清洗+抽吸水泡,減去泡皮+創(chuàng)面撒潰瘍粉+潰瘍貼/美皮康，至自行脫落3表皮破損且滲液較少時：生理鹽水清洗+美皮康/潰瘍貼表皮破損且滲液較多時：生理鹽水清洗+滲液貼覆蓋當(dāng)前50頁，總共68頁。Ⅲ期：淺度潰瘍期

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。當(dāng)前51頁，總共68頁。Ⅲ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除腐肉

2.減少死腔

3.促進(jìn)肉芽組織生長

4.預(yù)防和控制感染處理方案：1.完全減壓

2.生理鹽水清洗傷口

3.刮去或減除腐肉，使用康惠爾清創(chuàng)膠+滲液吸收帖/銀離子敷料

4.經(jīng)過以上處理，傷口床變紅以后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋滲液吸收貼/銀離子敷料當(dāng)前52頁，總共68頁。

Ⅳ期：深度潰瘍期

全層傷口，失去全層皮下組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落，焦痂。通常有潛行和竇道。當(dāng)前53頁，總共68頁。Ⅳ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和腐肉2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.減少死腔4.控制感染處理原則：1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠保濕；無感染，有焦痂滲液少的外層覆蓋潰瘍貼無感染滲液多的，外層覆蓋滲液吸收貼有感染的外層覆蓋銀離子敷料4.待肉芽組織生長良好，包圍骨骼肌腱后，按照Ⅲ期第4步處理傷口當(dāng)前54頁，總共68頁?？梢缮畈拷M織損傷期皮膚局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬結(jié)、疼痛、熱或涼等表現(xiàn)傷口可能發(fā)展為由薄的焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。當(dāng)前55頁，總共68頁?？梢缮畈拷M織損傷的處理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)觀察發(fā)展趨勢處理方案：1.完全減壓2.無水泡、黑硬者選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)3.有血泡、黑軟者，無菌操作剪開泡皮，徹底引流，使用滲液吸收貼覆蓋，促進(jìn)愈合4.密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料，惡化者依據(jù)Ⅲ、Ⅳ期處理原則護(hù)理※需謹(jǐn)慎處理！嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。當(dāng)前56頁，總共68頁。無法界定階段全皮層缺失，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。要直至去除足夠的腐肉及或焦痂；傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期。當(dāng)前57頁，總共68頁。無法界定期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉處理原則：1.完全減壓

2.生理鹽水清洗傷口

3.外科清創(chuàng)

4.難以切除的焦痂和腐肉，可用無菌刀片在表面劃痕后，用清創(chuàng)膠

+潰瘍貼/透明貼溶解※沒有紅、腫、浮動或滲出的，穩(wěn)定的、干燥，粘附固定、完整的干痂，可用作“身體自然的屏障”，保留，不應(yīng)去除。

一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時——清創(chuàng)當(dāng)前58頁，總共68頁。壓瘡危險因素評估Braden評分強(qiáng)迫體位年齡>70歲白蛋白<30g/l極度消瘦高度水腫大小便失禁當(dāng)前59頁，總共68頁。Braden(修訂版)評估表科室：床號：姓名：評估日期：總分：當(dāng)前60頁，總共68頁。①非步入病房的患者入院時立即對患者進(jìn)行Braden評分,分值填寫于住院患者首次護(hù)理評估單皮膚項(xiàng)目其他欄后面，有危險者（≦22分）建立《可能發(fā)生壓瘡皮膚評估/觀察/上報(bào)記錄單》將分值、危險因素、處理措施填寫于表單；壓瘡風(fēng)險評估的實(shí)施

當(dāng)前61頁，總共68頁。

壓瘡風(fēng)險評估的實(shí)施

②入院評估有輕度危險（18