妊娠合并心臟病的麻醉

妊娠合并心臟病的麻醉第1頁(yè)/共47頁(yè)2妊娠合并心臟病的麻醉處理第2頁(yè)/共47頁(yè)31、妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃2、麻醉選擇3、術(shù)前準(zhǔn)備

主要內(nèi)容第3頁(yè)/共47頁(yè)4概述妊娠可以增加心臟做功和心肌耗氧。正常妊娠過(guò)程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心輸出量增加可達(dá)50％。此外，在分娩尤其是宮縮時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化加重，第二產(chǎn)程末心輸出量增加45％。這種變化基于交感介導(dǎo)的心率增加和每搏量增加。

第4頁(yè)/共47頁(yè)5

在分娩后早期，由于下腔靜脈受子宮的壓迫解除，心輸出量還可再增加10％一20%，在胎盤娩出子宮收縮后，全身血管阻力突然升高。對(duì)于心功能正常的孕婦，這種前后負(fù)荷的驟然增加，可通過(guò)增加心輸出量來(lái)代償。

第5頁(yè)/共47頁(yè)6

然而，對(duì)心輸出量受損的患者便難以代償這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，而可能發(fā)生肺水腫或充血性心衰。胎兒娩出即刻，對(duì)患心臟疾病的孕婦是最危險(xiǎn)的時(shí)期。對(duì)患心臟疾病的孕婦麻醉處理的目的在于對(duì)分娩中和分娩后即刻心血管功能的保護(hù)。第6頁(yè)/共47頁(yè)7

一.妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃

（一）病理生理每種心臟病對(duì)妊娠的適應(yīng)通過(guò)不同機(jī)制，應(yīng)激和／或不同麻醉方法對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)間平衡的改變的影響不同。從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的心臟病，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解其心功能以及不同麻醉方法的影響。重要的應(yīng)了解：①心率和心律，②前負(fù)荷，③后負(fù)荷，④心肌收縮力，作為麻醉選擇的重要依據(jù)。第7頁(yè)/共47頁(yè)8第8頁(yè)/共47頁(yè)9（二）心臟疾病嚴(yán)重程度

心功能分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：生理運(yùn)動(dòng)不受限，Ⅱ級(jí)：正?；顒?dòng)時(shí)有癥狀，Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)有癥狀，IV級(jí)：休息時(shí)即可產(chǎn)生癥狀。第9頁(yè)/共47頁(yè)10注意的是——臨床實(shí)踐中不應(yīng)僅以心功能分級(jí)作為麻醉選擇的指征或禁忌癥的依據(jù)。

如心功能Ⅰ級(jí)患者（如房顫、室缺、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄）可以是椎管麻醉的絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥。而有的心功能Ⅳ級(jí)患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管麻醉不僅是可供選擇的麻醉方法，且可起到治療作用。

第10頁(yè)/共47頁(yè)11（三）病歷資料和檢查對(duì)每個(gè)患者的檢查有助于了解前負(fù)荷、后負(fù)荷、心律和心肌收縮性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，其中它包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動(dòng)檢查。對(duì)心電圖的解釋應(yīng)考慮正常妊娠所引起的改變，包括：①P波，P－R間期，QT間期不變；②QRS和T波向左傾斜；③Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，有的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④ST可下降0.5－1mm。超聲多普勒對(duì)妊娠合并心臟病患者的病情估計(jì)和麻醉處理具有重要價(jià)值。第11頁(yè)/共47頁(yè)12

應(yīng)依據(jù)理想的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及不同麻醉藥物及方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行全面權(quán)衡。

二、麻醉選擇第12頁(yè)/共47頁(yè)13第13頁(yè)/共47頁(yè)14

（一）區(qū)域麻醉有證據(jù)表明，區(qū)域麻醉可以有效的阻斷陰道分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，因而對(duì)合并心臟疾病的臨產(chǎn)婦有利。但對(duì)每一患者應(yīng)具體考慮區(qū)域麻醉對(duì)其心血管功能的影響。腰麻和硬膜外麻醉對(duì)阻力血管后負(fù)荷的影響較小，但對(duì)容量血管的影響較明顯，引起回心血量明顯減少。第14頁(yè)/共47頁(yè)15

對(duì)心率的影響取決于全身血管阻力，回心血量的變化，以及局麻藥中加人腎上腺素的綜合影響。對(duì)多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，區(qū)域麻醉可作為分娩期、分娩后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的一種緩沖，尤其是分娩后的鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)交感阻滯可提供有效治療。

第15頁(yè)/共47頁(yè)16二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全擴(kuò)張性心肌病

區(qū)域麻醉針對(duì)的心臟病主要包括以下四種情況:

第16頁(yè)/共47頁(yè)17

1．二尖瓣狹窄

正常成人二尖瓣面積為4－6cm2，舒張期跨瓣膜壓＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，則需較高的心房壓將血液排入左室。當(dāng)瓣膜面積縮小至1cm2，需要3.33kPa（25mmHg）的壓力梯度才能維持心輸出量。左房壓升高可使肺毛細(xì)血管壓升高。第17頁(yè)/共47頁(yè)18

妊娠可使靜脈血回流增加和心率加快，從而損害心功能。肺靜脈血管充血形成的肺高壓，應(yīng)與肺阻力血管壓力升高引起的肺高壓相區(qū)別，因?yàn)槎叩穆樽磉x擇不同。

第18頁(yè)/共47頁(yè)19麻醉處理原則：※避免心動(dòng)過(guò)速，盡早行分娩鎮(zhèn)痛，減少疼痛和應(yīng)激刺激；※局麻藥中不加腎上腺素；※如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用間羥胺或苯腎上腺素?！苊庠黾忧柏?fù)荷，交感阻滯可減少靜脈回流。※避免明顯降低后負(fù)荷；※維持心肌收縮力良好狀態(tài)?！鶉g(shù)期避免心率增快，血壓升高和血容量過(guò)多。

第19頁(yè)/共47頁(yè)202．二尖瓣關(guān)閉不全存在二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室排空阻力下降，左房返流增加，為維持心搏出量，須增加左室收縮力。隨疾病發(fā)展，左房擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管壓升高，可發(fā)生右心衰竭。如左室功能受損，將出現(xiàn)左室擴(kuò)張。一般說(shuō)二尖瓣關(guān)閉不全可以較好耐受妊娠。第20頁(yè)/共47頁(yè)213．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全這類患者在舒張期的返流量與向前搏出量相同。主要代償方式是增加左室舒張末容量，從而使左室搏出量增加，維持射血分?jǐn)?shù)。與二尖瓣關(guān)閉不全不同的是，早期便可發(fā)生左室擴(kuò)張。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)左室功能減退，射血分?jǐn)?shù)減少，而發(fā)生左房擴(kuò)大和肺充血。雖然二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的變化不同，但麻醉處理則有相似之處。第21頁(yè)/共47頁(yè)22麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過(guò)緩，由于較快心率有助于二尖瓣關(guān)閉不全患者維持心輸出量，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者舒張期血液返流減少。腔靜脈壓迫減輕可避免心動(dòng)過(guò)緩時(shí)靜脈回流明顯減少。前負(fù)荷：應(yīng)減少前負(fù)荷，以減輕左室過(guò)度擴(kuò)張，交感阻滯可減少靜脈血回流，尤其在子宮收縮期和胎兒娩出后。第22頁(yè)/共47頁(yè)23后負(fù)荷：應(yīng)降低后負(fù)荷以減少返流；早期分娩鎮(zhèn)痛可減少疼痛和應(yīng)激引起的外周血管阻力明顯增加；如不合并二尖瓣狹窄，局麻藥中可加腎上腺素；出現(xiàn)低血壓可用麻黃素。心肌收縮力：避免任何原因抑制心肌使其收縮力減弱；慎用吸人麻醉藥，因?yàn)檫@類患者對(duì)吸入麻醉藥十分敏感，必須用時(shí)可選擇異氟醚。笑氣加肌松藥的方法可使外周血管阻力增加，應(yīng)避免。一般多選用硬膜外麻醉。

第23頁(yè)/共47頁(yè)24

4．?dāng)U張性心肌病表現(xiàn)為：心臟擴(kuò)大，以左側(cè)更明顯，心肌收縮力下降，伴射血分?jǐn)?shù)下降；隨病程進(jìn)展，舒張末容量增加，心輸出量下降。第24頁(yè)/共47頁(yè)25麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過(guò)緩，由于心動(dòng)過(guò)緩可增加左室舒張末容量，使射血分?jǐn)?shù)下降；氣管插管時(shí)，慎用琥珀酸膽堿和氟烷。前負(fù)荷：應(yīng)減少；子宮收縮或胎兒娩出后靜脈回流增加可導(dǎo)致肺水腫；交感阻滯可減少靜脈回流，改善心功能。后負(fù)荷：應(yīng)降低，如外周血管阻力升高，可發(fā)生左室衰竭。提倡早期分娩鎮(zhèn)痛；如選擇全麻，應(yīng)避免淺麻醉。第25頁(yè)/共47頁(yè)26心肌收縮力：應(yīng)維持或增加；大劑量的局麻藥可損害心肌收縮功能；如傳導(dǎo)功能受損，應(yīng)避免應(yīng)用大劑量局麻藥；分娩選擇硬膜外阻滯，剖宮產(chǎn)選擇腰麻；避免用吸人麻醉藥。第26頁(yè)/共47頁(yè)27（二）妊娠合并心臟病椎管麻醉相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥包括應(yīng)用抗凝藥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、左向右或右向左分流伴明顯血流動(dòng)力學(xué)損害、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肥厚性心肌病。第27頁(yè)/共47頁(yè)28

1．應(yīng)用抗凝藥

由于存在引起硬膜外血腫的危險(xiǎn)，因此絕對(duì)禁用腰麻和硬膜外阻滯。如可以中斷肝素的應(yīng)用12h，凝血功能指標(biāo)在正常范圍，則亦可選用椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)用口服抗凝藥的患者約需停藥7－10天，才能使凝血機(jī)能恢復(fù)正常。而在這一期間內(nèi)，也應(yīng)禁用椎管內(nèi)麻醉。第28頁(yè)/共47頁(yè)29

2．原發(fā)和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者在妊娠后期(后3個(gè)月)和分娩后母親的死亡率為40％－60％。血流動(dòng)力學(xué)的特征包括肺動(dòng)脈壓(PAP)超過(guò)4／2kPa(30／15mmHg)或肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)超過(guò)3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最終發(fā)展成心衰伴低而固定的心輸出量。第29頁(yè)/共47頁(yè)30處理原則①應(yīng)避免因二氧化碳分壓升高、低氧、酸中毒、應(yīng)激、疼痛造成繼發(fā)性肺血管阻力升高。②應(yīng)避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，尤其是全身血管阻力、靜脈回流的顯著下降。第30頁(yè)/共47頁(yè)31

如需行剖宮產(chǎn)主張選擇全身麻醉。當(dāng)懷疑為繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，應(yīng)考慮二種情況：①如果因獲得性辯膜?。ǘ嘁?jiàn)于二尖瓣病變）引起或繼發(fā)于較大室缺，中度肺動(dòng)脈高壓（PAP<60mmHg)形成較晚，且為良性過(guò)程。這種患者通常是肺充血狀態(tài)，伴靜脈高壓，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯可減少回心血量而對(duì)患者產(chǎn)生有益影響。

②然而對(duì)一些已出現(xiàn)肺小動(dòng)脈性高阻力狀態(tài)，應(yīng)選擇全身麻醉。第31頁(yè)/共47頁(yè)323．肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄早期病變?yōu)橛倚氖一蜃笮氖曳屎?，順?yīng)性下降，收縮容量較固定，因此為維持心輸出量，必須維持足夠的靜脈回流。超聲多普勒有助于對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出分級(jí)，辨膜面積和跨瓣膜壓決定于病變嚴(yán)重程度。第32頁(yè)/共47頁(yè)33

主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄的患者血流動(dòng)力學(xué)損害較輕，椎管內(nèi)阻滯可用于分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)。而中度至重度主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄，分娩鎮(zhèn)痛可選用上述用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的方法；剖宮產(chǎn)可選用全身麻醉。第33頁(yè)/共47頁(yè)34

4．肥厚性心肌病其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，順應(yīng)性下降，不能耐受前負(fù)荷和后負(fù)荷的明顯降低。分娩鎮(zhèn)痛處理同肺動(dòng)脈高壓患者。剖宮產(chǎn)時(shí)如選擇全身麻醉，可吸入低濃度氟烷和應(yīng)用大劑量芬大尼以減少心肌收縮力，避免應(yīng)用異氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻大下降。

第34頁(yè)/共47頁(yè)355.左向右分流室缺、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可伴有左向右分流。小量分流不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，可以選擇椎管內(nèi)麻醉。如缺損大，肺血流明顯增多，可發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。一旦形成肺動(dòng)脈高壓，則可發(fā)生右向左分流或雙向分流，此時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛選擇與原發(fā)性動(dòng)脈高壓相同，剖宮產(chǎn)則選擇全身麻醉。

第35頁(yè)/共47頁(yè)366.右向左分流法樂(lè)氏四聯(lián)癥是其代表。法樂(lè)氏四聯(lián)癥包括：肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損。如前負(fù)荷、后負(fù)荷下降則進(jìn)一步增加右向左分流。對(duì)未經(jīng)手術(shù)糾正患者的麻醉處理同肺動(dòng)脈高壓患者；對(duì)已經(jīng)手術(shù)糾正，分流關(guān)閉的患者可選擇椎管內(nèi)麻醉。

第36頁(yè)/共47頁(yè)377.心肌梗塞并不常見(jiàn)，但母親的死亡率可達(dá)30％－40％。心肌梗塞發(fā)生在妊娠早期和中期較發(fā)生在后期預(yù)后為好。所有產(chǎn)科與麻醉操作應(yīng)推遲至急性心梗2周后進(jìn)行。陰道分娩的并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)少。椎管內(nèi)阻滯有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，避免額外心臟做功。全麻時(shí)氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，且立即給予硝酸酯類治療。如心功能良好可用椎管內(nèi)阻滯；如心功能嚴(yán)重受損，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)選用全麻。第37頁(yè)/共47頁(yè)38（三）妊娠合并心臟病患者的全身麻醉阿片類藥作為全麻基本用藥，可給這類患者提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。最適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)用藥為依托咪酯，吸人麻醉藥需應(yīng)用低濃度，即使如此也可對(duì)一些患者心臟功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)心功受損患者，異氟醚較為適用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心動(dòng)過(guò)速的患者(如二尖瓣關(guān)閉不全)。但禁用于心動(dòng)過(guò)速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s綜合征，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病。

第38頁(yè)/共47頁(yè)39

氣管插管前應(yīng)用琥珀酰膽堿須慎重，因該藥可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。必須清楚全身麻醉不如椎管內(nèi)阻滯可提供圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的適應(yīng)作用，需依靠血管活性藥物降低前負(fù)荷（硝酸甘油）或降低后負(fù)荷（硝普鈉）來(lái)調(diào)控。第39頁(yè)/共47頁(yè)40

全身麻醉應(yīng)采用大劑量阿片類藥。妊娠引起的生理變化，如藥物分布容積增加，內(nèi)啡肽，孕酮含量高刺激呼吸中樞，從而適應(yīng)于大劑量阿片類藥的麻醉。應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以減少芬大尼用量和術(shù)后過(guò)度鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn)。新生兒呼吸抑制雖存在，但并不常見(jiàn)。從麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間應(yīng)盡量縮短，從而依Ficus定律減少藥物通過(guò)胎盤。

第40頁(yè)/共47頁(yè)41三、術(shù)前準(zhǔn)備第41頁(yè)/共47頁(yè)421.監(jiān)測(cè)心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者包括NIBP，ECG，SpO2和放置導(dǎo)尿管。心功能Ⅲ-Ⅳ和鞏級(jí)患者應(yīng)予以動(dòng)脈內(nèi)置管測(cè)壓，ECG，CVP，SpO2，留置導(dǎo)尿管，對(duì)心功能嚴(yán)重受損患者置人肺動(dòng)脈導(dǎo)管，有助于指導(dǎo)治療。

第42頁(yè)/共47頁(yè)43

2.抗生素所有患瓣膜性或先天性心臟病患者，都應(yīng)給予預(yù)防性抗生素，推薦藥物如下：靜脈給