診斷學(xué)-腦脊液檢查

腦脊液檢測(cè)CerebrospinalFluidExamination醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科1臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)主要內(nèi)容1概述2標(biāo)本采集3檢驗(yàn)項(xiàng)目4臨床應(yīng)用2臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)概述腦脊液(CSF)的產(chǎn)生、循環(huán)及量。CSF的主要功能CSF檢查的目的CSF的產(chǎn)生和循環(huán)第三腦室脈絡(luò)叢側(cè)腦室脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜絨毛上矢狀竇蛛網(wǎng)膜下腔外側(cè)孔第四腦室脈絡(luò)叢正中孔3臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)穿刺部位收集方法腰椎穿刺3～4支無菌試管，1～2ml/管。細(xì)菌學(xué)、生物化學(xué)和免疫學(xué)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、脫落細(xì)胞學(xué)。注意事項(xiàng)標(biāo)本采集4臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目一般性狀檢查化學(xué)檢查顯微鏡檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查CSF蛋白電泳測(cè)定髓鞘堿性蛋白測(cè)定tau蛋白測(cè)定5臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（一）一般性狀檢查顏色正常腦脊液為無色透明的液體。紅色由出血引起，常見于穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。黃色常見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血、腦脊液循環(huán)障礙、腦膜炎和重癥黃疸等。乳白色常見于化膿性腦膜炎。微綠色見于綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌等引起的腦膜炎。褐色或黑色見于腦膜黑色素瘤。6臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)透明度正常腦脊液清晰透明，腦脊液混濁主要由出血或感染所引起的腦脊液中細(xì)胞成分增多所致。凝固物正常腦脊液標(biāo)本靜置12～24h不會(huì)形成薄膜、凝固或出現(xiàn)沉淀物。壓力成人正常腦脊液壓力為80～180mmH2O，兒童壓力為40～100mmH2O。7臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)蛋白質(zhì)（Protein）測(cè)定腰椎小腦延髓池腦室蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)（Pandy試驗(yàn)）蛋白質(zhì)定量試驗(yàn)臨床意義0.25～0.45g/L0.10～0.25g/L0.05～0.15g/L。參考值血腦屏障通透性增加腦脊液循環(huán)障礙鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加（二）化學(xué)檢查8臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)方法葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法參考值2.5～4.5mmol/L臨床意義降低葡萄糖（Glucose）測(cè)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病化膿性腦膜炎顯著降低（55%）結(jié)核性腦膜炎中度降低其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病可有不同程度的減低中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂增高9臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)方法離子選擇電極法參考值120～130mmol/L臨床意義減低結(jié)核性腦膜炎明顯減低，化膿性腦膜炎輕、中度減低。正常其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。增高腎臟疾病、呼吸性堿中毒等。氯化物（Chloride）測(cè)定10臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶測(cè)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，細(xì)菌性腦膜炎，LDH活性顯著增高，病毒性腦膜炎，LDH活性多維持在正常。腦出血性疾病，顱腦外傷出血，LDH活性正常，腦血管疾病，LDH活性多明顯增高。腦腫瘤、脫髓鞘病的進(jìn)展期，LDH活性增高，緩解期下降。參考值成人3～40U/L臨床意義酶學(xué)測(cè)定11臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測(cè)定參考值5～20U/L臨床意義肌酸激酶（CK）測(cè)定參考值0.94±0.26U/L臨床意義AST活性增高見于腦血管病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、脫髓鞘病、顱腦外傷等。CK活性增高見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦血管疾病及腦部腫瘤，病毒性腦膜炎CK活性正常或輕度增高。12臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)其它酶溶菌酶（LZM），主要存在于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的溶酶體中。結(jié)核性腦膜炎，腦脊液中LZM活性多顯著增高，可達(dá)正常上限的30倍。化膿性腦膜炎，LZM活性輕、中度增高。參考值無或含量甚微腺苷脫氨酶（ADA），主要來自于T淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎，腦脊液中ADA活性顯著高于其它性質(zhì)的腦膜炎。參考值0～8U/L。LZM和ADA對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值13臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（三）顯微鏡檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值成人：0～8×106/L，兒童：0～15×106/L，新生兒0～30×106/L。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。分類分多（個(gè)）核細(xì)胞和單（個(gè)）核細(xì)胞。單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞14臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)臨床意義中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎，分類特點(diǎn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞并存。病毒性腦炎、腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病，特點(diǎn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。寄生蟲病腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血15臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（四）細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)革蘭氏染色查細(xì)菌鏈球菌肺炎雙球菌16臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)抗酸染色查結(jié)核桿菌，用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）查結(jié)核桿菌DNA。墨汁染色查新型隱球菌抗酸抗菌新型隱球菌17臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（五）免疫學(xué)檢查免疫球蛋白參考值IgG：0.01～0.04g/LIgA：0.001～0.006g/LIgM：幾乎為0臨床意義IgG增加IgA增加IgM增加，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有近期感染，對(duì)化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎有一定的鑒別診斷價(jià)值。初次應(yīng)答和再次應(yīng)答抗體產(chǎn)生動(dòng)態(tài)初次IgMIgG再次IgMIgG18臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)結(jié)核性腦膜炎的抗體（結(jié)核抗體）用ELISA法查血清和腦脊液中結(jié)核抗體（IgG），若腦脊液中結(jié)核抗體水平高于血清，則有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。乙型腦炎病毒抗原

用于乙型腦炎的早期診斷，但陽性率不高。腫瘤細(xì)胞采用單克隆抗體技術(shù)檢測(cè)腦脊液中的癌細(xì)胞(Cal抗原)，有助于癌性腦病的早期診斷和鑒別癌細(xì)胞的組織來源。熒光（用熒光標(biāo)記乙型腦炎特異性抗體）19臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（六）腦脊液蛋白電泳方法同血清蛋白電泳局限性參考值及臨床意義蛋白電泳區(qū)帶PAAα1

α2

β

γ前清蛋白0.02～0.07，增加見于腦積水、腦萎縮等。清蛋白0.56～0.76，增加見于腦血管病變、椎管阻塞等。α1球蛋白0.02～0.07，增加見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎急性期、脊髓灰質(zhì)炎等。α2球蛋白0.04～0.12，增加與α1球蛋白相同。β球蛋白0.05～0.18，增加見于動(dòng)脈硬化等疾病。γ球蛋白0.03～0.12，增加見于脫髓鞘病（多發(fā)性硬化癥）。20臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（七）髓鞘堿性蛋白測(cè)定髓鞘神經(jīng)纖維21臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)髓鞘堿性蛋白（MBP）反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無實(shí)質(zhì)性損害參考值0～4μg/L臨床意義外傷髓鞘脫失性疾病多發(fā)性硬化癥急性惡化期多發(fā)性硬化癥慢性進(jìn)展期多發(fā)性硬化癥緩解期其它，重度新生兒缺氧缺血性腦病和腦積水。

22臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)正常的神經(jīng)元細(xì)胞髓鞘脫失多發(fā)性硬化癥的神經(jīng)元細(xì)胞23臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（八）tau蛋白測(cè)定tau蛋白正常tau蛋白,磷酸2～3克分子異常tau蛋白(高度磷酸化的tau蛋白)，磷酸5～9克分子,以聚集的雙螺旋絲存在。阿爾茨海默?。ˋlzheimer?。┑呐R床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)纖維纏結(jié)β淀粉樣蛋白肽神經(jīng)元纖維纏結(jié)是Alzheimer病特征性的腦損傷之一24臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)參考值診斷Alzheimer病的臨界值為375ng/L臨床意義癡呆，急、慢性腦損傷，腦膜病變導(dǎo)致的腦膜炎tau蛋白水平增高。從早期到晚期Alzheimer病患者腦脊液中tau蛋白水平均增高。Alzheimer病相關(guān)神經(jīng)絲蛋白（AD7c-NTP）（九）常見腦、腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)表4-4-2（Page329）25臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)臨床應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎腦血管疾病的診斷與鑒別診斷出血性腦病缺血性腦病協(xié)助腦部腫瘤的診斷腦膜白血病腦部腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療及療效觀察26臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)漿膜腔積液檢查ExaminationofSerousMembraneFluid27臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)主要內(nèi)容概述漿膜腔積液的分類和發(fā)生機(jī)制檢驗(yàn)項(xiàng)目漏出液與滲出液的鑒別診斷臨床應(yīng)用28臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)概述漿膜腔（serouscavity）人體的胸腔、腹腔和心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔，在生理狀態(tài)下，腔內(nèi)有少量液體，起潤(rùn)滑作用。漿膜腔積液（serousmembranefluid）在病理情況下，腔內(nèi)可有大量液體潴留，稱為漿膜腔積液。漿膜腔積液檢查的目的鑒別積液的性質(zhì)和尋找引起積液的致病因素，對(duì)疾病的診斷和治療具有重要意義。漿膜腔積液樣本采集29臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)漿膜腔積液的分類和發(fā)生機(jī)制漿膜腔積液的發(fā)生機(jī)制漿膜腔積液的分類胸腔積液按部位分：胸腔積液、腹腔積液和心包腔積液。按產(chǎn)生的原因和性質(zhì)分：漏出液和滲出液。30臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（一）漏出液（transudate）非炎性積液，多為雙側(cè)性。漏出液形成的主要原因有：血漿膠體滲透壓降低，常見于晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營(yíng)養(yǎng)不良等。毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高，常見于慢性充血性心力衰竭、靜脈栓塞、縮窄性心包炎等。淋巴管阻塞，常見于絲蟲病和腫瘤壓迫等。31臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（二）滲出液（exudate）炎性積液，多為單側(cè)性。滲出液的形成機(jī)制，由于病原微生物的毒素、組織缺氧以及炎性介質(zhì)等的作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，以致液體、血液內(nèi)的大分子物質(zhì)（血漿蛋白質(zhì)）和各種細(xì)胞成分等從血管內(nèi)滲出至血管外，進(jìn)入組織間隙及漿膜腔內(nèi)所形成的積液。滲出液形成的主要原因有：感染性，化膿性細(xì)菌、結(jié)核桿菌、病毒和支原體等的感染。非感染性，外傷、物理或化學(xué)刺激、惡性腫瘤和結(jié)締組織性疾病等。32臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目（一）一般性狀檢查顏色漏出液多為淡黃色，滲出液的顏色隨病因而變化，淡紅色、紅色或暗紅色、黃色膿性、綠色、乳白色等。透明度漏出液多為清晰透明，滲出液因含有大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈不同程度混濁。比重

漏出液比重＜1.018，滲出液因含有大量蛋白質(zhì)和細(xì)胞，比重＞1.018。凝固性漏出液不易凝固，滲出液因含有纖維蛋白原等凝血因子、細(xì)菌和組織降解產(chǎn)物，容易凝固或有凝塊出現(xiàn)。33臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（二）化學(xué)檢查粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）原理漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌粘蛋白量增加。臨床意義漏出液多為陰性反應(yīng)，

滲出液多為陽性反應(yīng)。蛋白質(zhì)（protein，Pr）定量試驗(yàn)方法臨床意義漏出液Pr＜25g/L，滲出液Pr＞30g/L，Pr在25～30g/L，難以鑒別積液的性質(zhì)；漏出液：積液/血清Pr比值＜0.5，滲出液：積液/血清Pr比值＞0.5。34臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)葡萄糖（Glucose）測(cè)定漏出液葡萄糖含量略低于血糖，常大于3.3mmol/L；滲出液葡萄糖含量顯著低于血糖，常小于3.3mmol/L?；撔苑e液顯著減低、其次是結(jié)核性積液和癌性積液。乳酸（LA）測(cè)定LA＞10mmol/L，高度提示為細(xì)菌感染。乳酸脫氫酶（LDH）測(cè)定漏出液LDH＜200U/L，積液/血清LDH比值＜0.6；滲出液LDH＞200U/L，積液/血清LDH比值＞0.6；化膿性積液顯著增高，癌性積液中度增高，結(jié)核性積液輕度增高。35臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定結(jié)核性積液ADA活性明顯增加，常大于40U/L，其次是癌性積液，漏出液最低。溶菌酶（LZM）測(cè)定可用于結(jié)核性積液與癌性積液的鑒別診斷，結(jié)核性積液，積液/血清LZM比值＞1.0，癌性積液，積液/血清LZM比值＜1.0。淀粉酶（AMY）測(cè)定急性胰腺炎引起的腹腔積液AMY活性顯著升高，食管破裂時(shí)，胸腔積液的AMY活性顯著升高，約10%的癌性積液AMY活性升高。36臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（三）顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出液有核細(xì)胞數(shù)常＜100×106/L滲出液有核細(xì)胞數(shù)常＞500×106/L細(xì)胞分類計(jì)數(shù)漏出液以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主滲出液中細(xì)胞種類較多，可通過細(xì)胞的種類和數(shù)量來判斷疾病的病因。37臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)中性粒細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞38臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多其它細(xì)胞狼瘡細(xì)胞間皮細(xì)胞39臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)脫落細(xì)胞檢查和腫瘤標(biāo)志物測(cè)定腫瘤細(xì)胞檢查提示腫瘤性疾病腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可以確定惡性積液的來源寄生蟲檢查腫瘤細(xì)胞40臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（四）細(xì)菌學(xué)檢查疑為滲出液，革蘭氏染色檢查細(xì)菌，必要時(shí)，作細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)?？顾崛旧ú榻Y(jié)核桿菌。聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）檢查結(jié)核桿菌DNA，是目前最敏感的方法。41臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)漏出液與滲出液的鑒別診斷鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量（mmol/L）常＞3.3常＜3.3細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L）常＜100常＞500細(xì)胞分類以LY、間皮細(xì)胞為主以