婦科其他疾病患者的護(hù)理

婦科其他疾病患者的護(hù)理第1頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15

目錄第1節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第2節(jié)不孕癥

第3節(jié)子宮脫垂第2頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第3頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15定義(definition)子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)：是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體腔以外的部位，簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：異位內(nèi)膜出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和鄰近器官的腹膜面。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：異位內(nèi)膜出現(xiàn)在卵巢部位的典型病變，又稱(chēng)卵巢巧克力囊腫。子宮腺肌?。寒愇辉谧訉m肌層稱(chēng)“子宮肌腺癥”。第4頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15子宮內(nèi)膜異位癥子宮－－子宮肌腺癥卵巢－巧克力囊腫第5頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15發(fā)病率(incidencerate)好發(fā)年齡：25～45歲生育期婦女發(fā)病率：10％～15％普通婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：30％以上合并不孕癥：84％患內(nèi)異癥婦科常見(jiàn)疾?。?！第6頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜卵巢：最常見(jiàn)子宮直腸陷凹：子宮骶韌帶：第7頁(yè)/共110頁(yè)病因病因子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)體腔上皮化生淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)第8頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15病理變化異位內(nèi)膜隨卵巢周期性變化發(fā)生周期出血(激素依賴(lài))→周?chē)w維增生粘連→紫褐色斑點(diǎn)或小泡→紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊第9頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15子宮直腸陷凹變淺、消失、紫藍(lán)色結(jié)節(jié)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段好發(fā)部位??！病理變化(續(xù))第10頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱(chēng)之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內(nèi)直徑多5～6cm，有時(shí)可≥20cm約50%累及雙側(cè)卵巢病理變化(續(xù))第11頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15色素沉著型：典型病灶，表現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或黑色腹膜異位結(jié)節(jié)。無(wú)色素沉著型：更多見(jiàn)，早期活動(dòng)性病變，表現(xiàn)為紅色火焰樣灶、腺體樣、息肉樣、白色透明樣等病灶。腹膜病變病變形態(tài)多樣性！！病理變化(續(xù))第12頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15鏡下子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞——找到少量即可確診出血——紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞可有周期性改變，但往往僅見(jiàn)增生期內(nèi)膜病灶中可見(jiàn)病理變化(續(xù))第13頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15臨床表現(xiàn)(clinicalfindings)1.癥狀Pain：疼痛(四痛)Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調(diào)Othersymptom其它癥狀第14頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15四痛痛經(jīng)：繼發(fā)痛經(jīng)進(jìn)行性加劇。性交痛：深部性交痛，甚至厭惡性交。泌尿系痛：尿頻、尿急、尿痛、脅腹部痛、背痛、輸尿管梗阻等。大便痛：直腸隔、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸等有病灶時(shí)可有中腹部痙攣性疼痛、排便痛或里急后重感，也可有經(jīng)期便血。

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疼痛——性質(zhì)和部位具有多樣性特點(diǎn)：經(jīng)前1-2天開(kāi)始，經(jīng)期第一天最劇，月經(jīng)干凈后消失。少數(shù)慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至?xí)?、肛門(mén)、大腿。程度：與病灶大小不一定成正比，與部位有一定關(guān)系。卵巢異位囊腫破裂時(shí)，可引起突發(fā)性劇烈腹痛。臨床表現(xiàn)(續(xù))第16頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15不孕發(fā)病率：約30％～50％

“全方位”干擾：干擾排卵、受精、受精卵著床…盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常盆腔內(nèi)微環(huán)境改變?cè)陆?jīng)失調(diào)卵巢功能異常臨床表現(xiàn)(續(xù))第17頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15發(fā)生率：15～30%經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)前點(diǎn)滴出血與無(wú)排卵、黃體功能不足、合并腺肌病、子宮肌瘤月經(jīng)失調(diào)臨床表現(xiàn)(續(xù))第18頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15其他大便困難卵巢巧克力囊腫破裂傷口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、腸道、膀胱——周期性咯血、便血、血尿……臨床表現(xiàn)(續(xù))第19頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/152.體征子宮后傾，活動(dòng)受限/固定；宮骶韌帶、子宮后壁痛性結(jié)節(jié)；盆腔包塊：卵巢巧克力囊腫外陰、陰道、宮頸紫藍(lán)色或暗紅色結(jié)節(jié)腹壁瘢痕、會(huì)陰側(cè)切等經(jīng)期腫大的結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)(續(xù))第20頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/153.輔助檢查1）B型超聲檢查：2）CA125值測(cè)定：≥35kIU／L,可用于監(jiān)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸和評(píng)估療效。3）抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)測(cè)定：特異性90%～100%，敏感性不高。4）腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)5）病理檢查：明確病灶性質(zhì)第21頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15診斷(Diagnosis)初步診斷：生育年齡婦女痛經(jīng)、不孕病史婦查：子宮后傾固定、附件區(qū)粘連性包塊或直腸子宮陷凹觸痛性結(jié)節(jié)確診：腹腔鏡檢或開(kāi)腹探查第22頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤2.盆腔炎性包塊3.子宮腺肌病4.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期第23頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15子宮內(nèi)膜異位癥惡變發(fā)生率0.7%～1.0%，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢透明細(xì)胞癌；卵巢異位囊腫>10cm或明顯增大趨勢(shì)；絕經(jīng)后又復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律改變；血清CA125過(guò)高（>200kIU/L）；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)等。第24頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15臨床分期1985年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（AFS）分期法：Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(輕型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分第25頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15治療要點(diǎn)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育的要求全面考慮無(wú)癥狀或輕——隨訪(fǎng)、期待療法有生育要求——藥物/保留生育功能手術(shù)年輕重度——保留卵巢功能手術(shù)；癥狀和病變均嚴(yán)重——根治性手術(shù)。個(gè)體化！第26頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/151.隨訪(fǎng)觀察適應(yīng)癥：盆腔病變不嚴(yán)重、無(wú)癥狀或癥狀輕微者。年輕要求生育者——促使盡早受孕。輕微痛經(jīng)——前列腺素合成酶抑制劑。隨訪(fǎng)——每半年一次，并作婦科檢查。治療(續(xù))第27頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/152.藥物治療禁忌癥：盆腔包塊較大而性質(zhì)不明肝功能異常機(jī)制：性激素抑制排卵→較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)→痛經(jīng)緩解、異位內(nèi)膜萎縮退化，壞死吸收。治療(續(xù))第28頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15藥物治療

適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、無(wú)生育要求及無(wú)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的病人。方法有：●假月經(jīng)療法：藥物有達(dá)那唑、孕三烯酮●假孕療法：藥物有口服避孕藥、高效孕激素●藥物性卵巢切除：藥物有促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。第1節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第29頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/151）口服避孕藥連續(xù)服用(9個(gè)月)高劑量雌/孕激素(避孕藥)造成類(lèi)似妊娠的人工閉經(jīng)。內(nèi)膜萎縮、緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量輕度痛經(jīng)，暫無(wú)生育要求者口服避孕藥l﹟qd×6～12月假孕療法第30頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/152）高效孕激素使子宮內(nèi)膜脫落和萎縮晚期無(wú)生育要求有手術(shù)禁忌證者。常用甲羥孕酮20～40mg/d，連續(xù)6個(gè)月若出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，可加服7日妊馬雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停藥數(shù)月后月經(jīng)恢復(fù)，痛經(jīng)緩解假孕療法第31頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15假絕經(jīng)療法：17a-乙炔睪酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激素↓→內(nèi)膜萎縮閉經(jīng)。適應(yīng)癥：輕/中度，痛經(jīng)明顯，要求生育用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始，200～800mg/d，連服6～9個(gè)月。停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)。月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕。副反應(yīng)：男性化體征。肝功能損害者不用。3）達(dá)那唑假絕經(jīng)療法第32頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/154）孕三烯酮又名內(nèi)美通，19-去甲睪酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治療內(nèi)膜異位癥的療效和副反應(yīng)與達(dá)那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一日開(kāi)始，連續(xù)服藥6個(gè)月。復(fù)發(fā)率：12%～17%。假絕經(jīng)療法第33頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15長(zhǎng)期連續(xù)使用→垂體受體被耗盡→卵巢激素↓→絕經(jīng)，稱(chēng)為“藥物性卵巢切除”療效與達(dá)那唑相近，可緩解痛經(jīng)。副反應(yīng)：雌激素過(guò)低癥狀和骨質(zhì)丟失。用藥3個(gè)月以上——給予“反加療法”

維持E2(20～60pg/ml)5）促性腺激素釋放激素類(lèi)似物藥物性卵巢切除第34頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/153.手術(shù)治療手術(shù)指征：附件包塊、疼痛、不孕手術(shù)方法：經(jīng)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)手術(shù)方式：保留生育功能手術(shù)：適用于藥物治療無(wú)效、年輕和有生育要求的病人保留卵巢功能手術(shù)：適用于無(wú)生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥病人。

根治性手術(shù)治療(續(xù))第35頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15手術(shù)前用藥：用2～3月使異位灶縮小、軟化術(shù)后用藥：用藥2～3月使殘留異位內(nèi)膜萎縮減輕疼痛或推遲疼痛的復(fù)發(fā)4.藥物與手術(shù)聯(lián)合治療治療(續(xù))第36頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/155.促進(jìn)生育妊娠不僅滿(mǎn)足了年輕患者希望生育的愿望，還能延緩子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。藥物、手術(shù)治療后仍不能受孕者，盡早行促排卵等助孕治療盡可能爭(zhēng)取在手術(shù)后半年內(nèi)受孕術(shù)后2年內(nèi)未孕者再妊娠的機(jī)率減少治療(續(xù))第37頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15主要護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

疼痛與異位病灶增生出血刺激周?chē)窠?jīng)有關(guān)焦慮與經(jīng)期嚴(yán)重腹痛、腰骶部疼痛有關(guān)自尊紊亂與不孕癥的診斷有關(guān)第1節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第38頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理措施1、一般護(hù)理休息

腹痛劇烈時(shí)臥床休息。腰腹部酸痛嚴(yán)重時(shí)，進(jìn)行腰腹部按摩。經(jīng)期、經(jīng)后注意腹部保暖。營(yíng)養(yǎng)

飲食宜以清淡富營(yíng)養(yǎng)而易消化的食物為主。

第1節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第39頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理措施2、心理護(hù)理：理解、同情病人，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，對(duì)病人焦慮程度做出評(píng)價(jià)，并做出相應(yīng)的疏導(dǎo)措施。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕病人，了解病人的心理活動(dòng)，幫助病人消除顧慮，鼓勵(lì)病人積極配合治療。第1節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第40頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理措施3、疼痛護(hù)理（P205）4、性激素治療的護(hù)理（P205）5、手術(shù)治療護(hù)理第1節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第41頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15健康教育

1.防止經(jīng)血逆流：2.避免醫(yī)源性引起內(nèi)異癥：剖宮產(chǎn)術(shù)、輸卵管通液、宮頸及陰道手術(shù)，人流術(shù)。及時(shí)婚育經(jīng)期第1節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第42頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15糾正不良生活習(xí)慣－預(yù)防三個(gè)一：每天一次清潔每年一次體檢每年一次B超三個(gè)慎重慎作人流慎剖腹產(chǎn)慎服雌激素第43頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15小結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥是良性病變、但具有類(lèi)似惡性腫瘤的浸潤(rùn)、種植和復(fù)發(fā)等生物學(xué)行為。好發(fā)于——生育期婦女，絕經(jīng)后可萎縮。激素依賴(lài)性疾病、易復(fù)發(fā)常見(jiàn)癥狀——疼痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹不適典型體征——盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查——診斷的金標(biāo)準(zhǔn)治療——藥物-手術(shù)-藥物第44頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15練習(xí)1.子宮內(nèi)膜異位癥大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，最常侵犯的部位是：

A.子宮骶骨韌帶

B.輸卵管

C.子宮直腸陷凹

D.子宮膀胱陷凹

E.卵巢第45頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15

2.女，34歲，1-0-3-l，體健，近二年經(jīng)來(lái)腹痛并有日漸加重趨勢(shì)。婦檢：左側(cè)附件可及6cm×7cm之囊性腫塊，張力高，推之不動(dòng)，有粘連感，追問(wèn)病史，一年前腫塊僅4cm直徑?？紤]此腫塊最可能為下列何種疾病：

A.卵巢惡性腫瘤B.慢性盆腔炎C.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

D.結(jié)核性盆腔炎E.卵巢良性腫瘤練習(xí)第46頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/153.下列哪項(xiàng)不是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)特點(diǎn)：

A.多為原發(fā)性痛經(jīng)

B.表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇

C.痛經(jīng)與卵巢周期有明顯相關(guān)性

D.痛經(jīng)伴有肛門(mén)墜痛和性交痛

E.痛經(jīng)常伴有大便次數(shù)增多練習(xí)第47頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/154.關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，根據(jù)病情采用不同的治療方法中，下列哪項(xiàng)不考慮：

A.假孕療法

B.假絕經(jīng)療法

C.周期性化療

D.保守性手術(shù)

E.根治性手術(shù)練習(xí)第48頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15

題5~6

女，42歲，1-0-l-l，下腹疼痛，經(jīng)來(lái)加重已多年，經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)量多，藥物治療無(wú)效。婦檢：宮頸光，宮體后位，活動(dòng)，增大如孕8周，左角結(jié)節(jié)狀突起質(zhì)硬，輕壓痛。

5.下列疾病中首先考慮哪項(xiàng)診斷：

A.子宮肌瘤B.子宮腺肌病

C.子宮內(nèi)膜異位癥D.慢性盆腔炎

E.結(jié)核性盆腔炎第49頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/156.如果是子宮腺肌病，首先采用的治療措施是：

A.藥物對(duì)癥治療

B.假孕療法

C.高效孕激素治療

D.保留生育功能的保守性手術(shù)

E.子宮切除術(shù)保留雙附件練習(xí)第50頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15練習(xí)7.目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法是A．診斷性刮宮 B．B超 C．膜腔鏡檢查

D．?huà)D科檢查 E．子宮輸卵管碘油造影第51頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15練習(xí)8.女，30歲，孕2產(chǎn)0。訴：13歲來(lái)月經(jīng)，28~30天1次，每次6天，量中等，無(wú)痛經(jīng)。但從第二次人流后出現(xiàn)痛經(jīng)，而且逐漸加重，現(xiàn)在無(wú)法忍受，必須用哌替啶方能緩解。婦檢：子宮后位固定，直腸子宮陷凹觸痛明顯，病人最大可能是A．原發(fā)性痛經(jīng) B．繼發(fā)性痛經(jīng) C．子宮內(nèi)膜異位癥D．子宮內(nèi)膜炎 E．盆腔炎第52頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15練習(xí)（多）9.有關(guān)子宮異位癥臨床表現(xiàn)的描述正確的是A．以侵犯直腸子宮陷凹最常見(jiàn) BC

B．侵犯卵巢可形成巧克力囊腫C．可造成不孕 D．?huà)D檢多為子宮呈前傾前屈位E．40~45歲婦女多見(jiàn)第53頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15第二節(jié)不孕癥第54頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15第2節(jié)不孕癥1、定義不孕癥（infertility）是指夫婦同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。2、分類(lèi)：原發(fā)性不孕：婚后未避孕一年而從未妊娠者。繼發(fā)性不孕：曾有過(guò)妊娠，之后未避孕連續(xù)一年以上未再受孕者。

第2節(jié)

不孕癥一、概述：第55頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15-絕對(duì)性不孕：夫婦一方，有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，無(wú)法糾正而不能妊娠者。-相對(duì)性不孕：夫婦一方，因某些因素阻礙受孕，一旦糾正仍能受孕者。-功能性不孕：各項(xiàng)檢查無(wú)明顯器質(zhì)性病變者。-器質(zhì)性不孕：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致不孕的明確病癥者。第56頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15一、概述：3.發(fā)病率4.相關(guān)概念不育癥：能懷孕但反復(fù)流產(chǎn)。連續(xù)2次流產(chǎn)稱(chēng)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，連續(xù)3次流產(chǎn)則為習(xí)慣性流產(chǎn)。5.4%女方因素：60%男方因素：30%雙方因素：10%第57頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理評(píng)估——健康史

病因評(píng)估女性因素：包括輸卵管因素、卵巢因素、子宮因素、宮頸因素、外陰與陰道因素，以輸卵管因素(最常見(jiàn))和排卵障礙常見(jiàn)。男性因素：主要是精液異常與輸精障礙。男女雙方因素：免疫因素、缺乏性生活基本知識(shí)或精神過(guò)度緊張

第2節(jié)

不孕癥第58頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15第59頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15輸卵管粘連PCOS子宮內(nèi)膜息肉子宮肌瘤常見(jiàn)女性不孕因素第2節(jié)

不孕癥第60頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理評(píng)估——健康史病史評(píng)估男方：有無(wú)結(jié)核等慢性病史，是否曾患隱睪，是否曾患腮腺炎引起睪丸炎及有無(wú)睪丸創(chuàng)傷等。女方：年齡、生長(zhǎng)發(fā)育史、月經(jīng)史、婚齡、生育史、性生活情況、避孕措施，有無(wú)結(jié)核病、內(nèi)分泌疾病、精神病、遺傳病家族史。夫妻雙方：性生活情況、生育史、煙酒嗜好等。

第2節(jié)

不孕癥第61頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理評(píng)估——身心狀況身體狀況：男女雙方應(yīng)進(jìn)行全身檢查。男方：除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無(wú)畸形或病變，如尿道下裂、精索靜脈曲張等。女方：檢查第二性征發(fā)育情況、內(nèi)外生殖器及乳房等。心理狀態(tài)

第2節(jié)

不孕癥第62頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理評(píng)估——輔助檢查

男方檢查：精液常規(guī)檢查正常精液：

量為2-6mL，灰白色，pH7.0-7.8，精子數(shù)(20-200)×106/mL，活動(dòng)率>50%，異常精子<20%，液化時(shí)間<30分鐘。若精子數(shù)<20×106/mL?；顒?dòng)率<40%，則生育力極差。第2節(jié)

不孕癥第63頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15異常精液（1）少精癥：精子密度<20.0×106/mL。（2）弱精癥：精子密度>20.0×106/mL，正常精液中快速直線(xiàn)前進(jìn)及慢速直線(xiàn)前進(jìn)精子相加應(yīng)當(dāng)達(dá)到45%。（3）畸形精子癥：密度及活動(dòng)度在正常范圍，但頭部形態(tài)不正常，正常者只有30%。（4）少、弱、畸精癥：為以上三種問(wèn)題合并的情況。（5）無(wú)精癥：精子密度為0.0×106/mL。精子漿量>0.0ml。（6）無(wú)精漿癥：精液量為0.0ml。第64頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15女方檢查卵巢功能檢查：基礎(chǔ)體溫測(cè)定、監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵、內(nèi)分泌激素測(cè)定、宮頸粘液結(jié)晶檢查、子宮內(nèi)膜活組織檢查等超聲檢查、輸卵管通暢試驗(yàn)、宮腔鏡、腹腔鏡、免疫學(xué)檢查、其他護(hù)理評(píng)估——輔助檢查

第65頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15卵巢功能檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定

每天早晨起床前測(cè)量口表溫度5分鐘，并畫(huà)在專(zhuān)用表格上。可根據(jù)有無(wú)雙相體溫及高溫長(zhǎng)短推測(cè)無(wú)排卵和黃體功能是否正常。陰道細(xì)胞涂片查激素水平宮頸粘液檢查宮內(nèi)膜活檢第66頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15有排卵無(wú)排卵BBT曲線(xiàn)圖第67頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15性激素測(cè)定

雌激素(E)、孕激素(P)、雄激素(T)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)。由于測(cè)定方法和試劑盒不同,每個(gè)實(shí)驗(yàn)室有各自的正常值。目前常在月經(jīng)周期第2-3天測(cè)定E、T、FSH、LH為基礎(chǔ)值,第20-22天測(cè)定P和PRL,以了解孕激素水平和有無(wú)高催乳素血癥。必要時(shí)行克羅米酚興奮試驗(yàn)，排卵前再測(cè)E、FSH和LH。卵巢功能檢查第68頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15B超觀察卵泡發(fā)育卵泡在發(fā)育過(guò)程中卵泡液逐漸增加,其在B超下為無(wú)回聲聲像圖。成熟卵泡直徑1.8-2.2cm。排卵后,原始卵泡回聲消失,Douglas窩可見(jiàn)積液。卵巢功能檢查第69頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15輸卵管通暢試驗(yàn)

可行子宮輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影和B超下輸卵管通液檢查。第70頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15基礎(chǔ)體溫測(cè)定子宮輸卵管造影術(shù)：正常雙側(cè)輸卵管積水輸卵管間質(zhì)部阻塞女方常用檢查第2節(jié)

不孕癥第71頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15宮腔鏡和輸卵管鏡檢查宮腔鏡可了解宮腔內(nèi)和輸卵管間質(zhì)部病變，并進(jìn)行相應(yīng)處理，如有無(wú)粘連、畸形、內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤和異物。也可經(jīng)輸卵管口插管通液。輸卵管鏡為正在發(fā)展中的一項(xiàng)新技術(shù)，可安全、無(wú)創(chuàng)傷的檢查輸卵管上皮及異常病變。第72頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15腹腔鏡檢查

作為一種創(chuàng)傷小、有廣闊發(fā)展前景的技術(shù)，兼具診斷與治療的作用，可直視觀察盆腔，并經(jīng)宮頸注入1％美藍(lán)液觀查輸卵管是否通暢和確定阻塞部位。明確診斷子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、盆腔結(jié)核、多囊卵巢等病變，并行囊腫穿刺、吸出囊液、分離粘連、電灼子宮內(nèi)膜異位病灶等相應(yīng)治療。第73頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15免疫學(xué)檢查可檢查女方有無(wú)抗心磷脂抗體，夫妻血清中有無(wú)抗精子抗體,精液中精子有無(wú)自凝現(xiàn)象。第74頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15性交后試驗(yàn)(即Huhner試驗(yàn))方法：在預(yù)測(cè)排卵期進(jìn)行,試驗(yàn)前3—7天禁欲,避免陰道用藥,性交后2小時(shí)內(nèi)接受檢查，由陰道及宮頸內(nèi)吸取粘液,于高倍鏡下檢查。結(jié)果判斷：陰道標(biāo)本有精子說(shuō)明性交成功,每高倍鏡下視野有20個(gè)活動(dòng)精子即為正常,提示宮頸粘液中無(wú)抗精子抗體。第75頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)在預(yù)測(cè)的排卵期,在玻片上先放一滴新鮮精液,再取1滴宮頸粘液置于精液旁,輕搖玻片,使兩滴之間邊緣相接觸,光鏡下觀察,若精子能穿過(guò)宮頸粘液并繼續(xù)向前運(yùn)行.說(shuō)明宮頸粘液中無(wú)抗精子抗體。第76頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15其他

●根據(jù)病情,可查血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素檢查、胸片等排除結(jié)核?！褡鞯癤線(xiàn)攝片或CT或MRI排除垂體病變，●必要時(shí)作甲狀腺功能檢查及尿１７酮、尿１７羥、血?jiǎng)討B(tài)皮質(zhì)醇排除相關(guān)疾病?！裱兔庖邔W(xué)檢查?！袢旧w檢查了解夫妻雙方有無(wú)異常。有何遺傳病再做相關(guān)檢查，這尤適用于習(xí)慣性流產(chǎn)。第77頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15主要護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題自尊紊亂與不孕癥繁雜的檢查、無(wú)效的治療結(jié)果有關(guān)社交孤立與缺乏家人的支持、不愿與其他人溝通有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏生育與不孕的相關(guān)知識(shí)

第2節(jié)

不孕癥第78頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理措施一般護(hù)理心理護(hù)理治療配合：針對(duì)病因治療，根據(jù)不同治療方案，提供支持和幫助生殖器官器質(zhì)性病變的治療：腫瘤、炎癥、畸形、宮腔病變等器質(zhì)性疾病內(nèi)分泌治療：誘導(dǎo)排卵、改善宮頸粘液及黃體功能免疫性不孕的治療輔助生殖技術(shù)：人工授精、配子移植、體外授精與胚胎移植、卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射、植入前遺傳學(xué)診斷

第2節(jié)

不孕癥第79頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15人工授精精子卵漿內(nèi)注射ICSI多色熒光原位雜交胚胎植入前遺傳學(xué)診斷PGD輔助生殖技術(shù)第2節(jié)

不孕癥第80頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15健康教育

詳細(xì)說(shuō)明適用藥物的使用方法、注意事項(xiàng)。詳細(xì)說(shuō)明下次就診的時(shí)間、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)須立即就醫(yī)的異常情況等。

第2節(jié)

不孕癥第81頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15第三節(jié)子宮脫垂第82頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15第3節(jié)子宮脫垂指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外。

第83頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理評(píng)估——健康史病因評(píng)估

分娩損傷：最主要的病因盆底組織發(fā)育不良或退行性變長(zhǎng)期腹壓增加病史評(píng)估病人多有產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后過(guò)早從事體力勞動(dòng)或?qū)е赂箟涸黾拥穆圆∈?/p>

第3節(jié)子宮脫垂第84頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理評(píng)估——身心狀況

子宮脫垂的臨床分度分度標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度輕型宮頸外口距處女膜緣＜4cm，未達(dá)處女膜緣Ⅰ度重型

宮頸外口已達(dá)到但未超出處女膜緣，在陰道口可見(jiàn)到宮頸Ⅱ度輕型宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)Ⅱ度重型宮頸及部分宮體脫出陰道口外Ⅲ度宮體及宮頸全部脫出陰道口外第3節(jié)子宮脫垂第85頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15第86頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理評(píng)估——身心狀況癥狀

Ⅰ度患者多無(wú)癥狀Ⅱ、Ⅲ度患者腰骶部酸痛或下墜感、腫物自陰道口脫出、表面可有潰瘍、出血尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、壓力性尿失禁體征Ⅱ、Ⅲ度患者的宮頸及陰道粘膜多明顯增厚、角化，可有潰瘍、感染，宮頸肥大，宮頸管延長(zhǎng)。心理狀態(tài)

第3節(jié)子宮脫垂第87頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15主要護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

組織完整性受損與脫出的組織局部出現(xiàn)潰瘍有關(guān)尿潴留與脫垂的子宮壓迫膀胱有關(guān)焦慮與長(zhǎng)期子宮脫垂影響生活工作有關(guān)

第3節(jié)子宮脫垂第88頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/151.心理護(hù)理：由于長(zhǎng)期收疾病的折磨，病人往往情緒煩躁，護(hù)士應(yīng)親切地對(duì)待病人，對(duì)其表示理解；對(duì)其具體思想活動(dòng)做好心理疏導(dǎo)。對(duì)病人講解子宮脫垂的知識(shí)和預(yù)后。做好家屬的工作，讓家屬理解病人，協(xié)助病人早日康復(fù)。2.改變病人的一般情況：加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)，臥床休息，積極治療原發(fā)病，如慢性咳嗽，便秘等。教會(huì)病人盆底肌肉鍛煉等。護(hù)理措施

第89頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15護(hù)理措施3.教會(huì)病人使用子宮脫的方法，選擇大小合適的子宮托使用前讓病人排盡大小便，洗凈雙手，蹲下并兩腿分開(kāi)，一手持托柄，是托盤(pán)呈傾斜位進(jìn)入陰道口，將托柄變向內(nèi)推邊向陰道頂端旋轉(zhuǎn)，直至托盤(pán)達(dá)子宮頸，然后屏氣，使子宮下降，同時(shí)用手指將托柄向上推，是托盤(pán)牢牢地吸附在宮頸上。放妥后，將托柄彎度朝前，對(duì)正恥骨弓后面即可。取子宮托時(shí)，手指捏住子宮柄上，下，左，右輕輕搖動(dòng)，等負(fù)壓消失后向后方牽拉，即可從陰道滑出。第90頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15

使用子宮托時(shí)應(yīng)注意：

①放置前陰道應(yīng)有一定水平的雌激素作用。②子宮托應(yīng)每日早上放入陰道，睡前取出消毒備用，避免放置過(guò)久壓迫生殖道引起糜爛，潰瘍③保持陰道清潔，月經(jīng)期和妊娠期禁止使用。④上托以后，分別1、3、6個(gè)月到醫(yī)院檢查1次，以后3-6個(gè)月到醫(yī)院檢查1次。第91頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15

喇叭型子宮托喇叭型子宮托的放置第92頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/154.做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前5天開(kāi)始陰道準(zhǔn)備，Ⅰ度子宮脫垂病人應(yīng)每天坐浴2次，一般采用1:5000的高錳酸鉀或0.2﹪的碘伏液。對(duì)Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂的病人，特別是有潰瘍者，陰道沖洗后局部涂抹40﹪紫草油或含抗生素軟膏，并勤換內(nèi)褲。5.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后應(yīng)臥床休息7-10天；留置尿管10-14天；避免增加腹壓的動(dòng)作如蹲、咳嗽等。術(shù)后用緩瀉劑預(yù)防便秘；每日行外陰擦洗，并注意陰道分泌物的特點(diǎn)；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。6.出院指導(dǎo)：術(shù)后一般休息3個(gè)月，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁止盆浴及性生活。術(shù)后2個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查傷口愈合情況；3個(gè)月后再到門(mén)診復(fù)查，醫(yī)生確認(rèn)完全恢復(fù)以后方可有性生活。第93頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15健康教育1.更年期及老年期的婦女，應(yīng)特別注意：(1)勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞，同時(shí)，更注意保持心情舒暢，減少精神負(fù)擔(dān)，排除緊張、焦慮、恐懼的心情。(2)應(yīng)適當(dāng)減輕工作，避免參加重體力勞動(dòng)。(3)要注意營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，堅(jiān)持做肛提肌運(yùn)動(dòng)鍛煉，以防組織過(guò)度松弛或過(guò)早衰退。(4)積極防治老年性慢性支氣管炎和習(xí)慣性便秘，定期進(jìn)行全身及婦科檢查，及早發(fā)現(xiàn)和治療更年期和老年期婦女的各種常見(jiàn)病。(5)及早接受雌激素替代治療。第94頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15健康教育2.做好青春期保健。3.注意月經(jīng)期保健。4.切實(shí)做好孕期保?。鹤龊脣D女的孕期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常，防止發(fā)生胎位性難產(chǎn)。5.正確處理分娩各產(chǎn)程：分娩損傷是子宮脫垂的重要病因。產(chǎn)程愈長(zhǎng)，子宮脫垂的發(fā)病率愈高，這是與支持子宮的懸吊裝置和盆底軟組織遭受損傷的機(jī)會(huì)較大有關(guān)。6.認(rèn)真做好產(chǎn)褥期保健。7.切實(shí)做好哺乳期保健第95頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15完第3節(jié)子宮脫垂第96頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15重點(diǎn)提示

1.子宮內(nèi)膜異位癥是多發(fā)于生育期婦女的良性侵襲性疾病。2.子宮內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)癥狀為繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)和不孕；典型體征是盆腔觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫。3.腹腔鏡檢查是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。第97頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/154.子宮腺肌病對(duì)性激素治療不敏感，目前治療以手術(shù)為主。5.不孕癥是指夫婦同居1年、有正常性生活、無(wú)避孕措施而未受孕。6.輸卵管因素和排卵障礙是女性不孕癥的最常見(jiàn)原因。7.不孕癥應(yīng)針對(duì)病因、按規(guī)范化程序診斷治療。第98頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/158.輔助生殖技術(shù)是治療不孕癥的最后選擇。9.分娩損傷是子宮脫垂的主要病因。10.正確處理產(chǎn)程、治療導(dǎo)致腹壓增加的慢性病是預(yù)防子宮脫垂的主要措施。第99頁(yè)/共110頁(yè)2023/3/15目標(biāo)檢測(cè)題1.下列哪項(xiàng)不是測(cè)定卵巢功能的手段A.基礎(chǔ)體溫測(cè)定