腎性高血壓的藥物治療課件

——2017年2月科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

腎性高血壓的藥物治療

主要內(nèi)容

一、腎性高血壓的概述

二、腎性高血壓的管理及治療

三、降壓藥的分類

四、我科常用降壓藥的注意事項(xiàng)

腎性高血壓的概述

?概述：腎性高血壓主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn)：

一是腎實(shí)質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動脈狹窄，造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。

二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。

三是非特異性大動脈炎，引起腎臟

血流灌注不足。

血壓水平的定義和分類

類別

收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓

<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓

>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）

>180

>

110

單純收縮期高血壓

>140<90腎性高血壓的分類

由各種腎實(shí)質(zhì)疾病引起的，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位

由單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其分支狹窄性病變，導(dǎo)致腎臟缺血導(dǎo)致的高血壓

分

類

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎血管性高血壓

常引起腎性高血壓的腎實(shí)質(zhì)疾病

反流性腎炎

慢性腎盂腎炎

腎盂積液

原發(fā)性腎小球疾?。好?xì)血管內(nèi)增生性腎炎；新月體腎炎；局灶階段硬化性腎炎；膜性腎?。幌的ぴ錾阅I炎；Iga腎??；微小病變性腎炎

糖尿病腎??；狼瘡性腎炎；慢性間質(zhì)性腎炎；多囊腎；溶血性尿素綜合癥

繼發(fā)性腎小球疾病

慢性腎衰竭（80-90%）

腎移植術(shù)后（第一年約50-60%）

單側(cè)腎臟疾病

雙側(cè)腎臟疾病

終末期腎臟病

發(fā)病機(jī)制

大約90%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴(kuò)張所致。當(dāng)腎容量依賴性高血壓

實(shí)質(zhì)性病變使腎臟失去排泄飲食中所含的適量（不是過量）水、鹽時，就會造成水、鈉在體內(nèi)潴留，進(jìn)而使血容量過多引起高血壓。只要存在輕度的腎功能不全就會出現(xiàn)此機(jī)制。這類患者體內(nèi)的血漿腎素和血管緊張素Ⅱ（AⅡ）的水平通常是低的。其高血壓可通過限制水、鹽的入量或通過透析除去體內(nèi)過多的水、鹽達(dá)到降壓的目的。

腎動脈狹窄和10%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是因?yàn)槟I素-血管緊張素-醛固酮升腎素依賴性高血壓

高所致。利尿、脫水不但不能控制這類高血壓，反而常因利尿、脫水后腎血流量的下降導(dǎo)致腎素分泌增加，致血壓更趨增高。應(yīng)用血管緊張素拮抗劑saralasin可以使此型高血壓急劇下降，說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)在這類高血壓的發(fā)病機(jī)制中起主要作用

。

說明

事實(shí)上，高血壓的發(fā)病機(jī)制要比這一簡單的分類復(fù)雜得多。因?yàn)橛行┎∪似涓哐獕杭炔荒苡萌萘砍d解釋，也不是用腎素過多所能解釋得了的。同時這兩類發(fā)病機(jī)制之間是相互聯(lián)系的。血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)；而鹽的負(fù)荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升壓作用主要取決于鈉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此將腎性高血壓人為地區(qū)分為兩大類，主要是幫助高血壓發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識和研究，從而尋找有效的降壓途徑

1腎性高血壓的臨床診斷-必需條件

23持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）

蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）

原發(fā)性高血壓

45有動脈硬化性視網(wǎng)膜病變

除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病

?高血壓腎損害的患者：

?高血壓病史長于病史，出現(xiàn)蛋白尿前院內(nèi)有5年以上的持續(xù)性高血壓

?持續(xù)性蛋白尿（24小時尿蛋白定量長＜2g/d），鏡檢時有形成分少

?視網(wǎng)膜、心臟、腦血管的平行損害

?尿腎功能檢查異常，提示腎小管損害先于腎小球損害

高血壓腎損害與腎性高血壓的區(qū)別

1、檢出所有需要管理血壓的患者

如何管理群體血壓

2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措

2、在臨床實(shí)踐/人群水平進(jìn)行監(jiān)測

3、提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的認(rèn)知

4、制定有效的診斷和治療指南

5、對初始和強(qiáng)化降壓治療進(jìn)行系統(tǒng)化隨訪

6、明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用，實(shí)施團(tuán)隊(duì)化血壓管理

7、減少患者接受治療和依從性治療的阻礙，實(shí)施生活方式干預(yù)

8、利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實(shí)施

更多的降壓，更多的獲益

JNC82007ESC/ESH高血壓指南

K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南

1、嚴(yán)格控制血壓：目標(biāo)血壓：＜140/90mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）；＜150/90mmHg（60歲以上的患者）

2、保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展

3、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

JNC8.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2008,25:1105–1187.

大部分高血壓患者需要使用

2種以上的降壓藥物

6種降壓藥,0.4%5種降壓藥

4種降壓藥

3.9%

12.4%

11.2%

3種降壓藥

22.9%不用降壓藥

22.9%

26.4%

2種降壓藥

1種降壓藥

DebasishBanerjee.StGeorge'sHospital

如何選擇理想的降壓方案？

2008版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：

ARBCCB（拜新同）

ACE抑制劑

利尿劑

β受體阻滯劑

實(shí)線相連為最合理的組合EuropeanHeartJournal(2008)28,1462–1536.

保護(hù)靶器官是高血壓治療的核心

α受體阻滯劑

高血壓的非藥物治療（改變生活方式）

?適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。

?①減輕體重：盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25。體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。

?②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。

?③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。

?④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量25%以下。

?⑤限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。

?⑥增加運(yùn)動：運(yùn)動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。

?即使已接受藥物治療的患者也不容松懈，并持之以恒，應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施。

藥物治療—我科常用抗高血壓藥

?利尿藥——?dú)渎揉玎?、呋塞?/p>

?β受體阻斷藥（βRB）——普萘洛爾

?鈣拮抗藥(CCB)——硝苯地平、維拉帕米

?血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）——

卡托普利、依那普利

?血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）——

氯沙坦、纈沙坦

利尿劑

?排鉀性利尿藥：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。

?袢利尿劑：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。

?保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（常用于心衰患者，拮抗醛固酮）、氨苯蝶啶、阿米洛利。

?適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭患者；

?禁用慎用：痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。（導(dǎo)致高血糖、高脂血癥）

?不良反應(yīng)：低血鉀、糖耐量降低和心律失常等，小劑量可以避免。

利尿劑

速

尿

代表藥

?該藥能擴(kuò)張腎皮質(zhì)血管，增加腎血流量，故腎功能衰竭時也能用。利尿作用強(qiáng)大。

?受體阻滯劑

?選擇性?1受體阻滯劑：主要常用藥物有阿替洛爾

、美托洛爾等

?無選擇性?受體阻滯劑：

普萘洛爾

無選擇性?受體阻滯劑

?以普萘洛爾（心得安）為代表，能阻斷?1和?2受體，沒有選擇性。給藥后心率減慢

心收縮力減弱，心輸出量減少，緩慢降壓。作用特點(diǎn)為溫和、緩慢、持久，能抑制腎素分泌，無體位性低血壓。

β-阻滯劑（心臟抑制作用）

?適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，或合并如下情況

–––––––1在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者

2心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）

3陳舊性心肌梗死

4高危冠狀動脈疾病

5陣發(fā)性室上心動過速和房顫

6甲亢

7周期性偏頭痛

β-阻滯劑（心臟抑制作用）

?禁用：1.心臟傳導(dǎo)阻滯；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺病；4.周圍血管病患者

?慎用：胰島素依賴性糖尿病患者(1型糖尿病)?不良反應(yīng)：1.支氣管痙攣；2.心功能抑制；3.對代謝的影響

用藥監(jiān)測

?非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，血脂異?；颊咝璞O(jiān)測血脂

?停藥：需緩慢停藥。否則可引起血壓反彈，心絞痛發(fā)作。

?應(yīng)注意與其它心血管藥物的相互作用，如：地高辛及其它影響心臟傳導(dǎo)的藥物，能使心率進(jìn)一步減慢。

?影響降糖作用，需檢測血糖，

?對患有支氣管哮喘患者應(yīng)注意，減藥需緩慢。

鈣拮抗劑(CCB)?通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道功能，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低，影響鈣離子和鈣蛋白結(jié)合，使血管平滑肌松弛，動脈平滑肌擴(kuò)張，外周血管阻力下降，降低血壓。

CCB在腎性高血壓治療中的應(yīng)用

??

嚴(yán)格控制血壓

保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展

降低心血管疾病危險(xiǎn)

?JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.CCB在CKD患者降壓作用的再認(rèn)識

?

無蛋白尿及GFR>60ml/min的患者

CCB應(yīng)該作為一線降壓藥選用

能夠減緩腎功能的進(jìn)展

?

GFR降低但不伴有蛋白尿

CCB也作為一線降壓藥

部分患者需聯(lián)合ACEI或ARBJAmSocNephrol16:S64-S66,2005長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識

長效CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一

如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCB

長效CCB降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位

ChineseGeneralPractice,2006.20.鈣拮抗劑(CCB)?第一代為硝苯地平

?第二代為緩釋型，有波依定（非洛地平緩釋片）

?拜新同（硝苯地平緩釋片），不能掰開，24h等速定時定量釋放硝苯地平，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn)

，抗動脈粥樣硬化，谷峰比達(dá)100%，單藥控制率

70%以上，對冠心病心絞痛也有效果。

?硝苯地平有短效與長效之分，短效硝苯地平片口服后瞬時全部被吸收，大約在十分鐘就起作用，但也很快就消退了約3到4小時。

?

長效硝苯地平，包括緩釋與控釋2種劑型。緩釋片，作用特點(diǎn)在每一個藥物分子外面用上不同的生物外膜，延緩它吸收，藥物在體內(nèi)緩慢釋放，開始時釋放速度較快，降壓效果較好；隨著時間推移，釋放速度逐漸減慢，降壓效果也逐漸減弱。

?硝苯地平控釋片則不同，其作用特點(diǎn)是，鈣拮抗劑(CCB)?適應(yīng)證：可用于各種程度的高血壓；單純收

縮期高血壓；合并冠心病；合并糖尿病

鈣拮抗劑(CCB)?禁用慎用：

–心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）。

–不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑（使血壓不穩(wěn)）。

?不良反應(yīng)：

–水腫、頭痛、潮紅

–可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟功抑制

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

?腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)首選此類藥物，它不僅抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換,也抑制激肽酶II從而抑制緩激肽降解，后者促進(jìn)前列腺素合成，在重新調(diào)整壓力反射和緩解交感神經(jīng)活性上有重要作用

ACEI適應(yīng)癥：

降低系統(tǒng)高血壓

腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓

?

尿蛋白＜1g/d時，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg

（平均動脈壓97mmHg）

尿蛋白＞1g/d時，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg

（平均動脈壓92mmHg）

ACEI適應(yīng)癥

：延緩腎損害進(jìn)展

?ACEI延緩腎損害的機(jī)制

2）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性

3）減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)

生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化

及腎間質(zhì)纖維化

1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

?用此類藥物應(yīng)從小劑量開始，特別是老人，以免降血壓過度

?根據(jù)腎功能不同，當(dāng)血肌酐<354Umol/L時可用，但需要監(jiān)測血鉀和血肌酐

?若是進(jìn)入透析中，用ACEI來控制腎素依賴性高血壓

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

?代表藥：

–腎排泄：貝那普利、依那普利、雷米普利

–肝腎雙通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利

–肝排泄：莫西普利

–高血壓合并心力衰竭

–冠心?。宏惻f性心梗，急性冠脈綜合征，心絞痛

糖尿病

–慢性腎臟疾病：優(yōu)先擴(kuò)張出球小動脈

–腦卒中

?適應(yīng)證：

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

?禁用慎用：

–妊娠：2－3個月有致畸作用

–腎動脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或

3mg/dL)患者禁用。

?不良反應(yīng)：

–咳嗽：干咳；停藥后1-2周緩解

–高血鉀：在腎功不全者更易出現(xiàn)

–血管性水腫：顏面、頸部、支氣管，可能致命

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

?代表藥：氯沙坦、纈沙坦

?適用和禁用對象與ACEI

相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。

?不良反應(yīng)：血管性水腫（罕見）、高血鉀

?聯(lián)合用藥：ATI+利尿劑；ATI+CCB（鈣拮抗劑）

ARB的降壓作用特點(diǎn)

??安全有效

可長期使用

???可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目標(biāo)

可對靶器官起保護(hù)作用

無不良代謝作用

使用方法

?ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片

（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg，厄貝沙坦150-300mg等）

?ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大使用方法

?ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（<90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者基礎(chǔ)血壓<90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量

禁忌癥

?嚴(yán)重腎功能不全

?腎動脈狹窄

?有效血容量不足

?妊娠和哺乳期婦女禁用或慎用

?不推薦與保鉀利尿劑合用

不同種類降壓藥相對優(yōu)勢

?1、

預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。

?2、

預(yù)防心衰：利尿劑優(yōu)于其他類。

?3、

延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類。

?4、

改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于β阻滯劑。

?5、

延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β阻滯劑。

藥物治療高血壓的原則

?1.采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。

?2.為有效防治靶器官損害，要求一天24小時降壓平穩(wěn)。

?3.適當(dāng)聯(lián)用降壓藥物：為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。

?4.個體化治療：根據(jù)患者年齡、性別、體重、種族、靶器官受累情況、是否合并其他心血管危險(xiǎn)因素或并存其他疾病、同時使用的藥物、以前使用藥物副作用，對治療的承受性來具體選擇

?5.長期治療：需長期降壓治療，不要頻繁改類別

代表藥