老科原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南演示文稿

老年科原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南演示文稿當前1頁，總共93頁。（優(yōu)選）老年科原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南當前2頁，總共93頁。分類原發(fā)性：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）：一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5－10年內(nèi)老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）：一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要發(fā)生在青少年，病因不明繼發(fā)性：指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導致的骨質(zhì)疏松當前3頁，總共93頁。流行病學目前，我國60歲以上老齡人口估計有1.73億2003－2006年全國性大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。當前4頁，總共93頁。流行病學骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。常見部位是脊椎、髖部和前臂遠端。脆性骨折的危害很大，導致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后一年之內(nèi)，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。當前5頁，總共93頁。臨床表現(xiàn)疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限脊柱變形：可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導致便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎、髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。當前6頁，總共93頁。危險因素1、固有因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）老齡；女性絕經(jīng)；母系家族史2、非固有因素：低體重，性腺功能低下吸煙，過度飲酒，飲過多咖啡體力活動缺乏（制動）營養(yǎng)失衡：蛋白質(zhì)攝入過多或不足，高鈉飲食鈣和維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物當前7頁，總共93頁。風險評估1、國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“強的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或腸炎引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或缺乏性欲這些癥狀？其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。當前8頁，總共93頁。風險評估2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)

OSTA指數(shù)=（體重－年齡）＊0.2(50kg-60y)*0.2=-2中風險(50kg-70y)*0.2=-4中風險(50kg-80y)*0.2=-6高風險(60kg-80y)*0.2=-4中風險當前9頁，總共93頁。風險評估2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)當前10頁，總共93頁。脆性骨折的風險預測WHO推薦的骨折風險預測簡易工具（FRAX），可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率網(wǎng)址：在FRAX中明確的骨折常見危險因素是：年齡，性別低骨密度，低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，父母髖骨骨折史接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個月以上抽煙，過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風濕性關(guān)節(jié)炎當前11頁，總共93頁。當前12頁，總共93頁。脆性骨折的風險預測適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5），因臨床難以做出治療決策，使用FRAX工具，可方便快捷地計算出每位個體發(fā)生骨折的絕對風險，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40－90歲男女，＜40歲和＞90歲的個體可分別按40歲和90歲計算。不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于－2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應及時開始治療，不必再用FRAX評估。當前13頁，總共93頁。脆性骨折的風險預測

跌倒及其危險因素1、環(huán)境因素：光線暗，路上障礙物，地毯松動，衛(wèi)生間缺乏扶手，路面滑2、健康因素：年齡，女性，心律失常，視力差，應急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血壓，行動障礙，藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物），久坐、缺乏運動，抑郁癥，精神和認知能力疾患，焦急和易沖動，維生素D不足(血25-OHD<30ng/ml)，營養(yǎng)不良3、神經(jīng)肌肉因素：平衡功能差，肌肉無力，駝背，感覺遲鈍4、恐懼跌倒當前14頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的診斷標準臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松的通用指標是：

發(fā)生了脆性骨折或骨密度低下脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。骨強度由骨密度和骨質(zhì)量決定，而骨密度反映了骨強度的70%。DXA法為測定骨密度的金標準。WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標準（基于DXA法）T值＝(測定值－骨峰值)/正常成人骨密度標準差用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值＝(測定值－同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差當前15頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的診斷標準當前16頁，總共93頁。測定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測定1、女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素2、女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素3、有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男、女成年人4、各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人5、X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者6、接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者7、有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史8、IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性9、OSTA結(jié)果≤-1當前17頁，總共93頁。鑒別診斷當前18頁，總共93頁。鑒別診斷當前19頁，總共93頁。鑒別診斷當前20頁，總共93頁。鑒別診斷當前21頁，總共93頁。骨轉(zhuǎn)換生化標志物注：

PINP和S-CTX為國際骨質(zhì)疏松基金會推薦的敏感性相對較好的兩個指標當前22頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松診斷流程當前23頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療基礎(chǔ)措施

1、調(diào)整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食（2）適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物（5）加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關(guān)節(jié)保護器等）當前24頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療基礎(chǔ)措施

1、調(diào)整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食（2）適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物（5）加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關(guān)節(jié)保護器等）當前25頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療2、骨健康基本補充劑（1）鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量。如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補充。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示，我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣為500-600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松時應與其他獲得聯(lián)合使用。高鈣血癥時應避免使用鈣劑。此外，應注意避免超大劑量補鈣的潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風險。當前26頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療2、骨健康基本補充劑（2）維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200U(5μg)/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400－800IU(10-20μg)/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時，劑量可為800－1200IU，還可與其他藥物聯(lián)用。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平≥30ng/ml以降低跌倒和骨折風險。應用時注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。當前27頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療藥物干預

適應證：具備下列情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度T≤-2.5)，無論是否有過骨折；（2）骨量低下者（骨密度-2.5<T≤-1.0)并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折；（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：－－已發(fā)生過脆性骨折－－OSTA篩查為“高風險”－－FRAX工具計算出髖部骨折概率>=3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率>=20%當前28頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療抗骨質(zhì)疏松藥物種類1、雙膦酸鹽類(Biphosphonates)為焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團。與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。包括：阿侖膦酸鈉（福善美）、依替膦酸鈉、伊斑膦酸鈉、利噻膦酸鈉及唑來膦酸鈉（密固達）注意：－－口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，包括輕度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴格按說明書服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。－－靜脈輸注含氮雙膦酸鹽（如密固達）可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用NSAID或普通解熱止痛藥對癥治療。當前29頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療－－用藥前檢查腎功能：進入血中的雙膦酸鹽約60%以原形從腎臟排泄，對腎功能異常者，應慎用或酌情減量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類，每次給藥前應檢測腎功能，肌酐清除率<35ml/min者不用此類藥物。靜脈輸注時間不應少于15min，液體不應少于250ml（水化）。－－關(guān)于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽后，以及存在嚴重口腔健康問題的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術(shù)等。故對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用此類藥物。（如正在服用者，可停藥半年以后或骨吸收轉(zhuǎn)化標志物達正常水平后才施行手術(shù)，且術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個月。）當前30頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療2、降鈣素類(Calcitonin)為鈣調(diào)節(jié)激素，可抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。常用制劑：鮭魚降鈣素（密鈣息），鰻魚降鈣素。注意：總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按說明書要求確定是否做皮試。當前31頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療3、雌激素類(Estrogen)可抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究證實激素療法（包括雌激素補充療法和雌孕激素補充療法可阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松椎體、非椎體骨折的發(fā)生風險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。當前32頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療4、甲狀旁腺激素(PTH)為當前促進骨形成的代表性藥物。小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用。國外已批準用于治療男性和女性嚴重骨質(zhì)疏松，國內(nèi)尚未上市。注意：部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應。有動物研究報告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的風險，故對于合并Paget's病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應避免使用。當前33頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(SERMs)其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應。如雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應證：國內(nèi)已被SFDA批準用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。注意：國外研究報告該藥有輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。當前34頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療6、鍶鹽(Strontium)為人體必需的微量元素之一，化學結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。注意：常見不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。具有高靜脈血栓（VTE）風險的患者，包括既往有VTE病史的患者，應慎用雷奈酸鍶。當前35頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療7、活性維生素D及其類似物包括1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1α羥基維生素D3（α-骨化醇）。前者不需經(jīng)肝臟和腎臟羥化酶羥化即有活性效應，故又稱為活性維生素D，而后者需再經(jīng)肝臟25羥化酶羥化后才具有活性效應。促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。對增加骨密度有益，并能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風險，進而降低骨折風險。用法：骨化三醇；α-骨化醇：注意：

a-骨化醇對肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。長期應用需定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。當前36頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的預防和治療8、維生素K2：（四烯甲萘醌）動物試驗和臨床試驗顯示其可促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。國內(nèi)已獲SFDA批準，適應證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女。禁用于服用華法令的病人。9、植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。10、中藥：國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準的治療骨質(zhì)疏松的中成藥，多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。但中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。當前37頁，總共93頁。抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題1、關(guān)于聯(lián)合用藥根據(jù)藥物作用機制和各種藥物特點，對聯(lián)合用藥提出以下建議：（1）同時聯(lián)合方案：－－鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。－－通常情況下，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療。（2）序貫聯(lián)合方案：尚無明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應用的禁忌，可根據(jù)個體情況酌情選擇。當前38頁，總共93頁?？构琴|(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題2、關(guān)于療效監(jiān)測：每6－12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值（leastsignificantchange,LSC），其具體方法參考國際臨床骨密度測量協(xié)會的網(wǎng)站(www.ISCD.org)。外周雙能X線骨密度測量（pDXA)和定量骨超聲(QUS)等評價外周骨骼骨密度或骨質(zhì)量的方法，不能反映脊柱及髖部對于藥物治療的反應，因此不適于監(jiān)測藥物的療效。骨轉(zhuǎn)換生化標志物可在藥物治療后1－6個月發(fā)生明顯變化，通過測量其變化情況，可了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果。但由于骨轉(zhuǎn)換生化標志物可能存在變異，不同測量方法間的結(jié)果也有差別，故對于評價患者個體的療效，需要充分考慮到骨密度最小有意義的變化值（LSC）。當前39頁，總共93頁。康復治療運動是保證骨骼健康的成功措施之一，不同時期運動對骨骼的作用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并保存骨量，老年期保存骨量減少骨丟失。康復治療建議：1、運動原則：－個體原則：由于個體的生理狀態(tài)和運動機能差異，選擇適合自己的運動方式。－評定原則：每個個體在選擇運動方式時應進行生理狀態(tài)（包括營養(yǎng)、臟器功能等方面）的評估。－產(chǎn)生骨效應的原則：負重、抗阻、超負荷和累積的運動可以產(chǎn)生骨效應，抗阻運動具有部位特異性，即承受應力的骨骼局部骨量增加。2、運動方式：負重運動，抗阻運動。如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。3、運動頻率和強度：建議負重運動每周4－5次，抗阻運動每周2－3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。當前40頁，總共93頁。謝謝欣賞！當前41頁，總共93頁。骨質(zhì)疏松的藥物治療

（Drugs）當前42頁，總共93頁。防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)用藥抑制骨吸收 促進骨形成 的藥物 的藥物 鈣劑（Calcium）雙膦酸鹽（BPs）氟制劑

維生素D降鈣素（Calcitonin）

PTH

雌激素（HRT）

SERMS

當前43頁，總共93頁?；A(chǔ)治療—鈣劑和維生素D鈣對骨骼的作用是骨骼礦化的底物鈣攝入增加可以抑制甲狀腺激素（PTH）的分泌鈣劑的非骨骼效應：

預防結(jié)腸、直腸癌的發(fā)生調(diào)節(jié)血壓預防妊高癥和子癇的發(fā)生趨鉛效應預防腎結(jié)石當前44頁，總共93頁。鈣劑和維生素D我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣含量）是獲得理想骨峰值，維護骨健康的適宜劑量；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣推薦劑量為1000mg，我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500-600mg。鈣劑應與其他治療藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。當前45頁，總共93頁。鈣元素含量碳酸鈣（40%）》√氯化鈣（27%）》枸櫞酸鈣(21%)》乳酸鈣(13%)》葡萄糖酸鈣(9%)當前46頁，總共93頁。鈣劑：鈣爾奇D600（鈣600mg+維生素D125IU）

迪巧（鈣300mg+維生素D100IU）

用法：1片QD或BID

注：在進餐時服用較佳

鈣劑（calcium）當前47頁，總共93頁。注意事項需同其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用嚼碎服用，最好在進餐時或進餐后服用，因進餐后胃酸分泌增加過量服用可發(fā)生高鈣血癥、堿中毒及腎功能不全禁忌癥：高鈣血癥、高尿酸血癥

當前48頁，總共93頁。維生素D：升高骨密度

同時可以防止跌倒

陽光（紫外線）

皮膚VD3食物liver1α-D325(OH)D3kidney1α-OH化酶1，25（OH）2D390%當前49頁，總共93頁。維生素D的生理作用腸道：促進腸鈣的吸收，調(diào)節(jié)鈣磷代謝骨代謝：促進骨形成腎臟：通過↑血鈣來抑制PTH的分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，增加肌力當前50頁，總共93頁。日照時間短腎功能減退腸道吸收功能下降補充活性維生素D能顯著減少老年人跌倒的幾率！活性維生素D對老年性骨質(zhì)疏松尤為重要當前51頁，總共93頁?；钚跃S生素D的種類維生素D種類阿法骨化醇(1（OH）D3)骨化三醇（1，25（OH02D3）商品種類立慶（國產(chǎn)）萌格旺（日本株氏會社）阿法迪三（以色列）羅蓋全（羅氏）蓋三醇（青島）規(guī)格0.25ug*20片0.25ug*10粒（68.9元）用法0.5-1.0ugQD0.25ugBID注意事項每三個月監(jiān)測血鈣及24小時尿鈣，服藥期間出現(xiàn)血鈣或尿鈣升高，迅速停藥以使得血鈣降至正常，然后以末次劑量減半給藥。當前52頁，總共93頁。不良反應與禁忌

便秘尿路刺激癥狀高鈣血癥皮疹胃腸道反應高鈣血癥原發(fā)性甲旁亢多發(fā)性結(jié)石不良反應禁忌癥當前53頁，總共93頁。雙膦酸鹽

（bisphosphonates)發(fā)展史：由洗滌用品發(fā)展而來近三十年發(fā)展為OP治療藥物作用機制：抑制破骨細胞的骨吸收能力促進破骨細胞的凋亡目前是骨質(zhì)疏松治療的一線藥物當前54頁，總共93頁。R1

=–OH,

R2=–CH2

利塞膦酸鹽膦酸基團是藥物與骨組織羥基膦灰石結(jié)合的關(guān)鍵部位，決定藥物的生化特性R1

=–OH,R2

=–(CH2)2NH2

帕米膦酸鹽R1

=–OH,

R2

=–(CH2)3NH2

阿倫膦酸鹽NR1=–OH,R2

=–CH2

唑來膦酸鹽NNR2R1COHPR2

基團決定的是藥物抗骨吸收能力，以及與羥基磷灰石的結(jié)合力當R1

基團是羥基時，可以增加藥物與骨的結(jié)合力雙膦酸類藥物的功能基團OOHOHOHOPR2R1R2

基團決定的是藥物抗骨吸收能力，以及與羥基磷灰石的結(jié)合力當R1

基團是羥基時，可以增加藥物與骨的結(jié)合力C當前55頁，總共93頁。雙膦酸藥物的研發(fā)進展1970198019902000含氮環(huán)形側(cè)鏈具有更強的抗骨吸收效果，效果強于依替膦酸約10,000倍R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates,FromBenchtoBesideAnn.N.Y.Acad.Sci.1068:367–401(2006).R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates，AnUpdateonMechanismsofActionandHowTheseRelatetoClinicalEfficacyR.GRAHAMG.RUSSELL,Mechanismsofactionofbisphosphonates:similaritiesanddifferencesandtheirpotentialinfluenceonclinicalefficacy.OsteoporosInt(2008)19:733–759長期使用會影響骨礦化骨折危險性當前56頁，總共93頁。雙膦酸鹽藥物作用機制釋放以及細胞的吸收BPBPBPBPBoneBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活躍的部位濃集BoneBone喪失骨吸收能力BPBPBPBP雙膦酸鹽藥物療效強弱取決于藥物對破骨細胞FPP合成酶抑制作用強弱藥物與骨組織表面結(jié)合力強弱雙膦酸鹽藥物療效持續(xù)性取決于藥物經(jīng)過代謝循環(huán)再次被骨組織利用與骨表面結(jié)合藥物在骨組織的局部循環(huán)當前57頁，總共93頁。雙膦酸鹽的種類種類特點作用特點第一代BPs羥乙膦酸鹽氯甲雙膦酸鹽不含氮原子長期使用會影響骨礦化骨折危險性大第二代BPs阿侖膦酸鹽（福善美）帕米膦酸鹽含氮原子作用強度是第一代BPs的100-1000倍第三代BPs利塞膦酸鹽唑來膦酸鹽（含二個氮原子）含氮原子的碳環(huán)化合物目前作用最強的BPs當前58頁，總共93頁。阿倫磷酸鈉：福善美（默沙東）藥品規(guī)格：10mg，70mg用法：一日一次，一次10mg，

一周一次，一次70mg√注意事項：應在清晨用一滿杯白水送服，（其他飲料包括礦泉水會降低藥物的吸收）服用后避免躺臥，半小時后再進食。不良反應：胃腸道反應：惡心、嘔吐，食道炎、食道糜爛、食道潰瘍，肌肉疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，皮疹當前59頁，總共93頁。雙磷酸鹽治療的依從性

長期缺乏癥狀治療期較長復雜的服藥方法上消化道刺激癥狀依從性差從開始治療不足50%

療程>1個月，依從性僅20%當前60頁，總共93頁。三代BPs：唑來磷酸鹽一年一次能否提高依從性？當前61頁，總共93頁。唑來膦酸鹽獨特的雙氮結(jié)構(gòu)與骨組織結(jié)合更強一年一次使用方便：

唯一通過每年單次靜脈給藥的雙膦酸鹽當前62頁，總共93頁。高吸附力的雙膦酸藥物在骨組織中很少彌散，停留在骨組織表面BPBPBPBP被破骨細胞吸收的藥物通過循環(huán)后再吸附作用BP局部低脫離BP迅速吸收R.G.G.Russell/Bone40(2007)S21–S25注射后幾個月內(nèi)組織液中仍可檢測到雙膦酸類藥物獨特雙氮結(jié)構(gòu)使唑來膦酸與骨礦鹽具有強大結(jié)合力，從而具有更長作用周期:藥物在骨組織的循環(huán)

使密固達具有長久療效當前63頁，總共93頁。注意事項當前64頁，總共93頁。降鈣素（calcitonin)Calcitonin是由甲狀腺C細胞分泌的一種32肽作用機理：骨骼：抑制破骨細胞對骨的吸收促進骨骼吸收血漿中的鈣對抗PTH對骨骼的吸收作用腎臟：抑制腎小管對鈣、磷的重吸收腸道：可抑制腸道對鈣的轉(zhuǎn)運有明顯的鎮(zhèn)痛作用——優(yōu)勢當前65頁，總共93頁。降鈣素鎮(zhèn)痛的機制對于骨質(zhì)疏松以及骨腫瘤導致的骨痛鎮(zhèn)痛效果明顯中樞神經(jīng)系系統(tǒng)抑制骨吸收減少骨溶解抑制炎癥反應減少前列腺素的合成升高β內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣濃度降鈣素當前66頁，總共93頁。降鈣素的品種品種鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素商品名密鈣息（法國諾華）益蓋寧（旭化成）規(guī)格針劑：50IU/瓶鼻噴劑4400IU/支不詳用法針劑：每日一次，依據(jù)病癥的嚴重程度，每次50-100IU或隔日100IU。鼻噴劑：每日或隔日200

IU。不詳當前67頁，總共93頁。優(yōu)點：療效肯定、止痛迅速、輕度增加BMD1%-5%

缺點：降鈣素治療骨質(zhì)疏松的優(yōu)劣勢分析※降低骨折風險療效不確切※容易耐藥致療效降低（脫逸現(xiàn)象）※可以引起低血質(zhì)鈣和低血鈣所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,進而增加骨質(zhì)吸收和進行性骨質(zhì)丟失※為多肽類激素，有休克可能，應做皮試當前68頁，總共93頁。鼻噴霧鮭魚降鈣素治療一年可使腰椎骨礦密度輕度提高1.0-1.5%,且僅有200IU劑量給藥組的椎骨骨折發(fā)生率減少約21%,不能提高股骨頸的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的風險.由于相對較弱的抗骨折效力,降鈣素一般不作為一線骨質(zhì)疏松癥藥物治療,只作為緩解脆性骨折引起的疼痛治療.“預防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)生”隨機對照研究15項薈萃分析表明當前69頁，總共93頁。不良反應常見——惡心、嘔吐、頭暈和面部潮紅。偶見——多尿、寒戰(zhàn)，必要時可暫時性減少藥物劑量。罕見——局部或全身性過敏反應。

當前70頁，總共93頁。注意事項皮試：取0.2ml，用生理鹽水稀釋至1ml，皮下注射0.1ml（約1單位），觀察15分鐘，注射部位不超過中度紅色為陰性，超過中度紅色為陽性。使用前使用足量的鈣劑和維生素D，以免在用藥過程中出現(xiàn)低鈣血癥長期使用可能會出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象——受體的下調(diào)。當前71頁，總共93頁。雌激素（HRT）當前72頁，總共93頁。人體的骨量變化規(guī)律男性-20~-30%女性-35~-50%絕經(jīng)后女性雌激素水平銳減，是絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松的最主要原因當前73頁，總共93頁。HRT的利與弊：2002以后風險乳腺癌 心臟事件 中風 肺栓塞膽囊疾??？受益絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮骨質(zhì)疏松結(jié)腸癌老年癡呆?當前74頁，總共93頁。

雌激素的應用絕經(jīng)早期有絕經(jīng)癥狀低劑量，短期用用藥前評估禁忌癥用藥期安全性監(jiān)測當前75頁，總共93頁。雌激素的種類和推薦劑量雌激素種類推薦劑量使用方法結(jié)合雌激素（倍美力）0.625mg/d口服，每天一次17-β雌二醇-皮貼片0.05mg/d每3-4天一貼微?；?7-β雌二醇-口服1-2mg/d口服，每天一次17-β雌二醇凝膠1.5-3mg/d每日皮膚涂抹一次替勃龍（利維愛）2.5mg/d口服，每日一次當前76頁，總共93頁。HRT方案1單用雌激素：僅適用于子宮切除的患者2雌、孕激素聯(lián)合使用序貫療法：適用于子宮完整的女性聯(lián)合療法：適合于年齡教大的女性3單用孕激素4合用雄激素：增強肌肉力量，增加骨密度當前77頁，總共93頁。雌激素（HRT）禁忌癥：

妊娠陰道出血懷疑有乳腺癌已知或懷疑與性激素相關(guān)的腫瘤合并血栓栓塞性疾病嚴重肝腎功能障礙血卟啉病、耳硬化癥腦膜瘤當前78頁，總共93頁。慎用：

子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥

SLE

乳腺良性疾病乳腺癌家族史當前79頁，總共93頁。注意事項實施HRT前需全面了解患者的病史及家族史用藥前需行血壓測定、肝腎功能的監(jiān)測、血糖及血脂測定，乳腺檢查及婦科檢查