體外循環(huán)操作常規(guī)(常用版)

體外循環(huán)操作常規(guī)（常用版）(可以直接使用，可編輯完整版資料，歡迎下載）

體外循環(huán)操作常規(guī)體外循環(huán)操作常規(guī)（常用版）(可以直接使用，可編輯完整版資料，歡迎下載）體外循環(huán)的術(shù)前的準(zhǔn)備：術(shù)前一天訪視病人與檢查：包括病史（過敏史）,全身狀況,重要臟器功能,輔助檢查及病人病情的評(píng)詁等。與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方案及對(duì)體外循環(huán)有無特殊要求。計(jì)算體表面積（BAS），公式BAS=身高（cm）*0.0061+體重（kg）*0.0128-0.1529,嬰幼兒BAS=0.035*體重（kg）+0.1?；蛏砀?體重-60。術(shù)前制定合理的預(yù)充計(jì)劃，根據(jù)病情，體重，手術(shù)難易等綜合考慮選擇合適的氧合器，插管管道，微栓濾器等。以及選擇灌注方式，溫度等。術(shù)前一天準(zhǔn)備好體外循環(huán)的物品及儀器設(shè)備：物品：氧合器，進(jìn)口主泵管，動(dòng)脈微栓濾器，臺(tái)上配套，臺(tái)下配套管，供血管頭，冷停跳液針頭，Y型接管，左房減壓管，4：1血冷停跳配套管，及濾血器，ACT試紙，還有其他（單根腔靜脈管，右房引流管，進(jìn)口逆行灌注管，冠臟動(dòng)脈灌注管，換能器，測(cè)壓管，超濾器，輸血皮條各種管道接頭，氧氣管等）。儀器設(shè)備：a.人工心肺機(jī)：檢查電源，要求電源要。專用，牢靠，穩(wěn)定并檢查備用電池情況。檢查泵頭運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及體外循環(huán)機(jī)的備用搖把是否在原位等。b.變溫水箱：檢查電源是否牢靠，是否和心肺機(jī)的專用電源分開。開關(guān)及變溫是否良好。水箱內(nèi)的水是否在運(yùn)轉(zhuǎn)范圍之內(nèi)。c.氣源：氧氣中心供氧或瓶裝氧氣壓是否充足，氣體流量表是否靈敏及準(zhǔn)確。d.其他監(jiān)測(cè)設(shè)備：如氣泡監(jiān)測(cè)，液平監(jiān)測(cè)，ACT儀，扎帶槍，扎帶血管鉗，無菌剪刀等。體外循環(huán)前的準(zhǔn)備：管道安裝：氧合器，回流室動(dòng)脈微栓濾器及管道等，在打開包裝前應(yīng)注意外包裝是否完好無損，消毒是否過期。在打開包裝后應(yīng)進(jìn)一步檢查有無損壞。在無菌條件下按要求連接和安裝管道。在連接管道同時(shí)應(yīng)注意檢查管道是否完好。注意血液的進(jìn)出口標(biāo)志，切勿把管道裝反。連接管道時(shí)注意各接頭應(yīng)光滑，呈流線型，以減少渦流對(duì)血液的破壞；各接頭務(wù)必牢靠，必要是用扎帶固定。不要忘了微栓和動(dòng)脈灌注管扎帶固定。未與臺(tái)上連接的管道端口，應(yīng)一無菌帽蓋好，避免污染。把氧合器，回流室以及整個(gè)循環(huán)管道安置在體外循環(huán)機(jī)適當(dāng)位置，勿扭曲。泵管裝入泵槽時(shí)，應(yīng)特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向及泵管方向。不要把泵管裝反不要忘了連接氧氣管預(yù)充排氣：使用前應(yīng)詳盡地了解氧合器性能。預(yù)充前注意裝緊抽標(biāo)本和加藥的三通。注意在體外循環(huán)中不得在動(dòng)脈標(biāo)本處加藥，以防氣體進(jìn)入動(dòng)脈供血路。預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鋏閉側(cè)支循環(huán)，以免進(jìn)氣。部分氧合器有進(jìn)出水口的要求，應(yīng)按要求連接出入水管。預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)，檢查有否滲漏，水溫，水壓勿超過規(guī)定的要求。預(yù)充時(shí)可以從回流室或氧合氣器的快速預(yù)充口加入液體，加大流量直至排凈氣體。必要時(shí)反復(fù)敲打循環(huán)回路，微栓濾器等。氣體排凈后，鋏閉動(dòng)，靜脈回路，調(diào)整泵頭松緊，排除多余液體，加入預(yù)充液，藥物（勿忘在預(yù)充液里加入肝素）等。使用膜肺應(yīng)使膜肺低于回流室或儲(chǔ)血室。循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)滲漏應(yīng)及時(shí)更換。保持出氣口開放狀態(tài)。預(yù)充結(jié)束是鋏閉全部循環(huán)管道的出口端，包括側(cè)支環(huán)路等。體外循環(huán)前中后管理： 小兒成人插管插管型號(hào)選擇見附表。TOF患者的主動(dòng)脈插管比同體重普通患兒大一號(hào)。管道嬰兒A型：≤13Kg嬰兒B型：≤22Kg兒童型：≤40Kg>40Kg用成人管道氧合器Polystan(micro),Dideco901≤7KgMedtronic,Dideco902≤22Kg預(yù)充林格液排氣后，將液體排出，使液面降至回流室出口處。常規(guī)加400ml全血，白蛋白10g。再將晶體盡量排出，保留150ml~200ml液面即可。遇到紫紺型先心患者應(yīng)適當(dāng)加血漿。體質(zhì)差、病情重者追加白蛋白10g。林格液排氣后，將液體排出，使液面降至回流室出口處。常規(guī)加血定安1000ml，再將晶體排出部分，一般保留700-800ml液面即可。大體重者適當(dāng)多保留液面。體質(zhì)差、病情重者追加白蛋白10g或于轉(zhuǎn)流中據(jù)血?dú)庾芳訋煅?。藥物?zhǔn)備5%NaHCO3：100ml10%葡萄糖酸鈣：10ml25%MgSO4：5ml頭孢：甲強(qiáng)龍：30mg/Kg，體重<10Kg者均用抑肽酶：10萬u/Kg速尿：5mgχ4ml肝素：200mg多巴胺，硝甘10%葡萄糖酸鈣：20ml5%NaHCO3：250ml25%MgSO4：10ml頭孢：1.0g抑肽酶：500萬u速尿：5mgχ4ml肝素：300mg甲強(qiáng)龍40mg或500mg多巴胺，硝甘體外循環(huán)小兒成人ACT>300秒，插管，右心吸引。>480秒，開始體外循環(huán)。用抑肽酶，需>750秒。勿忘體內(nèi)肝素化。開始程序松動(dòng)脈供血管鉗，慢慢開動(dòng)脈泵，觀察動(dòng)脈泵壓不過高，再開放靜脈引流管，供氣，提高灌注量。松動(dòng)脈供血管鉗，觀察動(dòng)脈泵壓表指針是否有波動(dòng)，以此判斷動(dòng)脈插管位置是否適當(dāng)。降溫轉(zhuǎn)流開始時(shí)先不降，循環(huán)穩(wěn)定后或根據(jù)手術(shù)需要再降溫?；颊唧w內(nèi)血液與氧合器中血液溫差不應(yīng)超過10C，以免形成氣栓。用藥25%MgSO4：2-3ml抑肽酶：全量給入速尿：一般5mg。5Kg左右小嬰兒給10mg，大孩子可能不給。甲強(qiáng)龍：全量給入有人喜歡加400ml庫血后，轉(zhuǎn)流前加5%NaHCO315ml，10%MgSO41ml，10%葡萄糖酸鈣1ml。25%MgSO4：一般5-10ml抑肽酶：全量給入速尿：術(shù)中無/少尿時(shí)根據(jù)患者病情和血液稀釋情況酌情給。阻升主停跳液灌注量20~30ml/kg或450ml/m215~20ml/Kg，或根據(jù)患者情況適當(dāng)增加。壓力不超過100mmHg根灌不超過250mmHg，冠狀動(dòng)脈直視灌注150~200mmHg，逆行灌注不超過90mmHg(在70-90mmHg)。溫度0-4C冷晶體停跳液15~20C含血停跳液，血：晶=4：1。也有在500ml生理鹽水中加入25ml15%KCl作為4：1晶體部分。CAD患者溫誘導(dǎo)，冷停跳。[K+]19.6mmol/L23mmol/L灌注壓正常范圍30~50mmHg50~80mmHg。術(shù)前高血壓、CABG者適當(dāng)提高。老人灌注壓既不可過低，也不可過高。過高加深麻醉或應(yīng)用硝甘過高：加深麻醉或應(yīng)用硝甘、尼卡地平（佩爾）過低用苯腎，一般80g起用，不拘泥用量。同小兒灌注流量一般用到90-150ml/min。大多用到2.2-2.6L/m2·min。血?dú)夤芾鞵HaPaCO235-45mmHgPaO2150-250mmHgSvO2>65%,<86%HctCPB中最好達(dá)到25%以上，停機(jī)時(shí)接近30%。年輕、心腎功能好者，CPB中可以保持21-24%，年老和心腎功能較差者最好在25%以上。BE-3~+3mmol/L認(rèn)為是正常范圍。根據(jù)患者個(gè)體狀況，估計(jì)其自身調(diào)節(jié)能力。<-4或-5mmol/L時(shí)，先采取措施改善組織灌注，若仍無法糾正至理想范圍，再用5%NaHCO3糾正。血糖<300mg/dl一般不處理，因?yàn)樾盒g(shù)前胰島功能障礙不常見，CPB中血糖升高多由應(yīng)激引起，手術(shù)后恢復(fù)較好。>200-230mg/dl開始處理，術(shù)前有糖尿病史者處理積極。胰島素4-8U，用后5-10min復(fù)測(cè)血糖。據(jù)血鉀濃度決定是否同時(shí)補(bǔ)鉀。電解質(zhì)[K+]即可。若過高，以胰島素：糖=1：4比例用胰島素4-8U（根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否用葡萄糖）。用后15min左右復(fù)查，[K+]不再繼續(xù)升高即可。效果不理想，重復(fù)應(yīng)用，劑量由小到大。[Ca2+]主動(dòng)脈阻斷期間一般不刻意補(bǔ)鈣。若[Ca2+]過低，適當(dāng)補(bǔ)充至0.8mmol/L左右即可。心臟復(fù)跳5-10min，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果補(bǔ)鈣，使[Ca2+]恢復(fù)至正常生理范圍或比正常稍高。[Mg2+]維持在正常生理范圍。超生理預(yù)充，CPB中可維持于1-2mmol/L。在CPB開始及復(fù)溫時(shí)分二次補(bǔ)充。溫度簡(jiǎn)單手術(shù)，鼻咽溫降至33C即可，復(fù)雜手術(shù)降至28-30C，需要深低溫低流量/微流量/選擇性腦灌時(shí)，降至22-25C。停機(jī)時(shí)，鼻咽溫應(yīng)>37C，肛溫>35C。復(fù)溫根據(jù)手術(shù)進(jìn)程決定復(fù)溫時(shí)間。復(fù)溫開始，即應(yīng)用抗生素和鎂，同時(shí)逐步將空氧混合氣的氧濃度提高。超濾<7Kg者應(yīng)用改良超濾。CPB中也可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行超濾，不必刻意等到停機(jī)后。若估計(jì)炎癥反應(yīng)程度較重，可進(jìn)行零平衡超濾。心功能差，循環(huán)淤血患者，雖術(shù)前Hct較低，但血容量大，超濾后，可提高Hct。主動(dòng)脈開放鼻咽溫復(fù)至33-34C。鼻咽溫復(fù)至34-35C。瓣膜置換手術(shù)/術(shù)前有心律失常/估計(jì)發(fā)生室顫可能性大者，于主動(dòng)脈開放前用利多卡因100mg。輔助循環(huán)保持循環(huán)穩(wěn)定即可，不急于還容量。停機(jī)前適當(dāng)還血。停CPB患者循環(huán)穩(wěn)定，溫度適中，血?dú)怆娊赓|(zhì)在正常范圍，可逐漸減少輔助流量直至停止CPB。尿量有尿即可。認(rèn)為尿量過多可影響容量和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。血液保護(hù)主泵槽內(nèi)應(yīng)用管徑較粗的泵管，以減輕轉(zhuǎn)速較高的主泵對(duì)血液的擠壓破壞。心內(nèi)吸引和左房減壓應(yīng)用較細(xì)管道以減少血-異物界面，并盡量防止負(fù)壓過大。CPB結(jié)束后，回收機(jī)器余血。深低溫低流量/選擇性腦灌注溫度22-25C。若只需停循環(huán)幾分鐘時(shí)，鼻咽溫降至28C即可。流量5-10ml/Kg·min。選擇性腦灌一般為10ml/Kg·min，不大于15ml/Kg·min?，F(xiàn)多用右鎖骨下動(dòng)脈插管，另一側(cè)經(jīng)導(dǎo)尿管插入左頸總動(dòng)脈，進(jìn)行雙側(cè)腦灌。復(fù)灌間隔停循環(huán)20min，復(fù)灌10min。復(fù)灌指標(biāo)SvO2<65%氧儲(chǔ)備停循環(huán)前約10min,將空氧混合氣的氧濃度調(diào)至100%，以增加組織中的氧儲(chǔ)備。復(fù)灌期間，氧濃度調(diào)至80%即可?；謴?fù)流量恢復(fù)流量后，先將SvO2提高至正常，以償還氧債。復(fù)溫SvO2提高至80%后，再逐漸復(fù)溫。藥物應(yīng)用復(fù)溫至鼻咽溫28C左右，再應(yīng)用藥物。1.甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kg。2.甘露醇成人用量1.0g/Kg，小兒用量0.5g/Kg，大人偏小，小人偏大。目前用量均偏小或不用。復(fù)雜先心病患兒易合并腦血管畸形，用甘露醇應(yīng)注意。3.白蛋白：預(yù)充液中加總量的1/2，復(fù)溫時(shí)加另1/2。4.5%NaHCO3：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定用量。嬰幼兒深低溫CPB血?dú)夤芾鞵H-穩(wěn)態(tài)。在保證SvO2>60%的基礎(chǔ)上降低通氣量，以提高PCO2。低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸，以利于氧合血紅蛋白釋放氧。復(fù)溫后，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)糾酸。體重（Kg）動(dòng)脈插管（F）靜脈引流管（F）<1010-1218-2010-1512-1620-2215-2014-1822-2420-3016-1824-26+30-402026-2840-5020-2228-3050-6022-2430-34>6024停體外循環(huán)后，根據(jù)血壓，心率，心肌收縮力，心臟是充盈等綜合考慮是否還血。心率〈70次/分不要還血。還血過程要慢50ml-150ml/min。魚精蛋白中和肝素后無過敏反應(yīng)，等臺(tái)上供血管拔除后才可以撤體外。技術(shù)交底書編號(hào)：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名稱xx工程施工單位施工技術(shù)負(fù)責(zé)人編制單位工程部交底人職稱（務(wù)）技術(shù)交底內(nèi)容xx市xx大道xx干渠橋拓寬改造工程橋梁基礎(chǔ)采用鉆孔樁基礎(chǔ)，現(xiàn)根據(jù)地質(zhì)條件采用汽車反循環(huán)鉆機(jī)施工鉆孔，水下灌注混凝土的施工?，F(xiàn)對(duì)以上區(qū)段橋梁做如下技術(shù)交底，要求所屬本橋的各個(gè)施工隊(duì)嚴(yán)格按照本交底施工。1.施工準(zhǔn)備1.1在旱地鉆孔時(shí)，先清除地表雜物，整平場(chǎng)地，如遇軟土，必須進(jìn)行處理，確保鉆機(jī)安放平穩(wěn)牢固，在施工鉆進(jìn)中不產(chǎn)生偏斜。1.2在淺水中鉆孔時(shí)，采用筑島法施工。根據(jù)鉆機(jī)的大小確定筑島的范圍。要求在埋護(hù)筒的位置必須用黏土分層夯實(shí)。1.3制漿池、沉淀池和泥漿池，應(yīng)根據(jù)場(chǎng)地合理布置。2.護(hù)筒制作和埋設(shè)要求2.1護(hù)筒采用4-8mm鋼板加工，并且保證堅(jiān)實(shí)不漏水，采用沖擊鉆成孔時(shí)護(hù)筒的內(nèi)徑大于所施工孔徑40cm，采用反循環(huán)鉆成孔時(shí)護(hù)筒的內(nèi)徑大于所施工孔徑20cm。2.2護(hù)筒埋設(shè)高出施工水位或地下水位2.0m,并高出施工地面0.5m。并能保證泥漿護(hù)壁的要求。2.3護(hù)筒的埋設(shè)還應(yīng)符合下列規(guī)定：在岸灘上、黏性土、粉土不小于1m，砂類土中不小于2m，當(dāng)表層土松軟時(shí)，將護(hù)筒埋置在較堅(jiān)硬密實(shí)的土層中至少0.5m。2.4筑島施工時(shí)，護(hù)筒埋入河床以下1.0m，如果地質(zhì)條件不良，應(yīng)加深埋設(shè)。2.5護(hù)筒埋設(shè)時(shí)周邊必須用黏土分層夯實(shí)。2.6護(hù)筒頂面位置允許偏差為5cm，斜度為1%。3.反循環(huán)鉆鉆孔施工3.1鉆機(jī)就位前，對(duì)主要機(jī)具及配套設(shè)備進(jìn)行檢查、維修。復(fù)核者：簽收者：簽收時(shí)間：說明：1、需附圖時(shí)，應(yīng)附在技術(shù)交底書后面，并同時(shí)進(jìn)行圖紙技術(shù)交底。2、此表用于項(xiàng)目部、工區(qū)、工班。技術(shù)交底書編號(hào)：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名稱xx干渠拓寬工程施工單位施工技術(shù)負(fù)責(zé)人編制單位工程部交底人職稱技術(shù)交底內(nèi)容3.2鉆孔前，按施工設(shè)計(jì)所提供的地質(zhì)、水文資料繪制地質(zhì)剖面圖，掛在鉆臺(tái)上。3.3開鉆時(shí)宜低擋慢速鉆進(jìn)，鉆至護(hù)筒以下1米后再以正常速度鉆進(jìn)。使用反循環(huán)鉆機(jī)鉆孔，應(yīng)將鉆頭提離孔底20厘米，待泥漿循環(huán)通暢后方可開鉆。3.4鉆進(jìn)過程中及時(shí)濾渣，同時(shí)經(jīng)常注意地層的變化，在地層的變化處均應(yīng)撈取渣樣，判斷地質(zhì)的類型，記入記錄表中，并與設(shè)計(jì)提供的地質(zhì)剖面圖相對(duì)照，鉆渣樣應(yīng)編號(hào)保存，以便分析備查。3.5經(jīng)常檢查泥漿的各項(xiàng)指標(biāo)。3.6開始鉆進(jìn)時(shí)，適當(dāng)控制進(jìn)尺，使初期成孔豎直、圓順，防止孔位偏心、孔口坍塌。3.7當(dāng)鉆孔深度達(dá)到設(shè)計(jì)要求時(shí)，對(duì)孔深、孔徑、孔位和孔形等進(jìn)行檢查，確認(rèn)滿足設(shè)計(jì)要求后，立即填寫終孔檢查證，并經(jīng)駐地監(jiān)理工程師認(rèn)可，工地設(shè)計(jì)組地質(zhì)核查后方可進(jìn)行孔底清理和灌注水下混凝土的準(zhǔn)備工作。4.清孔方法采用抽渣法清孔時(shí)要注意隨時(shí)向孔內(nèi)注入新鮮的泥漿，保證孔內(nèi)水頭的高度，防止塌孔。清孔的時(shí)間，以排出泥漿的含砂率和換入泥漿的含砂率接近為宜。5.成孔檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)5.1孔型、孔深和孔徑必須符合設(shè)計(jì)要求，孔徑不得小于設(shè)計(jì)孔徑，孔深不得小于設(shè)計(jì)孔深（但一般不得超深大于0.5m），但在地質(zhì)條件和設(shè)計(jì)不一致時(shí)，以設(shè)計(jì)院批復(fù)為準(zhǔn)。5.2檢驗(yàn)方法采用檢孔器檢查。（后附檢孔器技術(shù)交底）復(fù)核者：簽收者：簽收時(shí)間：說明：1、需附圖時(shí)，應(yīng)附在技術(shù)交底書后面，并同時(shí)進(jìn)行圖紙技術(shù)交底。2、此表用于項(xiàng)目部、工區(qū)、工班。技術(shù)交底書編號(hào)：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名稱xx干渠拓寬工程施工單位施工技術(shù)負(fù)責(zé)人編制單位工程部交底人職稱技術(shù)交底內(nèi)容5.3清孔后泥漿指標(biāo)如下：比重不大于1.10，黏度為17-20，含砂率不大于2%，孔底沉渣厚度：摩擦樁不大于10cm，柱樁不大于5cm此項(xiàng)指標(biāo)以后根據(jù)業(yè)主的要求變動(dòng)，在沒有要求之前按上述規(guī)定施工。5.4鉆孔樁鉆孔允許偏差見下表：表1-1序號(hào)項(xiàng)目允許偏差檢驗(yàn)方法1護(hù)筒頂面位置50mm測(cè)量檢查傾斜度1%2孔位中心群樁100mm單排樁50mm3傾斜度1%6.鋼筋籠加工與安裝6.1鋼筋加工的基本要求：詳見鋼筋加工作業(yè)指導(dǎo)書，后附。復(fù)核者：簽收者：簽收時(shí)間：說明：1、需附圖時(shí)，應(yīng)附在技術(shù)交底書后面，并同時(shí)進(jìn)行圖紙技術(shù)交底。2、此表用于項(xiàng)目部、工區(qū)、工班。技術(shù)交底書編號(hào)：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名稱xx干渠拓寬工程施工單位施工技術(shù)負(fù)責(zé)人編制單位工程部交底人職稱技術(shù)交底內(nèi)容6.2鋼筋籠的安裝鋼筋籠利用吊機(jī)整體吊裝到孔內(nèi)，鋼筋籠上口到達(dá)護(hù)筒口上方時(shí)，用型鋼扁擔(dān)將鋼筋籠擱置在護(hù)筒上。由于鋼筋籠較長(zhǎng)，且要求整體一次吊裝，所以必須考慮到起吊和移位時(shí)的鋼筋籠變形控制。6.2.2為了保證鋼筋籠起吊時(shí)不變形，宜用兩點(diǎn)吊。第一吊點(diǎn)設(shè)在骨架的下部，第二吊點(diǎn)設(shè)在骨架長(zhǎng)度的中點(diǎn)到上三分之二點(diǎn)之間。起吊時(shí)，先提第一吊點(diǎn)，使骨架稍提起，再與第二吊點(diǎn)同時(shí)起吊。隨著第二吊點(diǎn)不斷上升，慢慢放松第一吊點(diǎn)，直到骨架與地面或平臺(tái)垂直，停止第一吊點(diǎn)起吊，用勁形骨架固定。6.2.3吊放鋼筋籠入孔時(shí)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)孔位輕放、慢放入孔，入孔后應(yīng)徐徐下放。若遇阻力應(yīng)停止下放，查明原因進(jìn)行處理。嚴(yán)禁高起猛落、碰撞和強(qiáng)行下放。6.2.4為保證鋼筋籠豎向軸線垂直度及混凝土保護(hù)層厚度，應(yīng)在鋼筋籠外周采用焊接鋼筋耳環(huán)或綁扎與樁基混凝土同標(biāo)號(hào)預(yù)制塊形式進(jìn)行控制。6.2.5鋼筋籠入孔后，按設(shè)計(jì)要求檢查安放位置并作好記錄。符合要求后，鋼筋籠上端可采取鋼筋連接加長(zhǎng)4根主筋的措施，延至孔口定位，防止鋼筋籠因自重下落或灌注混凝土?xí)r往上竄動(dòng)造成錯(cuò)位。6.2.6樁身混凝土灌注完畢，達(dá)到初凝后即可解除鋼筋籠的固定措施。7.樁基混凝土灌注技術(shù)交底：7.1水下砼采用鋼導(dǎo)管灌注，導(dǎo)管內(nèi)徑為25-30cm，每節(jié)長(zhǎng)2-3m，配1-2節(jié)1-1.5m短管，按自下而上順序編號(hào)和標(biāo)示尺寸。導(dǎo)管使用前要進(jìn)行試拼、水密承壓和接頭抗拉試驗(yàn)，嚴(yán)禁用壓氣試壓。進(jìn)行水密試驗(yàn)的水壓不應(yīng)小于孔內(nèi)水深1.5倍的壓力，也不應(yīng)小于導(dǎo)管壁和焊縫可能承受灌注砼時(shí)最大內(nèi)壓力p的1.5倍。復(fù)核者：簽收者：簽收時(shí)間：說明：1、需附圖時(shí)，應(yīng)附在技術(shù)交底書后面，并同時(shí)進(jìn)行圖紙技術(shù)交底。2、此表用于項(xiàng)目部、工區(qū)、工班。技術(shù)交底書編號(hào)：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名稱xx干渠拓寬工程施工單位施工技術(shù)負(fù)責(zé)人編制單位工程部交底人職稱技術(shù)交底內(nèi)容p=rchc-rwHwp=rchc-rwHw式中：p為導(dǎo)管可能受到的最大內(nèi)壓力（kPa）；rc為砼拌和物的重度（24kN/m3）；hc為導(dǎo)管內(nèi)砼柱最大高度（m），以導(dǎo)管全長(zhǎng)或預(yù)計(jì)的最大高度計(jì)；rw為井孔內(nèi)水或泥漿的重度（kN/m3）；Hw為井孔內(nèi)水或泥漿的深度（m）7.2安裝導(dǎo)管漏斗底距鉆孔上口，大于一節(jié)中間導(dǎo)管長(zhǎng)度。導(dǎo)管接頭法蘭盤加錐形活套，底節(jié)導(dǎo)管下端不得有法蘭盤。采用螺旋絲扣型接頭，設(shè)防松裝置。導(dǎo)管安裝后，其底部距孔底有300～500mm的空間7.3灌注混凝土前檢查與二次清孔導(dǎo)管就位后再次用測(cè)深孔錘測(cè)孔深。其值與清孔后測(cè)量的孔深差值即為沉淀層厚度。若其值超過規(guī)定允許值，即進(jìn)行二次清孔。當(dāng)沉淀層厚度滿足設(shè)計(jì)要求后，待監(jiān)理檢驗(yàn)，即可準(zhǔn)備灌注水下混凝土。7.4灌注水下砼7.4.1首批封底混凝土計(jì)算和控制首批封底混凝土數(shù)量，確保能把泥漿從導(dǎo)管中排出，并能把導(dǎo)管下口埋入混凝土不小于1m深。首批灌注砼的數(shù)量公式：V≥πD2/4(H1+H2)+πd2/4h1；h1=Hwrw/rC；H1表示孔底到導(dǎo)管底口的高度（30～50cm）；H2表示樁孔內(nèi)首批灌注混凝土頂面到導(dǎo)管底口的高度；h1表示泥漿頂部到樁孔內(nèi)首批灌注混凝土頂面的高度；h1=Hwrw/rC7.4.2剪球、撥栓或開閥首批砼灌入孔底后，立即探測(cè)孔內(nèi)砼面高度，計(jì)算出導(dǎo)管埋置深度，如符合要求，即可正常灌注。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)大量進(jìn)水，表明出現(xiàn)灌注事故。復(fù)核者：簽收者：簽收時(shí)間：說明：1、需附圖時(shí)，應(yīng)附在技術(shù)交底書后面，并同時(shí)進(jìn)行圖紙技術(shù)交底。2、此表用于項(xiàng)目部、工區(qū)、工班。技術(shù)交底書編號(hào)：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名稱xx干渠拓寬工程施工單位施工技術(shù)負(fù)責(zé)人編制單位工程部交底人職稱技術(shù)交底內(nèi)容注意觀察管內(nèi)混凝土下降和孔內(nèi)水位升降情況，及時(shí)測(cè)量孔內(nèi)混凝土面高度，正確指揮導(dǎo)管的提升和拆除；導(dǎo)管的埋置深度應(yīng)控制在2～4m。同時(shí)應(yīng)經(jīng)常測(cè)探孔內(nèi)混凝土面的位置，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管埋深。7.4.3、砼從攪拌到灌注的時(shí)間應(yīng)不超過1/2初凝時(shí)間，坍落度控制在18-22cm，和易性良好。7.4.4、砼灌注標(biāo)高要比設(shè)計(jì)樁頂?shù)?.5m，保證樁頂混凝土的強(qiáng)度。8.報(bào)檢程序：在施工階段,監(jiān)理工程師對(duì)工程的控制主要是對(duì)施工工作進(jìn)行檢查、對(duì)每道工序進(jìn)行驗(yàn)收，嚴(yán)格執(zhí)行”上道工序未經(jīng)檢驗(yàn),不能進(jìn)行下道工序施工”的原則,對(duì)每道工序進(jìn)行檢查驗(yàn)收。9．要注意的質(zhì)量問題9.1泥漿護(hù)壁成孔時(shí)，發(fā)生斜孔、彎孔、縮孔和塌孔或沿套管周圍冒漿以及地面沉陷等情況，要停止鉆進(jìn)。經(jīng)采取措施后，方可繼續(xù)施工。9.2鉆進(jìn)速度，要根據(jù)土層情況、孔徑、孔深、供水或供漿量的大小、鉆機(jī)負(fù)荷以及成孔質(zhì)量等具體情況確定。9.3水下混凝土面平均上升速度不小于0.25m3/h。澆筑前，導(dǎo)管中要設(shè)置球、塞等物隔水，澆筑時(shí)，導(dǎo)管插入混凝土的深度不小于lm。9.4施工中要經(jīng)常測(cè)定泥漿密度，并定期測(cè)定粘度、含砂率和膠體率。泥漿粘度18～22，含砂率不大于4%～8%，膠體率不小于90%。9.5清孔過程中，必須及時(shí)補(bǔ)給足夠的泥漿，井保持漿面穩(wěn)定。9.6鋼筋籠變形：鋼筋籠在堆放、運(yùn)輸、起吊、入孔等過程中，必須加強(qiáng)對(duì)操作工人的技術(shù)交底，嚴(yán)格執(zhí)行加固的技術(shù)措施。9.7混凝土澆到接近樁頂時(shí)，隨時(shí)測(cè)量頂部標(biāo)高，以免過多截樁或補(bǔ)樁。復(fù)核者：簽收者：簽收時(shí)間：說明：1、需附圖時(shí)，應(yīng)附在技術(shù)交底書后面，并同時(shí)進(jìn)行圖紙技術(shù)交底。2、此表用于項(xiàng)目部、工區(qū)、工班。體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后常規(guī)導(dǎo)管的護(hù)理[?q?b???H]6S?[???)????]????(6),??,???F?????3,???????,??????????S]???c?????????????N?1?p???????????,S?S???S???S?(?????l???F????,???m????434000)S?S??gS??!,??????S?(?????l???????e???F??,???m????434000)[???y??]???c????;?????????N;????;???,[?v???,????]R654121[???y?4???[]BS?S?[?????c??]16731409(2006)28804S?S????c???????????????N?1?????p?????0?(??????,???C??????S[???0??????S[?v?????0??????S[???0???>??????S[???)?U????S[?????c?????U????S[???????b????S]?????????N???[?????H?,???????D?>???????c???H????,???,???N???0?????l,?C???????lS[??????,???,?f???????????????????N???7?rS]??????,???,???5???:???M?????????C??,?f???????,???????N???S??????????????S]?????????RS]1S??C???????????,???c???????????????N???????????????????????l,?U???:?C???????????E?6,?????????????l,???????p???F??S[???p??S[?????,??S[???B?H????[1]S]?N?1???C?????????f???p?>?N?[???????p,?????9???p????S[???????B?H??S[???[??????????????,?y?????????????N?1?????HS]????,???????C?????????,?0???????????B??S]???????????RS]111S??????????C????????????ICU?1,?????????,?C???????1?6?????????????p?>????????,???[????????????????,???????????C???????N?a?E??S[?:??S]?C?????????????f?C??????1??3cm,???e?7???????????f22??23cm[2]S]??????????????????????S]?????????????????N?a????,?e?????????p???N?a????,?????0???;??????,?>?l?R???0???<??[3]S]112S??C???????C?????C?]?????e??????5??7mL?C??[4],???f???B?B?C???N,???????N?,?C?????C???2?B?C??,?????C??????012??013mL???C??,?????%?>???:?C?p?C?????S????,???0?????C?????C???????p??[2]S]??4h?D?C1?%,????????????S[???????????C??????,?U???????>??????S]113S????[?C???????:???????????????p?????N:u??M?????????????p??????,?p?????1?f???????p?????????????????l?????(2min;u??0???????]?????p????,?????????B???C????????????1/2[5],???Y?????C????????,???d?????H???5???????2?gS]?7???0??14??16??,???9???0??10??12??,???b?0??6??8??;u????%?p?????:????3?%,???%?[???????2????10s[5]S]?R?????2???p?U,?????????p?US]?p?U?H???2?????l,???e?>80??120mmHg[5]S]???p?C?????1?p????S[?F???????,????,?f?p?U?C??????,?I??????????,???p???????,????;u????????g??,?9?C???????M???]??,?B?b???e?>015??110mL/?%,?7???>1??2mL/?%[6]?H?,???M,???Y???????p??;u??p?????r????????????????S[????S[???0??S[???l???????????c,???????????0?????2??,?????????H?c???BS[?????R??S[?????%??S[???l???????R??,???????????p??,????100%???l?C?p??S]114S????>???????,?????f2%??3%?????M?c1%??3%???l?M?)?[????3??5?%[7],???4????????,????????????1?%,??????????????,?????d????????S[???9?????]??S]??882???????l??????(??????)S?2006??6?3?e3???e2?H?F????JournalofYangtzeUniversity(NatSciEdit)S?Jun12006,Vol13No12MedicineV2000118198115S????????1???,?????????p???C???????????????,????,???????????????6?a,???????6,?,?C???D?C,?????C??????,???%?p?????????,????[2],?????1???????c???l4??6L/min,???c?M24h????1?%[7]S]?r???????????0?????qS[???p????S[?????i???????????H,?????????p????????S]2S??v?????0???????????,???c???????????????N?1?????v?????0?:??,?:???????v?????0???????[???c,?u??????????S[?0????????S[???0????????S[?c???????F????,???6??????S[?????????????H??,?4???f???0???l?????!S]211S???????????????ICU?1,?,?v?????0???????????????H?????????????;,??30??60min????1?%??????,?????2?V????,????????????S]212S??6??gn??g/???????>???????1???v???????1?e???????????(,?????6??1?%,???????????????6??S]?f????????5??10min?1????????,???fPEEP??????,??????????????PEEPS]???f????????S[?p???1???????????R??????????,?????????????1S]213S????[???????:????????????????????????????,???u???N?a?:??S]???%?????1?,?????????????m????,?f?d?????P??????S]?????????2?????????????l???????????r??????;???????????????????v???c????,?U?????????c[8]S]214S????[???>?????????)?[??????????????????????????,?f???B???????>????,??????????????????,???d?H???c???I???7S]215S????q???????????????e?2????5??7d,???d?H???c???I???7[4]S]?????V???1?w????????????,???d?H???c???I???7S]3S????0???>?????????,???c???????????????N?1????1??2???c?????0?????:??,?N?>???[?(?????????r?????f?????Y????S]????????,???9????????,?>?????????0?????????:??,???????,???????H??[9]S]311S????????0?0?????9???C???lS[?????????????0???????????????>S]?????H???,????????????,?????????0????S]???????R?v,?f?????????????>???;??,15??20min/?%,q2h[10]S]312S??r?!???????????Y??????????,???>?(??2d?f015%???B????,?f??????????S]????????S[??S[??S[??,?h???>???0?????H,????????????????,?f50%??????????????S]?????9???0?????HS]???B?????????2???????H??S]?????????????2???f?c?????0????,???????c?B,?f50%??????????????S]313S??[?????Y?????????f5mL?H?,???M?????[??,?f???????6????,?????1???H[11]S]?????????????>7??10d[10]S]4S????0???????????,???c???????????????N?1???????0??????,??????S[????S[???????????[?????????C?,??,?N??????????????????,?????,????????????S]1IU?1,?,???0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